高血壓合并冠心病心衰降壓治療

1、高血壓合并冠心病心衰治療,.,2,高血壓合并冠心病心衰治療,中國高血壓管理現(xiàn)狀,高血壓與冠心病協(xié)同發(fā)病率,高血壓合并冠心病心衰治療,CCB降壓治療優(yōu)勢,施慧達(dá)治療冠心病心衰優(yōu)勢,.,3,中國高血壓管理現(xiàn)狀,高血壓是全球重要死因之一，2010年全球約770萬人死亡可歸因于高血壓。在中國也有50%的心血管慢性腎病、糖尿病患者死于高血壓。高血壓的知曉率、治療率、控制率、在近幾十年有明顯改善，這來源我國的巨大努力，但是高血壓患病率仍為28%，呈升高趨勢。與發(fā)達(dá)國家的高血壓控制率有一定距離,.,4,高血壓流行及治療現(xiàn)狀,高血壓患病率隨年齡增加急劇上升，中老年患者是重點(diǎn)目標(biāo)人群,.,5,其中，1%的聯(lián)合用

2、藥為同類別藥物聯(lián)合,基層高血壓用藥現(xiàn)狀,血壓主戰(zhàn)場：基層社區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員對藥物合理使用、 改善高血壓防治狀況意義重大,.,6,我國老年高血壓防控形勢嚴(yán)峻,.,7,血壓不達(dá)標(biāo)-是心腦血管疾病首位危險(xiǎn)因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系更強(qiáng),.,8,降低血壓顯著降低心腦血管事件危險(xiǎn),血壓下降：-4/-3 mmHg,N20,888,微小的血壓下降，顯著的心腦血管獲益,Lancet 2003;362:1527-45.,.,9,高血壓合并冠心病,.,10,高血壓與冠心病協(xié)同發(fā)病率,冠心病患者60-70%合并高血壓,高血壓患

3、者4倍于血壓正常者患冠心病,收縮壓每升高10mmHg, 致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加31%,陳灝珠等主編 實(shí)用內(nèi)科學(xué) 2011年 p1525,.,11,高血壓促進(jìn)冠脈硬化，使冠脈狹窄，血壓急劇升高，可使斑塊破裂，脫落，形成血栓，堵塞冠脈，導(dǎo)致心梗，甚至急性猝死,Framinghan,病理 資料,高血壓患者心肌梗死的發(fā)生率較正常血壓者高2倍，中國門診高血壓伴冠心病患者血壓的控制率僅為 31.3%,高血壓是冠心病的元兇,高血壓并發(fā)心外膜冠脈粥樣硬化病者達(dá)83.8，管腔狹窄50的嚴(yán)重病變者占39.0，69.0高血壓心性猝死者冠脈管腔狹窄75,.,12,01,02,03,04,高血壓 并冠心病,50男性和7

4、5女性冠心病者合并高血壓,60的Q波心肌梗死患者有高血壓病史,心?；騏A史者冠心病猝死及非致命性心梗危險(xiǎn)5年,血壓正常者冠心病的死亡率032；高血壓患者高5倍,05,尸檢：40-49歲高血壓患者冠脈硬化程度=60-70歲非高血壓患者冠脈硬化程度,高血壓合并冠心病猝死或AMI,.,13,高血壓參與及加速冠脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展,血壓冠脈灌注壓血管壁張力，損傷內(nèi)膜致斑塊形成,心外膜冠脈壁機(jī)械力,活性物質(zhì)-炎癥化學(xué)介質(zhì),血管壁結(jié)構(gòu)與代謝改變,與吸煙、血脂異常、糖尿病等因子相互作用,高血壓參與及加速冠脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展,.,14,冠狀動脈灌注壓,其他致冠脈硬化 因子作用,血管內(nèi)膜損傷,持續(xù)血管壁張力,血小

5、板聚集，脂質(zhì)沉積， 中層平滑肌細(xì)胞增生,心外膜冠脈壁機(jī)械壓力,血管活性物質(zhì) (NE、 Ang等),交感、副交感 神經(jīng)活性,毛細(xì)血管后靜脈 腎上腺素能受體興奮,血管內(nèi)膜下層和中膜結(jié)締組織,毛細(xì)血管后靜脈阻力 毛細(xì)血管壓力,血容量向組織 間隙轉(zhuǎn)移,管壁增厚僵硬,心外膜冠狀動脈及主要分支 壁/腔比值,冠脈硬化狹窄、粥樣纖維斑塊和/或血栓形成,血粘度,高血壓引起冠脈粥樣硬化和血栓形成,.,15,特別強(qiáng)調(diào)問題：1.無明顯冠脈粥樣硬化性狹窄高血壓患者的心肌缺血與CFR密切相關(guān),高血壓患者后期兩者均低,高血壓患者早中期冠脈靜息血流量正常或稍增，但CFR,阻力小動脈 重塑,阻力小動脈內(nèi)皮功能異常等,血管外 壓

6、力增大,.,16,特別強(qiáng)調(diào)問題： 2微血管性心絞痛,發(fā)作性胸痛 心電圖缺血改變 影像學(xué)節(jié)段性室壁運(yùn)動障礙及心肌灌注異 冠脈造影示心外膜冠狀動脈正常 麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性 患者心絞痛乃小冠脈CFR和/或異常收縮而引發(fā)心肌缺血 有別于心外膜冠脈硬化狹窄所致心絞痛 心肌內(nèi)小冠脈病變可能與高血壓不相關(guān),.,17,正常血壓者維持CFR所需的最低冠狀動脈灌注壓40-50mmHg,2,長期舒張壓95 mmHg的高血壓患者，此血壓值可能引發(fā)心肌缺血,3,4,特別是左室肥厚，用藥后動脈血壓快速降至正常時(shí)可伴發(fā)EKG深T波倒置,某些無冠脈阻塞高血壓患者舒張壓低至40-50mmHg時(shí)嚴(yán)重心肌缺血,1,心肌CFR加壓

7、到最大程度，易受降壓治療引起低血壓傷害,特別強(qiáng)調(diào)問題： 3高血壓冠脈小動脈和微動脈病變誘發(fā)降壓治療中的心肌缺血,.,18,降壓易緩不易急，不要把血壓快速降至太低水平,1,降壓藥要合理，盡量選擇對心、腦、腎副作用小的降壓藥物；如CCB等,2,綜合治療，降壓、降脂、減少冠心病危險(xiǎn)因子、改善心肌缺血同步進(jìn)行,3,冠心病患者如何進(jìn)行降壓治療,.,19,抗高血壓藥的作用部位及機(jī)制,.,20,對于 2 或3 級高血壓合并任何水平的心血管風(fēng)險(xiǎn)（IA） 以及有心血管風(fēng)險(xiǎn)的 1 級高血壓應(yīng)立刻啟動降壓治療（IB） 低至中等心血管風(fēng)險(xiǎn)的 1 級高血壓（動態(tài)血壓驗(yàn)證）也應(yīng)啟動降壓治療（ a）,何時(shí)啟動治療？,目標(biāo)管

8、理,目標(biāo)血壓,2015 年 AHA/ACC/ASH 冠心病伴高血壓的血壓目標(biāo)管理專家共識推薦: 年齡80 歲,血 壓 150/90 mmHg（a/B） 其他年齡冠心病伴高血壓人群血壓 140/90 mmHg（I /A）， 包括急性冠狀動脈綜合征（a/B）、 心力衰竭（b/C）、 心肌梗死后、 卒中（包括TIA）、 動脈粥樣硬化以及外周血管病血壓 130/80 mmHg（a/C）,中國高血壓防治指南(2010) 推薦高血壓伴冠心病患者目標(biāo)血壓 130/80 mmHg。,既要控制血壓，減慢心率，以減少心臟負(fù)擔(dān)， 又要擴(kuò)張冠脈， 改善心肌血供， 即“降壓又護(hù)心”,高血壓合并冠心病降壓治療,中國醫(yī)學(xué)前

9、沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血壓合理用藥指南,.,21,如何合理選擇藥物？,鑒于 CCB 具有抗心絞痛及抗動脈粥樣硬化的作用， 心絞痛患者推薦 受體阻滯劑和CCB 聯(lián)用（IA）。 ACEI和ARB預(yù)防房顫發(fā)生和進(jìn)展，單藥不佳時(shí)優(yōu)先聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑。 阻滯劑適用于快速性房顫，可用于預(yù)防房顫發(fā)生及控制心室率。 非二氫吡啶類CCB可一線用于房顫，但一般不宜和阻滯劑聯(lián)合。,CCB應(yīng)選用長效，注意心率增快、面紅頭痛、水腫、牙齦增生。心臟傳導(dǎo)影響等；左旋氨氯地平一般不引起心率加快。 阻滯劑注意疲乏、肢冷、激動不安、胃腸不適，糖代謝、心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘等，避免突然撤藥； AC

10、EI注意干咳、血鉀、腎功能等,高血壓伴冠心病治療和注意事項(xiàng),注意事項(xiàng),中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血壓合理用藥指南,.,22, 受體阻滯劑 ： 主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性， 抑制心肌收縮力， 減慢心率發(fā)揮降壓作用， 降低心肌氧耗。 其改善冠心病預(yù)后的大型隨機(jī)對照研究證據(jù)包括 MAPHY、 MERIT-HF 等。,高血壓伴冠心病治療藥物推薦,中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血壓合理用藥指南,.,23,發(fā)生機(jī)制,全身神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活與高血壓密不可分， 也是導(dǎo)致和促進(jìn)心臟病理性重構(gòu)進(jìn)而發(fā)展為心力衰竭的關(guān)鍵機(jī)制， 其中 RAA

11、S和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活發(fā)揮重要作用。 因此，在高血壓的臨床治療中， 降壓達(dá)標(biāo)同時(shí)有效抑制RAAS 和交感神經(jīng)活性， 是預(yù)防和治療高血壓合并心力衰竭的基礎(chǔ)。,ACEI 或 ARB、 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。 推薦采取聯(lián)合治療， ACEI 或 ARB 與 受體阻滯劑聯(lián)用， 或ACEI 或 ARB 與 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用。 ACEI 或 ARB 聯(lián)合左旋氨氯地平低降壓達(dá)標(biāo)有很好的作用。,高血壓伴心力衰竭,選擇原則,中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血壓合理用藥指南,.,24,對射血分?jǐn)?shù)降低的心衰,需聯(lián)合使用 ACEI 或ARB、 受體阻滯劑和（或）

12、利尿劑。 如仍有心力衰竭癥狀則需加用醛固酮受體拮抗劑。 在上述聯(lián)合藥物治療下， 血壓不能控制， 需應(yīng)用 CCB， 可選用左旋氨氯地平或氨氯地平、非洛地平。,需積極控制高血壓， 將血壓水平降至 130/80 mmHg， 5 類降壓藥物均可使用， 優(yōu)先選用 受體阻滯劑、 ACEI 或 ARB。 水鈉潴留時(shí)可選用利尿劑.研究證實(shí)左旋氨氯地平對抗心衰也有效。,對射血分?jǐn)?shù)保留的心衰,中國心力衰竭診斷和治療指南 2014,高血壓伴心力衰竭,中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血壓合理用藥指南,.,25,高血壓伴心力衰竭,2013 ESH/ESC 動脈高血壓管理指南 ： 血壓控制目

13、標(biāo)水平為收縮壓 140 mmHg。 對合并心力衰竭或嚴(yán)重射血分?jǐn)?shù)降低的高血壓患者， 推薦使用利尿劑、 受體阻滯劑、 ACEI、 ARB 和（或）醛固酮受體拮抗劑以降低死亡率和住院率。 尚無證據(jù)表明降壓藥物治療或者某種降壓藥物對心力衰竭癥狀明顯而射血分?jǐn)?shù)保留以及無心力衰竭癥狀而收縮功能降低的高血壓患者有益。,中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血壓合理用藥指南,.,26,高血壓伴心力衰竭降壓注意事項(xiàng),中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血壓合理用藥指南,.,27,高血壓伴心力衰竭降壓注意事項(xiàng),中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第

14、6 期,高血壓合理用藥指南,.,28,降壓 達(dá)標(biāo),減少 事件,根本 關(guān)鍵,目的 收益,降壓治療的核心理念,抗高血壓治療的臨床益處主要來源于血壓降低本身,最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率,.,29,血壓晨峰升高危害多,卒中（缺血性和出血性） 無癥狀腦梗死,白蛋白尿 腎血管阻力,血管,止血功能異常 血小板聚集,腦,心臟,腎,微血管功能障礙 頸動脈內(nèi)中膜厚度 血管僵硬度 血管炎癥 不穩(wěn)定性斑塊,心臟肥大 舒張功能不全 心肌梗死 QTc離散度和間期 冠心病,血壓晨峰升高,Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012;14(3):219-27,血壓晨峰升高與靶器官損

15、害、心血管事件密切相關(guān)!,.,30,。,長效降壓藥物是控制清晨血壓的根本,Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-27 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會高血壓學(xué)組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。,Yano Y. Curr Hypertens Rep. 2012,使用半衰期24 h以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24 h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳,。,.,31,鹽敏感患

16、者（中國60%）在高鹽攝入，CCB降壓ACEI,中國-高鹽飲食CCB不但不降低療效，反而有提升,Hypertension.1997;30:422 Am J Hypertens.2000;13:1180-8,.,32,Am J Hypentens;2001，14:241,P 0.005,ACEI,CCB,利尿劑,收縮壓下降(mmHg), - 阻滯劑,0,-5,NS,NS,常用降壓藥: CCB降壓最有效,NS：P值沒有顯著差異,-10,-15,-20,.,33,薈萃分析： CCBs顯著降低血壓變異性,CCB控制血壓變異性優(yōu)于其他藥物及安慰劑,Webb AJ, et al.Lancet. 2010;

17、375(9718):906-915.,.,34,薈萃分析: CCB顯著減少冠心病事件,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,.,35,CCB:已證實(shí)的血管保護(hù)功能,.,36,中華心血管病雜志.2014;42(9) Chirality. 1994;6:531-536 絡(luò)活喜說明書 Macchiarulo C. et al. Cur Ther Res Clin Exp. 2001;62:236-253,施慧達(dá)能有效控制清晨血壓,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會高血壓學(xué)組建議： 使用半衰期24h以上、真正長效每日1次服藥能控制24h血

18、壓的藥物，避免治療方案選擇不當(dāng)所致醫(yī)源性清晨血壓控制不佳,.,37,孫寧玲 ,喜楊 ,荊珊,等.中華高血壓雜志 2007 ; 15 (1):26-29,施慧達(dá)可通過夜間服藥糾正血壓節(jié)律,晨起服藥組將非杓型糾正為杓型血壓的比例為17.9 % , 晚上服藥組將非杓型糾正為杓型的比例為46.2 % , 兩組間具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P 0.01) 。,.,38,施慧達(dá)能有效延緩動脈硬化進(jìn)程,呂志華. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2007: 5(26),施慧達(dá)減小IMT及頸動脈粥樣硬化斑塊面積優(yōu)于依那普利,.,39,中心動脈收縮壓(mmHg),中心動脈脈搏壓(mmHg),中心動脈反射波增強(qiáng)指數(shù),baPWV（cm/s）,同

19、組治療前相比治療后 P0.05 施慧達(dá)組總不良反應(yīng)率(11.90%)低于氨氯地平組(26.42%) P0.05,半劑量施慧達(dá)與氨氯地平相同血管保護(hù),龔艷春 陶波 沈捷 郭瑞敏 李燕 郭冀珍；中華高血壓雜志2014年4月第22卷第4期,.,40,施慧達(dá)可調(diào)節(jié)NO, ET-1平衡，保護(hù)血管內(nèi)皮,收縮壓(SBP) 、舒張壓(DBP)、血漿內(nèi)皮素( ET )濃度治療后顯著降低，一氧化氮(NO)濃度顯著升高,杜壽龍, 等. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志 2007;5(10),施慧達(dá)有效保護(hù)血管內(nèi)皮,.,41,施慧達(dá)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，保護(hù)心臟,12.5,14.2,13.1,10.5,11.8,11.2,10.0

20、,11.0,12.0,13.0,14.0,15.0,LVEOd,IVSTd,LVPWTd,mm,治療前,治療后,邢鋼. 心血管病防治 2003; 8(3):28-29,n=38,治療12w后左室舒張末期內(nèi)徑（LVEOd）、室間隔舒張末期厚度（IVSTd） 左室后壁舒張末期厚度（LVPWTd）均明顯降低,.,42,許好良.社區(qū)老年高血壓患者用藥依從性的影響因素分析.中國醫(yī)藥指南.2015，13（7）：191-192 戴俊明.原發(fā)性高血壓藥物治療依從性研究.中國慢性病預(yù)防與控制.2000，8（3）：43-145,高血壓治療服藥依從性的影響因素,藥物價(jià)格,血壓 控制,服藥 次數(shù),不良 反應(yīng),服藥方便

21、性,藥物依從性 影響因素,患者依從性與血壓控制率呈正相關(guān)，但有67.5%患者依從性較差,高血壓治療依從性,衛(wèi)生服務(wù)因素,藥物 因素,患者個(gè)體情況,.,43,中國高血壓患者依從性差，高血壓患者平均堅(jiān)持用藥時(shí)間僅有4-6個(gè)月,在美國，大約有一半的高血壓患者于治療的第一年末就停止了藥物治療2 ，12.5的患者因不良反應(yīng)而停止服藥 3,我國研究顯示15的高血壓患者因不良反應(yīng)而停止服藥5,估計(jì)由于藥物治療失敗而造成的美國經(jīng)濟(jì)損失達(dá)100億美元/年4,“藥物依從性一般定義為患者按照醫(yī)生的建議來服藥的程度”1,國內(nèi)外抗高血壓治療依從性現(xiàn)狀,Living Stone 公司市場調(diào)研，2006. 7,1.N Engl J Med 2005;353:487-97 2、New Engl J Med 2001;345:534-5. 3、Vawter L, Tong X, Gemilyan M, et al. Barriers to Antihypertensive Medication Adherence Among Adults-United States, 2005J. Journal of Clinical Hypertension, 2008, 10(12):922-9294、 Managed Care Supplement 2000;9:S7-12. 5、戴俊明, 傅華,