耐多藥肺結(jié)核患者管理

1、耐多藥肺結(jié)核患者管理,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,結(jié)核病患者耐藥分為以下四種,嚴(yán)重耐多藥（XDRTB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)除了至少對(duì)兩種主要一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對(duì)任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以及三種二線抗結(jié)核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥,耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義,抗結(jié)核藥物耐藥的發(fā)生,由染色體的自發(fā)突變而導(dǎo)致對(duì)某一種抗結(jié)核藥耐藥的發(fā)生頻率為10-6到10-8 不同藥物耐藥的突變位點(diǎn)不同，對(duì)同時(shí)使用的三種抗結(jié)核藥同時(shí)耐藥的頻率為10-18到10-20 聯(lián)用三種有效的抗結(jié)核藥物時(shí)，發(fā)生抗結(jié)核藥物耐藥的機(jī)率極少,耐藥結(jié)核

2、是人為所致,耐藥結(jié)核非“變異結(jié)核病”,乃人為所致 自然界中存在的結(jié)核桿菌含有極少量耐藥菌，由染色體的自發(fā)突變而導(dǎo)致對(duì)某一種抗結(jié)核藥耐藥的發(fā)生，其概率極低 聯(lián)合使用3種有效的抗結(jié)核藥物時(shí)，發(fā)生抗結(jié)核藥物耐藥的機(jī)率微乎其微 不合理用藥、治療管理不善、藥物供應(yīng)不足與質(zhì)量不佳以及間斷用藥等，均是產(chǎn)生耐藥結(jié)核病例的重要原因,不適當(dāng)治療的原因,超級(jí)耐藥結(jié)核的出現(xiàn)再度提示臨床醫(yī)生，一定要規(guī)范使用抗結(jié)核一線藥物 一定要慎重合理使用抗結(jié)核二線藥物 （做藥敏） 務(wù)必嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，堅(jiān)持規(guī)則服藥直至徹底治愈,耐藥結(jié)核是人為所致,傳染性問題嚴(yán)重 流行病學(xué)資料證實(shí)，一個(gè)傳染性肺結(jié)核病人，一生中可以傳染1520個(gè)健康人 一

3、個(gè)耐藥肺結(jié)核病人所造成的傳染，可使新被感染而發(fā)病的人，從一開始就是耐藥結(jié)核病患者,耐藥結(jié)核的不良影響,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重 結(jié)核病人的治療費(fèi)用每人僅需要150200元，而耐多藥結(jié)核病人的治療費(fèi)用，每人需要1.5萬(wàn)元至3萬(wàn)元以上 結(jié)核病人因不能支付醫(yī)藥花費(fèi)而中斷治療者，在臨床上比較常見,耐藥結(jié)核的不良影響,提 示,耐藥結(jié)核病與非耐藥結(jié)核病的臨床表現(xiàn)幾乎無(wú)區(qū)別，與呼吸系統(tǒng)疾病癥狀體征大同小異，無(wú)特異性-及時(shí)鑒別非常重要。 重癥結(jié)核病無(wú)論耐藥或不耐藥，當(dāng)伴有肺部感染，或呼吸面積減少（病變廣泛，肺不張，胸膜腔疾?。┗蛑夤墀d攣所導(dǎo)致的癥狀、體征不會(huì)因結(jié)核病的治療而緩解 最具效力的鑒別手段是痰結(jié)核菌培養(yǎng)和耐藥性

4、的測(cè)定。,耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)對(duì)象,慢性排菌患者； 與耐多藥肺結(jié)核患者有密切接觸史的涂陽(yáng)患者； 復(fù)治涂陽(yáng)患者； 治療3月末痰涂片仍陽(yáng)性的初治涂陽(yáng)患者。,耐藥結(jié)核病推薦化療方案,耐多藥方案設(shè)計(jì)原則,建立在既往用藥史上 本地區(qū)耐藥株流行情況 依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 至少四種或以上有效藥物，注意交叉耐藥，同類藥物中選用效力較高藥物，排除不安全藥物 每日用藥 根據(jù)體重計(jì)算藥量 注射劑至少使用六個(gè)月 痰菌陰轉(zhuǎn)后至少18個(gè)月治療 全程應(yīng)用PZA 全程使用DOTs， 并監(jiān)測(cè)及積極處理不良反應(yīng),管理原則,管理對(duì)象：納入項(xiàng)目的MDR-TB 管理方式：住院與不住院相結(jié)合，全程DOT 管理機(jī)構(gòu)：各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)

5、院、社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室 管理需要各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員通力協(xié)作，共同來(lái)完成。,管理內(nèi)容和程序（1）-患者就診,患者,MDR-TB患者治療管理通知單,管理內(nèi)容和程序（2）-住院、出院,3天內(nèi) 耐多藥肺結(jié)核落實(shí)治療管理反饋單”,住院,出院,入院通知單 適量藥品 服藥記錄卡,治療管理通知單,管理內(nèi)容和程序（3）-dot,管理內(nèi)容和程序（3）-DOT,區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織對(duì)本轄區(qū)所有納入治療的耐多藥肺結(jié)核患者提供全程DOT。DOT 地點(diǎn)不在區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)的，需由區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)填寫“耐多藥肺結(jié)核患者治療管理通知單”，將一個(gè)月的藥品交予指定的DOT 點(diǎn)。 DOT 點(diǎn)在接到通知單后，應(yīng)立即落實(shí)

6、治療管理，同時(shí)反饋給區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)；每一次督導(dǎo)患者服藥后應(yīng)填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；該服藥卡于下月5 日前交地市結(jié)防所，作為填寫病案記錄的重要依據(jù),管理內(nèi)容和程序（4）-隨訪,督導(dǎo)人員提前提醒患者按時(shí)復(fù)查，并指導(dǎo)患者事先留痰 患者攜帶“復(fù)查預(yù)約單”定期到地市結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院隨訪檢查 定點(diǎn)醫(yī)院將隨訪檢查結(jié)果記錄在病案記錄上，并及時(shí)反饋給的縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)和督導(dǎo)人員,管理內(nèi)容和程序（5） -隨訪與效果評(píng)估,督導(dǎo)人員密切觀察不良反應(yīng)，如有，及時(shí)通知縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)、地市結(jié)防機(jī)構(gòu) 患者每治療3個(gè)月，地市專家小組對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，將討論內(nèi)容及意見記錄在病案和耐多藥肺結(jié)核患者會(huì)診記錄單上,住院管理-對(duì)象

7、,住院管理-時(shí)間,住院管理,治療期間需再次住院患者須地市專家小組討論決定 住院期間患者治療與管理由醫(yī)院負(fù)責(zé)，主管醫(yī)生定期向地市專家小組匯報(bào)患者治療管理情況； 住院期間 “耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”由主管醫(yī)生填寫，出院時(shí)轉(zhuǎn)交地市結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生； 患者出院前，主管醫(yī)生向督導(dǎo)人員交接治療管理的情況（先交接給定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)師，再落實(shí)到區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)）,出院交接,地市專家小組和主管醫(yī)生討論確定是否出院,提高患者治療依從性,提高依從性-健康教育,提高依從性-健康教育,與病人進(jìn)行交流時(shí)需注意,給病人更多的同情、關(guān)心和照顧，不要歧視； 以誠(chéng)懇、關(guān)切、樂觀的態(tài)度與病人交流； 尊重病人的隱私權(quán)。,對(duì)病人進(jìn)行健康教育的內(nèi)容

8、（一）,國(guó)家對(duì)結(jié)核病的免費(fèi)政策 免費(fèi)檢查：包括發(fā)病時(shí)的診斷檢查和治療過(guò)程中的痰復(fù)查 免費(fèi)藥品：國(guó)家對(duì)肺結(jié)核病人提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品 服藥的方法和療程 服藥分強(qiáng)化期和繼續(xù)期 總療程為6-8個(gè)月（耐多藥肺結(jié)核的療程需要2年） 要遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，中間不能間斷,對(duì)病人進(jìn)行健康教育的內(nèi)容（二）,結(jié)核病是可以治愈的 只要堅(jiān)持正規(guī)的全程治療，90%以上的結(jié)核病是可以治愈的。 中斷治療的后果 導(dǎo)致治療失敗、耐藥，甚至死亡。耐藥患者若不規(guī)范治療將導(dǎo)致無(wú)藥可治。 服藥后的常見反應(yīng) 服用利福平后尿液變?yōu)榧t色是正常現(xiàn)象； 如出現(xiàn)其它不適必須及時(shí)告知隨訪醫(yī)生。,對(duì)病人進(jìn)行健康教育的內(nèi)容（三）,痰液的定期復(fù)查 初治病人在治

9、療滿2、5、6月時(shí)送痰進(jìn)行復(fù)查； 復(fù)治涂陽(yáng)病人在治療滿2、5、8月時(shí)送痰進(jìn)行復(fù)查 耐多藥病人前半年每月復(fù)查，之后將每?jī)蓚€(gè)月復(fù)查一次。 治療過(guò)程中的注意事項(xiàng) 不隨地吐痰，不面對(duì)他人咳嗽、打噴嚏； 肺結(jié)核病人治療期間應(yīng)避免過(guò)度勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，戒煙、忌酒； 病人吐的痰應(yīng)采用適當(dāng)方法處理，如用紙包好燒掉，痰盂中倒入消毒液等。,對(duì)病人家庭成員的健康教育,有咳嗽、咳痰等癥狀的家庭成員應(yīng)及時(shí)到縣結(jié)防機(jī)構(gòu)接受檢查， 關(guān)心和照顧病人，積極支持病人的治療： 病人治療后短時(shí)間內(nèi)傳染性會(huì)消失，不應(yīng)歧視病人； 督促病人按時(shí)服藥，避免不規(guī)律或間斷服藥； 發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時(shí)向村醫(yī)報(bào)告； 加強(qiáng)病人的營(yíng)養(yǎng)。 經(jīng)常開窗通風(fēng)，保

10、持室內(nèi)空氣清新。,對(duì)村民的結(jié)核病相關(guān)知識(shí)宣傳（一）,肺結(jié)核是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病，經(jīng)呼吸道傳播，主要通過(guò)病人咳嗽、打噴嚏或大聲說(shuō)話時(shí)噴出的飛沫傳染給他人； 咳嗽、咳痰超過(guò)2周為肺結(jié)核可疑癥狀者，應(yīng)及時(shí)到縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)就診檢查； 我國(guó)縣級(jí)和縣級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城鎮(zhèn)和城市設(shè)有檢查治療結(jié)核病的專門機(jī)構(gòu)。,對(duì)村民的結(jié)核病相關(guān)知識(shí)宣傳（二）,肺結(jié)核病人應(yīng)轉(zhuǎn)診到專門的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（或定點(diǎn)醫(yī)院）檢查、治療和管理； 國(guó)家對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者提供免費(fèi)檢查，對(duì)肺結(jié)核病人提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品； 肺結(jié)核病人開始接受正規(guī)藥物治療2-3周后，傳染性明顯降低。,提高依從性-健康教育,提高依從性-全程督導(dǎo)化療,督導(dǎo)人

11、員 督導(dǎo)對(duì)象 督導(dǎo)用藥地點(diǎn) 督導(dǎo)要求,提高依從性-全程督導(dǎo)化療,督導(dǎo)人員 督導(dǎo)員必需是接受過(guò)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員或其他督導(dǎo)人員； 督導(dǎo)人員培訓(xùn)的主要內(nèi)容： DOT人員與患者溝通的技巧； 耐多藥結(jié)核病患者的診斷治療； 不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)與處理； 對(duì)漏服藥患者應(yīng)采取的措施等；,提高依從性-全程督導(dǎo)化療,督導(dǎo)對(duì)象 納入項(xiàng)目治療的耐多藥肺結(jié)核患者,提高依從性-全程督導(dǎo)化療,督導(dǎo)用藥地點(diǎn) DOT的場(chǎng)所由區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)安排，包括區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。 一般由患者到指定機(jī)構(gòu)接受治療，特殊情況如患者行走不便，可采取其他DOT方式，如家庭成員督導(dǎo),提高依從性-全程督導(dǎo)化療,DOT要求 每次服

12、藥后按要求填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡” 患者如未按時(shí)服藥，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施，防止患者中斷服藥； 每次督導(dǎo)服藥前，督導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)詢問患者病情變化及有無(wú)不良反應(yīng)癥狀，如出現(xiàn)可疑癥狀應(yīng)及時(shí)處理，做相應(yīng)記錄，并告知區(qū)級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，根據(jù)患者的具體情況告知地市結(jié)防機(jī)構(gòu)； 應(yīng)設(shè)立專門的診室用于耐多藥肺結(jié)核患者服藥及注射，盡可能將耐多藥肺結(jié)核患者和普通的門診患者隔開。,提高依從性-心理疏導(dǎo)（GF7）,周圍人群的歧視會(huì)影響治療依從性 治療耐多藥肺結(jié)核的較長(zhǎng)療程以及藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)都會(huì)增加患者的憂郁、焦慮，堅(jiān)持治療更加困難。 對(duì)患者提供情感上的支持可以增加患者治療依從性,提高依從性-激勵(lì)機(jī)制,考核 地市、縣

13、區(qū)級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)每半年對(duì)鄉(xiāng)村級(jí)DOT人員督導(dǎo)考核一次；不合格者將不能繼續(xù)DOT工作，相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)撤銷。,耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者服藥卡,耐藥肺結(jié)核患者服藥記錄卡 起止時(shí)間：20_年_月_日至20_年_月_日（治療月序： ）,填寫說(shuō)明： 1.治療方案：指治療當(dāng)月的實(shí)際治療方案。 2.*按實(shí)際治療月序填寫，即從患者首次實(shí)際服藥第一天開始填寫第一行。 記錄標(biāo)記: O = 直接觀察服藥 N = 沒有監(jiān)督服藥 = 沒有服藥 3. H：異煙肼 Z：吡嗪酰胺 Km：卡那霉素 Cm：卷曲霉素 Am：丁胺卡那霉素 Lfx：左氧氟沙星 mfx：莫西沙星 Pto：丙硫異煙胺 Cs：環(huán)絲氨酸 E：乙胺丁醇 PAS：對(duì)氨基水

14、楊酸 Amx/Clv：阿莫西林/克拉維酸,對(duì)肺結(jié)核的檢查和治療的優(yōu)惠政策,免費(fèi)檢查： 對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者免費(fèi)進(jìn)行痰涂片、X線胸片檢查（取片收取材料費(fèi)） 確診的肺結(jié)核每月免費(fèi)進(jìn)行肝功能檢查（掛號(hào)收費(fèi)） 免費(fèi)治療： 對(duì)確診的活動(dòng)性肺結(jié)核病人，按統(tǒng)一的化療方案提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品（散藥、護(hù)肝片自費(fèi)）,合格的痰標(biāo)本,肺深部咳出的粘性或膿性的痰，或干酪痰、血痰 合格的痰標(biāo)本可以提高痰菌陽(yáng)性檢出率 痰標(biāo)本的收集數(shù)量： 肺結(jié)核可疑癥狀者應(yīng)收集3個(gè)痰標(biāo)本（即時(shí)痰、夜間痰、清晨痰） 復(fù)查病人應(yīng)收集2個(gè)痰標(biāo)本（夜間痰、清晨痰）,痰標(biāo)本的類型,即時(shí)痰：就診時(shí)深呼吸后咳出的痰液 夜間痰：送痰前1日，病人晚間咳出的痰液 清晨痰：病人晨起立即用清水漱口后，咳出的第2口、第3口痰液,任務(wù),確定各鄉(xiāng)鎮(zhèn)耐藥注射點(diǎn) 肌注或點(diǎn)滴 醫(yī)務(wù)人員佩戴N95口罩，病人佩戴外科口罩,流動(dòng)人口結(jié)核病防治,流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的治療管理 流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的治療管理對(duì)象和治療管理內(nèi)容與當(dāng)?shù)貞艏丝谝恢??？紤]到流動(dòng)人口流動(dòng)性強(qiáng)和管理困難的特點(diǎn)，要采取以下治療管理工作。,1.流動(dòng)人口肺結(jié)核患者確診后，應(yīng)向其強(qiáng)調(diào)規(guī)則治療的重要