壓力導絲在冠脈介入診療中的應用.ppt

1、壓力導絲在冠脈介入診療中的應用,2020/8/8,一.概述 二.壓力導絲在冠脈介入診療中的應用 （一）血流儲備分數(shù)（FFR） (二）冠脈血流儲備（CFR) （三）微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR） 三.小結,一、概述,冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認為是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對狹窄程度進行影像學評價，而狹窄到底對遠端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評價）卻不得而知。 冠脈內(nèi)壓力導絲測定的血流儲備分數(shù)（FFR)、冠脈血流儲備（CFR）、微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR)能準確判斷冠脈狹窄病變與心肌缺血的關系，正確指導冠脈介入治療，評價冠脈介入治療的結果和預后。,定義,壓力導絲是用于測量冠狀動脈(冠脈)內(nèi)壓力變化的經(jīng)皮

2、冠狀脈介入治療(PCI)導絲。其直徑為0.014英寸,距導絲頂端3 cm處有一壓力感受器,導絲進入冠脈時可實時記錄所在冠脈部位的壓力。,二、壓力導絲在冠脈介入診療中的應用 （一）血流儲備分數(shù)（FFR）,FFR是Pijls 等于1993年首先提出的概念，是指是指冠脈有狹窄病變的情況下,該冠脈對供血心肌區(qū)域提供的最大血流量與正常情況下對同一區(qū)域所能提供的最大血流量之比。經(jīng)過長期的基礎與臨床研究，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標。,FFR = Fractional Flow Reserve,FFRmyo =,存在病變時血管的最大血流量,正常狀態(tài)下血管的最大血流量,_,Normal FFR

3、= 1.0,Pa,Pd,Pd = Pa,100,100,正常FFR,存在狹窄病變FFR,Pa,Pd,Pd Pa,100,70,是否具有臨床意義？,“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”, Pijls et al; The New England Journal of Medicine; Vol 334: 1703-1708 (1996),FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%),NOT significant,S

4、ignificant,1.0,0.80,0.75,0,心外膜下血管狹窄的嚴重程度 心肌灌注面積的范圍 心肌血流量 可誘導心肌缺血,FFR解釋了以下的相互關系：,指引導管 (Pa),PressureWire 壓力導絲感受器 (Pd),壓力導絲前端(radiopaque),壓力導絲冠脈內(nèi)測量FFR的特點,特異性高（ FFR0.75提示狹窄無意義的敏感性88%） 合理指導治療：既能避免不必要的支架置入帶來的并發(fā)癥和高額的醫(yī)療費用,又能使有意義的狹窄病變得到合理的治療。 根據(jù)PCI術前、術后FFR的改善的程度可以判斷PCI效果和評價預后。 操作簡單, 不需反復交換導管、省時、價廉、安全,冠脈評價指標：

5、 -(解剖形態(tài)學評估)冠脈造影，IVUS，OCT。 -(無創(chuàng)生理學評估）心電圖運動實驗，超聲心動圖，動靜態(tài)核素心肌顯像。 -FFR是一種功能學評價冠脈血流動力學的指標，可以改善病人的長期預后，節(jié)約器械的使用量，節(jié)省時間。在導管室，通過壓力導絲測量FFR，操作簡便、實用。,圖像形態(tài)學的方法如血管造影術，IVUS和多層螺旋CT（MSCT）, OCT（光學干涉斷層成像）并不能識別造成患者心肌缺血的病變。,圖像形態(tài)學方法可能高估或低估病變的嚴重程度，導致需要治療的病變沒有處理或過度的處理。,無創(chuàng)評估通常不能給醫(yī)生病變的確切的信息。,圖像形態(tài)學方法沒有考慮側枝循環(huán)或心肌異常的情況。,在考慮對狹窄病變施行

6、血運重建之前，必須找到心肌缺血的證據(jù)。 如果一個狹窄病變引起心肌缺血，導致患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀，那么可以通過支架術可以緩解患者的癥狀、改善生活質(zhì)量和降低長期心臟事件發(fā)生率的風險。對不誘發(fā)心肌缺血的狹窄病變進行處理，并不能改善缺血、改善患者的癥狀和預后。 FFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法。,Ref: Pijls et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study” J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.,FFR應用于： 中度狹窄的病變：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血） 連續(xù)的病變 （單根血管多處病變，罪犯病變？累積效

7、應？） 彌漫性病變（壓力回撤曲線，找出血流限制性病變所在部位，為點支架策略指導） 左主干開口或遠端病變 （是否有臨床意義？） 分叉病變 （是否有臨床意義？） 多支病變 （罪犯血管？） 支架內(nèi)再狹窄 （保守治療？血運重建？） 先前有心肌梗死 （代替無創(chuàng)檢查方法？）,baseline,hyperemia,中度狹窄病變（50%-70%）,同一血管多處病變,通過對病變進行壓力回撤，可以識別出“罪犯”病變。,通過壓力回撤來識別罪犯病變或者揭示血管中的彌漫性病變的情況。,彌漫性病變,LM,LAD,是否需要搭橋術？ 測量壓力，患者也許可以 避免搭橋。,主干狹窄,左主干病變,預先判斷對病人非常重要 造影評判非

8、常困難 經(jīng)常低估 （大的心肌供血面積） 經(jīng)常合并其他狹窄,什么時候需要在LM使用FFR,評估臨界的，不明確的病變 發(fā)現(xiàn)罪犯病變，決定治療策略 評估側枝 評估支架術后是否成功,在分叉病變中測量FFR提示大多數(shù)病變盡管有形態(tài)學的改變，但并沒有功能性的意義。,Physiologic Assessment of Jailed Side Branch Lesions Using Fractional Flow Reserve . Koo et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46: 633-7,分叉病變,Koo的研究結論：大多數(shù)可疑的主干分叉病變在置入支架后并并沒有功能性的意義（

9、大于74%）。,分叉病變,評估主枝 評估側枝 Kissing的效果,測量所有可疑的病變 使用持續(xù)時間長的血管擴張方法（IV） 壓力回撤的時間 FFR小于0.75的狹窄處放置支架,多支病變,1.0,0.80,inducibleischemia,diagnosticprocedure,no ischemia,決策,0.75,After stent implantation FFR 0.94 = Optimum stent result,After balloon angioplasty FFR 0.90 = Excellent result,interventionalsuccess,optima

10、l,suboptimal,no success,1.0,0.75,0.94,評估介入治療的效果,FFR 改進了臨床的決策:,評估病變的嚴重程度,評估治療的效果,指導治療,FFR的臨床應用,（二）冠脈血流儲備（CFR),FFR 113:2054-61.,IMR的重復性,血壓，心率和心肌收縮力改變后，CFR 改變遠大于IMR,P0.05,IMR的臨床應用,評估患者是否存在微循環(huán)功能障礙 IMR可特異性地反映冠脈微循環(huán)功能狀況。因此，IMR在評估患者是否存在微循環(huán)功能障礙方面具有指導意義。,IMR的臨床應用,評估急性心肌梗死患者的預后 有研究表明微血管功能完整性是急性心肌梗死后心肌存活和左心室功能恢

11、復最重要的決定因素之一。因此，我們可以通過測量急性心肌梗死患者IMR值來評估其預后。,IMR的臨床應用,對改善微循環(huán)功能的措施提供參考標準 Fearonl j等研究表明，與其它傳統(tǒng)方法(如PET，超聲心動圖等)評估STEM1后患者微循環(huán)功能相比，IMR為更好的預測指標。 laurent Bonello等對45例STEMI患者研究發(fā)現(xiàn)，患者支架置人術前進行血栓抽吸，使用糖蛋白IIblIIa抑制劑，PCI術時直接接受支架置入術等與低IMR值有相關性。,IMR的臨床應用,對改善微循環(huán)功能的措施提供參考標準 Fearonl j等研究表明，與其它傳統(tǒng)方法(如PET，超聲心動圖等)評估STEM1后患者微循環(huán)功能相比，IMR為更好的預測指標。 laurent Bonello等對45例STEMI患者研究發(fā)現(xiàn)，患者支架置人術前進行血栓抽吸，使用糖蛋白IIblIIa抑制劑，PCI術時直接接受支架置入術等與低IMR值有相關性。,IMR的臨床應用,預測急性心肌梗死患者早期心力衰竭： laurent Bonello等對45例PC1支架置入術后患者進行研究，結果表明IMR值與患者入院時腦鈉肽(BNP)呈顯著正相關。這一研究結果表明測量患者IMR值有利于預測STEMI患者的早期心力衰竭，從而可對這部分患者及早