外科教學課件：多器官功能障礙綜合征（MODS） 重癥監(jiān)測治療與復蘇

1、1,第六章多器官功能障礙綜合征multiple organ dysfunction syndrome MODS溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院麻醉科 林麗娜,2,教學目的與要求,熟悉多器官功能障礙綜合征的定義、臨床診斷，了解發(fā)病機制。 了解急性腎功能衰竭的病因。 熟悉急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)、了解診斷方法和和主要防治方法。 熟悉急性呼吸窘迫綜合癥的診斷標準，治療原則。,3,第一節(jié) MODS概論,4,2008,5,6,7,8,9,10,11,12,一、MODS的定義,指急性疾?。▏乐貏?chuàng)傷或大手術、休克、感染等）過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的器官發(fā)生功能障礙或衰竭。,13,容易發(fā)生功能障礙的器官或系統(tǒng),心

2、 肺 腎 肝 胃腸道,代謝 凝血系統(tǒng) 免疫系統(tǒng) 中樞神經系統(tǒng),14,系統(tǒng)、器官衰竭的發(fā)生率,15,553例MODS衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關系,衰竭器官數(shù)目 急癥外科 脾創(chuàng)傷 擬桿菌屬膿毒癥 腹內膿腫,2個 60% 41% 67% 63%,3個 85% 59% 80% 79%,4個 100% 100% 100% 100%,16,二、MODS的病因,感染性疾病：嚴重感染休克，內毒素起重要作用 非感染性疾?。捍笫中g、嚴重創(chuàng)傷、休克、輸血等,17,三、發(fā)病機制,目前尚未清楚，但已經認識到任何病因最終均使機體炎癥介質和細胞因子生成和釋放急劇增加，啟動SIRS并引發(fā)MODS。,18,創(chuàng)傷 感染 休克,M

3、ODS,發(fā)病機制,19,四、臨床表現(xiàn)和診斷,臨床表現(xiàn)分 1. 速發(fā)型：發(fā)生迅速，一般在原發(fā)病發(fā)生24h后發(fā)生2個以上的器官功能障礙。 2. 遲發(fā)型：先發(fā)生一個器官功能障礙，一段時間后繼發(fā)更多的器官功能障礙。,20,五、初步診斷標準,21,六、預防和治療,積極治療原發(fā)病，重視整體治療觀念 監(jiān)護器官功能 防治感染 改善全身狀態(tài) 保護腸粘膜的屏障作用 及早治療首發(fā)功能障礙的器官 阻斷炎癥介質的釋放,22,阻斷炎癥介質的釋放的措施,糖皮質激素 前列腺素環(huán)氧合酶抑制劑 抗氧化藥物 魚油 血液濾過,免疫療法 抗LPS單抗 抗TNF單抗 抗粘附蛋白單抗,23,第二節(jié) 急性腎功能衰竭Acute Renal F

4、ailure (ARF),24,一、概述,定義：ARF是指由各種原因引起的急性腎功能損害，致血中氮質代謝產物及水電解質酸堿平衡失調等一系列的病理生理改變，是一種嚴重的臨床綜合征。,25,二、病 因,可分為三類： 腎前性：休克、脫水等 腎性：缺血和毒性 腎后性：排尿通道梗阻,26,(一) 腎前性急性腎功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),出血、休克、脫水、心臟疾病、過敏等致有效循環(huán)血量,藥物等致腎血管收縮,27,腎小球損傷,腎間質疾患,(二) 腎性急性腎功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure),腎小管壞死,腎缺血、腎毒素致,28

5、,(三) 腎后性急性腎功能衰竭 (Postrenal acute renal failure),見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻,29,三、發(fā)病機制,（一）腎血流動力學改變（腎缺血） （二）腎小管功能障礙 （三）腎缺血再灌注損傷,30,臨床上ARF分少尿型ARF和非少尿型ARF。而少尿型ARF臨床病程又分為少尿期和多尿期兩個階段。 主要臨床表現(xiàn)為： 尿量明顯減少 少尿-少于400 ml/d 無尿-不足100 ml/d 血肌酐、尿素氮急劇升高 水、電、酸堿平衡失調,四、臨床表現(xiàn),31,少尿期臨床表現(xiàn),1. 水、電、酸堿平衡失調（三高 三低 二中毒） 高鉀血癥：是ARF常見死因之一。 高鎂血癥 高磷

6、血癥 低鈣血癥 低氯血癥 低鈉血癥 水中毒：是是ARF主要死因之一。 酸中毒,32,少尿期臨床表現(xiàn),2. 蛋白質代謝產物的積聚：尿素氮、肌酐升高，臨床表現(xiàn)為嘔吐、頭疼、煩躁、無力、意識模糊、甚至昏迷等.,33,少尿期臨床表現(xiàn),3. 全身并發(fā)癥：高血壓、心衰和常有皮下、口腔、胃腸出血等 出血原因： 由于血小板的質量下降 凝血因子減少 毛細血管的脆性增加,34,多尿期臨床表現(xiàn),當24小時尿量超過400ml以上即進入多尿期。尿量增加并不一定病情減輕，早期上述癥狀繼續(xù)存在，晚些可在多尿期出現(xiàn)： 感染 低血鉀 而致病人死亡,35,五、診 斷,病史及體格檢查 尿量和尿液檢查 血清尿素氮、肌酐 血清肌酐17

7、7 mol/L 血清尿素氮18 mmol/L 電解質測定 其它檢查：影像學、腎穿刺,36,六、治 療,少尿期治療：原則是維持內環(huán)境平衡。 控制入水量：輸液量=顯性失水+非顯性失水-內生水 營養(yǎng)：高熱量，高維生素，低蛋白 促蛋白合成激素：苯丙酸諾龍 抗感染：避免腎毒性藥物 高血鉀的緊急處理（5.5mmol/L） 靜注10%葡萄糖酸鈣 20 ml 靜滴5%碳酸氫鈉 100 ml 高滲糖+胰島素靜滴（35gG:1U）,37,少尿期治療： 當高血鉀6.5mmol/L，透析治療 糾正酸中毒：碳酸氫鈉，血液濾過 透析療法 腹膜透析 血液透析 連續(xù)性腎替代治療,38,腹膜透析,血液透析機,39,多尿期治療：

8、 注意水電解質平衡 腎功能監(jiān)測 增進營養(yǎng)，補充蛋白質 治療原發(fā)病 防止各種并發(fā)癥,40,第三節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征 Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS),41,ARDS定義： 是指在原發(fā)疾病的發(fā)展過程中繼發(fā)的、以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征的一種急性進行性呼吸困難，采用常規(guī)的吸氧治療不能糾正其低氧血癥，是臨床常見的危重癥之一，具有很高的死亡率。,42,臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難，鼻導管給氧不能改善 診斷：在急性肺損傷的基礎上，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg就可診斷 治療：呼吸治療（小潮氣量+PEEP機械通氣）,ARD

9、S的臨床表現(xiàn)、診斷和治療,43,急性肺損傷(ALI)的診斷標準,急性發(fā)作性呼吸衰竭 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：300mmHg（40Kp） X線顯示兩肺彌漫性浸潤 無心源性肺水腫或肺動脈契壓18 有誘發(fā)ARDS的危險因素,44,各種血氣分析儀,45,第八章重癥監(jiān)測治療與復蘇,Intensive Care and Cardiopulmonary Resuscitation,46,教學目的與要求,了解重癥監(jiān)測治療的概念。 了解復蘇的概念及其社會意義和群眾意義。 掌握心跳呼吸停止的及時確診原則。 熟悉人工呼吸法。 了解常用的機械通氣模式。 了解心臟按摩的原理，掌握胸外按摩方法。熟悉后期復蘇的藥物

10、治療。 熟悉腦復蘇的意義及處理原則，給藥種類，途徑和劑量，了解心肺復蘇后處理的原則。,47,Intensive Care,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療,48,49,50,概述定義,重癥監(jiān)測治療室（Intensive Care unit，ICU）是集中多專業(yè)的知識和技術，對重癥病例進行病理生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位。 是反映醫(yī)院整體醫(yī)療實力的窗口,51,概述-的模式,綜合性ICU （general ICU） 專科ICU: SICU，外科ICU (surgical ICU) CCU，冠心病監(jiān)測治療ICU (coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系統(tǒng)疾病IC

11、U (respiratory disease care unit) ECU，急診ICU (emergency care unit) PICU，兒科ICU (pediatric ICU),52,概述-的特點（三個集中）,高新尖的儀器設備集中 危重病人集中 有經驗的醫(yī)護人員集中,53,概述-的收治對象,收治有可能恢復的各類危重病人 堅決拒收臨死病人,54,ICU工作內容,監(jiān)測：呼吸功能監(jiān)測、循環(huán)功能監(jiān)測、 腎功能監(jiān)測、神經功能監(jiān)測、體 溫監(jiān)測等 治療：氧治療、呼吸機治療、循環(huán)系統(tǒng) 治療、抗感染治療等。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：,55,Cardiopulmonary Resuscitation CPR,第二節(jié) 心

12、 肺 腦 復 蘇,56,可以導致,呼吸 心跳 驟停,急 病,創(chuàng) 傷,中 毒,溺 水,觸 電,其他:麻醉/手術意外,57,遇到可疑心跳停止的患者你首先做什么？,58,新聞報道,南方都市報2000年報道一例12歲男孩在課間與同學嬉鬧時突然暈倒，送醫(yī)院后證實已死亡，后經法醫(yī)解剖未發(fā)現(xiàn)任何可引起死亡的器質性損傷和疾病。,提示：該病人未做現(xiàn)場（初期）心肺復蘇,59,新聞報道,南方都市報2001年報道另外一例12歲男孩在上體育課時突然暈倒，經現(xiàn)場心肺復蘇后送醫(yī)院后繼續(xù)搶救，后為植物人，2年后蘇醒，現(xiàn)能開口叫“媽媽”。,提示：該病人由非專業(yè)人員做了現(xiàn)場（初期）心肺復蘇,60,病例報告,美國人瑪莎，在廣州南湖

13、旅游時突發(fā)呼吸心跳驟停，經隨隊醫(yī)生現(xiàn)場心肺復蘇及南方醫(yī)院后期心肺復蘇。沒有留下任何后遺癥！,提示：該病人由專業(yè)人員做了現(xiàn)場心肺復蘇,61,什么叫現(xiàn)場？,62,三個心肺腦復蘇病例告訴人們，科學的急救方法與生存質量明顯相關,63,時間就是生命！,18秒后腦缺氧 30秒后昏迷 60秒腦細胞開始死亡 6分鐘腦細胞全部死亡 10分鐘不可逆轉的死亡 4分鐘內為搶救的黃金時間,一旦呼吸心跳停止,64,最新國際心肺復蘇指南（2010版） 心跳驟停的判斷 意識消失或對刺激無反應 呼吸停止或不正常 無需摸脈搏 （專業(yè)人員有35%錯判） 力爭10秒鐘內完成，及早開始復蘇， 存活率就會越高,65,電機械分離,心臟停搏

14、的類型,完全停止,心室顫動：最常見，復蘇效果最好,66,復蘇技術發(fā)展的重要概念,復蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期的病人重新獲得生命的急救措施,心跳、自主呼吸恢復 循環(huán)穩(wěn)定,Cardio-pulmonary Resuscitation,心跳、自主呼吸恢復循環(huán)穩(wěn)定 中樞神經系統(tǒng)功能恢復,Cardio-pulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR,CPR,67, 復蘇后治療 post-resuscitation treatment, PRT,心肺腦復蘇分為三個階段, 初期復蘇 （基礎生命支持） basic life support , BLS, 后期復蘇 （高級生命

15、支持） advanced life support, ALS,68,C：建立人工循環(huán) Circulation A：保持呼吸道通暢 Airway B：進行人工呼吸 Breathing 從A-B-C更改為C-A-B，提示基礎生命支持的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫。 更改為 C-A-B 程序可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣延誤時間。,一、初期復蘇,69,C：人工循環(huán),胸外心臟按壓(external cardiac massage) 病人背部必須有堅實物體，按壓者兩臂伸直 按壓部位：兩乳頭連線中點或胸骨中下1/3處 一人和兩人復蘇：按壓:呼吸均為30：2 機制：主要為胸泵機制 持續(xù)按壓不間斷，

16、否則影響復蘇效果。,70,71,成 人 胸 外 心 臟 按 壓 （單 人）,72,C: 成 人 胸 外 心 臟 按 壓 （雙 人）,73,國際心肺復蘇指南2010版對CPCR的修正,初期復蘇由A、B、C改為C 、A、 B 胸外按壓的頻率由80-100次/分改為100次/分。 單人和雙人CPR時胸外按壓與人工呼吸的比由15:2改為30:2 新指南建議只要在兩個乳頭間的胸骨上按壓也有效。,74,不同年齡心臟按壓方法,成人 兒童（8歲） 嬰兒(1歲) 新生兒 方法 雙手 單手 二指 二指 頻率 100 100 100 120 (bpm) 比例 30:2 5:1 5:1 5:1 插管后5:1,75,胸

17、外心臟按壓有效的指征,可觸及頸或股動脈搏動，可測到血壓 紫紺消失，粘膜、皮膚顏色轉紅 按壓過程中瞳孔縮小，并恢復對光反應 血氧飽和度儀可測到脈搏波 呼氣末CO2分壓（PETCO2）升高超過15,76, 清除呼吸道內異物及分泌物 用托下頜法、提頦法或抬頸法防止舌下墜造 成呼吸道阻塞。 有條件可借助器械，如口咽、鼻咽通氣道、 氣管內插管等法,A - 保持呼吸道通暢,77,腹部沖擊法(Heimlich手法：坐位、立位或臥位) 5次沖擊后用手清除異物,氣道異物梗阻的處理,78,胸部沖擊法(用于妊娠末期或過度肥胖者) 5次沖擊后用手清除異物,氣道異物梗阻的處理,79,氣道異物梗阻的處理,如異物被沖出，須

18、迅速將其取出口外。可用手指將異物勾出，但應注意不要將其推入氣道更深處，或被患者反射性閉嘴咬合，傷及救治者手指。,80,托下頜法,保持呼吸道通暢,81,仰頭提頦法,保持呼吸道通暢,82,仰頭抬頸法,保持呼吸道通暢,83,保持呼吸道通暢,84,口咽通氣道,保持呼吸道通暢,鼻咽通氣道,85,氣管導管,保持呼吸道通暢,喉鏡,氣管插管,86,口對口、口對鼻、口對面罩、口對氣管內插管、口對氣管造口人工呼吸 面罩和簡易呼吸囊人工呼吸 氣管內插管和簡易呼吸囊人工呼吸 人工呼吸機 口對口人工呼吸：成人潮氣量約500600ml，頻率1014次/分，有效時可看到胸廓起伏,B：人工呼吸,87,人工呼吸（口對口）,88

19、,人工呼吸,89,人工呼吸,90,人工呼吸,91,簡易呼吸器,通氣面罩,92,人工呼吸（簡易呼吸器）,93,發(fā)生心跳驟停的患者，心律失常80%為室顫，自行轉復者很少，除顫每延遲1min，成功率將下降7%10%,D: 手法或電擊除顫,94,95,電極的位置 一般：前電極放在胸骨右側右鎖骨下方，側電極放在左下胸乳頭左側，電極的中心位于腋中線上。,初期復蘇,96,電極安放位置,97,電擊能量 目前常規(guī)的除顫電能成人首次200 J，若首次除顫不成功，第二次可用200300 J，第三次或以后的除顫則宜用360 J。,初期復蘇,98,自動體外除顫器 （AED）,1、自動心臟節(jié)律 分析系統(tǒng) 2、電擊咨詢系統(tǒng)（可提示實施電擊） 3、由操作者按下“SHOCK”按扭即可,99,CPR有效指征 自主心跳恢復：可觸及大動脈搏動 自主呼吸恢復 瞳孔:由散大到縮小,并有對光反應 面色:由紫紺轉為紅潤 神志:逐漸恢復，可見眼球活動,手腳開始活動,初期復蘇,100,二、后期復蘇advanced life support, ALS,藥物治療 利用儀器設備進行生命體征的監(jiān)測和治療,101,給藥途徑:,靜脈給藥 (安全、可靠、首選） 骨內給藥。,102,1.腎上腺素-恢復停跳心臟的心電活力，使心室纖顫由細顫轉為粗顫，增強心肌收縮力，首選復蘇藥物