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文檔簡介

1、.,1,中醫(yī)適宜技術(shù),鎮(zhèn)巴縣中醫(yī)院針灸科 吳鵬,.,2,中醫(yī)適宜技術(shù)概念,貫徹(2006-2020)年中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展規(guī)劃綱要精神,落實“未來15年我國中醫(yī)藥要在繼承發(fā)揚中醫(yī)藥優(yōu)勢特色的基礎(chǔ)上,充分利用現(xiàn)代科學技術(shù),闡明中醫(yī)藥的科學內(nèi)涵。” 中醫(yī)適宜技術(shù)是指中醫(yī)特色突出,療效確切,經(jīng)濟簡便,可操作性強,且經(jīng)過長期臨床驗證安全可靠的中醫(yī)診療技術(shù),具有簡、便、廉、驗之特點。,.,3,中醫(yī)適宜技術(shù)范圍及意義,包括針灸、推拿、按摩、熏洗、拔罐、刮痧、針刀、敷貼、膏藥、埋線、藥浴、臍療、足療、耳穴療法、物理療法等百余種方法。涉及熏、蒸、烤、熨、洗、泥療、蠟療、中醫(yī)針法手術(shù)、各種膏藥、藥水、酊劑、各種診療儀

2、器設(shè)備、自然療法、意象療法、養(yǎng)生保健等。,.,4,治療范圍,治療范圍遍及內(nèi)、外、婦、兒、骨傷、皮膚、五官、肛腸等科。 其上病下治、左病右治、冬病夏治及內(nèi)病外治理念或理論與中醫(yī)內(nèi)治“汗吐下”或藥物歸經(jīng)理論并行不悖,療效殊途同歸,在中醫(yī)藥學體系中獨樹一幟。針灸經(jīng)絡(luò)、推拿導(dǎo)引、刮痧拔罐、小針刀術(shù)、外敷拔毒、針法微型外科及刺血刺絡(luò)方法等豐富多彩的療法和技術(shù),在醫(yī)療和保健領(lǐng)域得到越來越廣泛的應(yīng)用,為解決看病難看病貴問題發(fā)揮著積極作用。,.,5,中醫(yī)適宜技術(shù)順應(yīng)時代科學發(fā)展,中醫(yī)適宜技術(shù)具有“簡、便、廉、驗”的特點。由于作用迅速、操作簡便、易學易用、使用安全,易被廣大群眾接受。如今時代要求和形勢所迫,則應(yīng)

3、該“理、藥、創(chuàng)、科”四個字更進一步。所謂“理”即醫(yī)理、藥理、法則;“藥”即藥劑、藥效、新制劑(包括其劑型)上藥典,以低毒或無毒的藥物和配劑獲取可靠的療效,為發(fā)達國家和社會所認可;“創(chuàng)”即開創(chuàng)新思路、新方法,創(chuàng)新的劑型和給藥途徑等;“科”即以科學發(fā)展觀,積極開發(fā)現(xiàn)代化的外治法,既全面繼承傳統(tǒng)又大膽探索和突破。發(fā)展前景十分廣闊。,.,6,推廣中醫(yī)適宜技術(shù)意義,大力推廣安全有效、成本低廉、簡便易學的中醫(yī)藥適宜技術(shù),充分發(fā)揮中醫(yī)適宜技術(shù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的優(yōu)勢及中醫(yī)藥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的作用,為解決百姓多發(fā)病、常見病及“看病難、看病貴”的現(xiàn)實問題作出貢獻。,.,7,1 、灸療法,.,8,灸法是用艾絨或

4、其他藥物放置在體表的穴位上燒灼、溫熨,借灸火的溫和熱力以及藥物的作用,通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo),起到溫通氣血、扶正驅(qū)邪、治療疾病的一種外治方法。,艾草 其它 蔥、蒜、附子、 核桃皮等。 制成的艾卷,.,9,艾灸的器材,.,10,艾灸療法的作用,艾灸具有疏風解表、溫散寒邪、溫通經(jīng)絡(luò)、活血通痹、回陽固脫、消瘀散結(jié)、防病保健的作用。,.,11,艾灸療法的分類,灸法:艾 灸 1、艾柱(1)直接灸 (化膿灸、 非化膿灸) (2)間接灸( 隔姜、隔蒜、隔鹽、隔附子餅灸) 2、艾條灸:(溫和灸、回旋灸、雀 啄灸、溫針灸)。 其他灸法:(燈火灸、天灸、雷火神針、太乙神針等)。,.,12,臨床常用灸法及操作,直接灸:是把

5、艾灸直接放在皮膚上施灸。用黃豆或棗核大小艾炷直接放在穴位上施灸,局部經(jīng)燙傷產(chǎn)生無菌性化膿現(xiàn)象者稱為化膿灸;用中小艾炷直接灸之,燙時即取走,灸后不起泡或不成灸瘡者稱為非化膿灸。 隔物灸:是在艾炷與皮膚之間隔墊某種藥物如生姜、大蒜、食鹽、附子、胡椒而施灸的一種方法。藥物可因證因病不同,治療時可發(fā)揮艾灸和藥物的雙重作用。 隔姜灸:將新鮮生姜切為厚度約2分許的姜片,中心用針穿刺數(shù)孔,上置艾炷施灸,覺灼熱時緩慢移動姜片,可灸多壯,以局部皮膚潮紅為度。本法適應(yīng)于一切虛寒病癥。 隔蒜灸:取獨頭大蒜切成分許厚,用針穿刺數(shù)孔,艾炷灸之,每灸45壯,因大蒜液有刺激性,故灸后易起泡。該法可治癰疽腫毒、未潰瘡癤。 隔

6、鹽灸:取食鹽適量炒熱,納入臍中,上置艾炷施灸,患者稍感灼痛,即更換艾炷,以防灼傷。此法有回陽、救逆、固脫之功效。 隔附子餅灸:將附子研末,以黃酒調(diào)和作餅,約34分厚,艾炷灸之。用治各種陽虛病癥。 艾條灸:點燃一端艾卷,在穴位和患處熏灸。 溫針灸:針刺得氣后,在針柄上穿置一段長約23厘米的艾條施灸,至艾絨燒完為止。 溫和灸:點燃一端艾卷,在穴位和患處上方0。51寸許熏灸。 雀啄灸:點燃一端艾卷,在穴位和患處上方如鳥啄食上下移動熏灸。 回旋灸:點燃一端艾卷,在穴位和患處上方反復(fù)旋轉(zhuǎn)熏灸。,.,13,天灸,是中醫(yī)灸治療法中非火熱灸法中的主要方法,又稱發(fā)泡療法。天灸療法是中醫(yī)傳統(tǒng)的外治療法,是借助藥物

7、對穴位的刺激,使局部皮膚發(fā)紅充血,甚至起泡,以激發(fā)經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血而防治疾病的一種方法。通過將特殊調(diào)配的藥物貼敷于特定的穴位,可使藥物持續(xù)刺激穴位,通經(jīng)入絡(luò),達到溫經(jīng)散寒,疏通經(jīng)絡(luò),活血通脈,調(diào)節(jié)臟腑功能的效果,既可改善臨床癥狀,又可提高機體免疫力。根據(jù)貼藥的時間分為三伏天灸和三九天灸。是中醫(yī)時間醫(yī)學、針灸學與中藥外治相結(jié)合的一種療法。三伏天是一年中最熱的時候,利用三伏天氣候炎熱時機,在背部的五臟六腑俞穴,敷以辛溫、逐疾、走竄、通經(jīng)、平喘藥物,溫煦陽氣,驅(qū)散內(nèi)伏寒邪,提高臟腑生理和抗病能力。,主要種類,蒜泥灸,斑蝥灸,白芥子灸,其它灸法 如甘遂粉敷貼中極治尿潴留;馬錢子粉敷貼頰車、地倉穴治面神經(jīng)

8、麻痹;吳茱萸粉用醋調(diào)后敷貼于涌泉穴治療高血壓、口腔潰瘍、小兒水腫等;蔥白搗爛敷貼患處治急性乳腺炎;五倍子、何首烏各等份研末用醋調(diào)成膏狀,每晚睡前敷于臍中,次日晨取下,治小兒遺尿癥;砂仁30g,白糖50g,明礬10g,青背鯽魚1條,混合一起搗爛成膏狀分成3份,每次1份,分別敷貼于神闕、至陽穴上,蓋紗布,以膠布固定,一日換藥1次,治黃疸的陽黃,若陰黃可用胡椒(每歲1粒)、麝香1g、雄鯽魚1條,混合搗爛成膏,敷貼神闕、肝俞、脾俞穴等。,.,14,.,15,.,16,.,17,施灸禁忌 面部穴位不宜直接灸;關(guān)節(jié)活動處不宜化膿灸;重要臟器、大血管處、肌腱所在部位不宜直接灸;妊期小腹、腰骶部不宜施灸。對神

9、昏、感覺遲鈍的患者,不可灸過量,要避免燙傷。 施灸時的注意事項 灸治的適應(yīng)范圍一般以虛證、寒證、陰證為主。凡屬實證、熱證及陰虛發(fā)熱者,一般不宜用灸法。 施灸或溫針時應(yīng)防止艾絨脫落燒損皮膚和衣物。 顏面五官、陰部和有大血管的部位不宜施用直接灸。 孕婦的腹部和腰骶部不宜施灸。 對神昏、感覺遲鈍的患者,不可灸過量,要避免燙傷。,.,18,2 、拔罐療法,拔罐療法古稱“角法”,是一種以罐為工具,以熱力排除罐內(nèi)空氣,造成負壓,使之吸附于腧穴或應(yīng)拔部位的體表,造成皮膚充血、郁血現(xiàn)象的方法。,.,19,.,20,罐的種類,竹罐 紫銅罐 陶罐 氣罐 其它 玻璃罐,.,21,(1)、拔罐療法的分類,按排氣方法分

10、類火 罐利用火力排去空氣 水 罐利用煮水熱力排去空氣。 抽 氣 罐抽去空氣。 按拔罐形式分類水 罐利用煮水熱力排去空氣。 抽 氣 罐抽去空氣。 按拔罐形式分類單 罐單罐使用。用于較小的病變范圍或壓痛點。 多 罐多罐并用。用于病變范圍比較廣泛的疾病。 閃 罐吸拔后迅速起罐,反復(fù)多次。 坐 罐吸拔后留置一段時間。 走 罐吸拔后在皮膚表面來回推拉。 按綜合運用分類藥 罐用藥水煎煮竹罐后吸拔,或在罐內(nèi)盛藥液。 針 罐扎針后加拔火罐 刺絡(luò)拔罐用三棱針或皮膚針刺出血后加拔罐。,.,22,(2)、拔罐療法的適應(yīng)范圍 拔罐法具有通經(jīng)活絡(luò),吸拔經(jīng)絡(luò)中的風寒濕氣外出,還具有引出排膿等作用,適用于各種急慢性軟組織損

11、傷、風濕痛、感冒、咳嗽、腰背痛、月經(jīng)痛、胃痛、瘍初期未潰時,以及局部皮膚麻木或機能減退的等病癥。 (3)、拔罐療法常見的吸拔方法 閃火法:用止血鉗夾住95%酒精棉球,在罐內(nèi)閃火排去空氣,迅速將罐罩在應(yīng)拔部位。 投火法:用小紙條點燃后,投入罐內(nèi)并迅即將罐罩在應(yīng)拔部位。 架火法:用一直徑23cm不易燃燒及傳熱的塊狀物上置酒精棉球,點燃后將火罐扣上。,2020/8/14,.,23,.,24,(4)、常用的拔罐法及操作,坐罐:要求主試者用閃火法拔罐,用止血鉗夾住一個經(jīng)95%乙醇浸泡過的棉球,點燃后伸入罐內(nèi)繞1圈迅速退出,并立即將罐口扣在放術(shù)部位,使罐吸附在皮膚上。注意棉球沾乙醇不可過多,亦勿在罐口停留

12、,以免罐口燒燙灼傷皮膚。 閃罐:用閃法火將罐拔上后,立即取下,如此反復(fù)多次地拔住取下,取下拔上,直至皮膚潮紅充血為度。 走罐:選用口徑較大、罐口平滑的玻璃罐,先在罐口和施術(shù)部位涂一層凡士林等潤滑油,再用閃火法將罐吸拔住,然后以手握住罐子,向上、下或向左、右施術(shù)部位往返推動,至較大面積的皮膚出現(xiàn)潮紅為度。 針罐:先將針刺入穴位,待得氣后將留置穴位,然后用閃火法,以針刺部位為中心,將罐拔住,約1015min,至皮膚潮紅充血起罐。 刺絡(luò)拔罐:在施術(shù)部位消毒后,用三棱針點刺出血或用皮膚地叩刺出血,再拔上火罐,留置1015min后。起罐后擦凈血跡。,.,25,(5)、拔罐療法的注意事項,根據(jù)所拔部位的面

13、積大小選擇合適的火罐。 拔罐時應(yīng)選肌肉豐厚的部位,而在肌肉淺薄、骨骼突出、皮肉松弛、毛發(fā)較多的部位不易吸拔,罐易脫落。 體位要適當,拔罐過程中不要移動體位,以免火罐脫落。 皮膚過敏、潰瘍、水腫及大血管處不宜拔罐。孕婦腹部、腰骶部須慎用。 拔罐時注意棉球沾乙醇不可過多,亦勿在罐口停留,以免罐口燒燙灼傷皮膚。 拔罐一般可出現(xiàn)局部紅暈或紫紺色,一般不須處理,會自行消退。若留罐時間過長,皮膚會出現(xiàn)水泡,小者當敷以消毒紗布,防止擦破;大的須用消毒針將水放出并包敷,防止感染。 起罐手法要輕緩,以一手抵住罐邊皮膚,按壓一下,使氣漏入,罐即脫下,不可硬拉或旋動。 應(yīng)用針罐時,應(yīng)防止肌肉收縮,發(fā)生彎針,并避免撞

14、壓針入深處,損傷臟器及血管。故胸背部腧穴均宜慎用針罐。 使用多罐時,火罐的排列順序不宜太近,以免皮膚被牽拉產(chǎn)生疼痛。 應(yīng)用刺絡(luò)拔罐時,出血量須適當,一般57ml。,.,26,3、刮痧療法,“刮痧”是用刮痧板蘸刮痧油反復(fù)刮動,摩擦患者某處皮膚,以治療疾病的一種方法。,.,27,.,28,刮痧適應(yīng)證,本療法臨床應(yīng)用范圍較廣。以往主要用于痧癥,現(xiàn)擴展用于呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等疾病。 一、痧癥(多發(fā)于夏秋兩季,微熱形寒,頭昏、惡心、嘔吐,胸腹或脹或痛,甚則上吐下瀉,多起病突然):取背部脊柱兩側(cè)自上而下刮治,如見神昏可加用眉心、太陽穴。 二、中暑:取脊柱兩旁自上而下輕輕順刮,逐漸加重。 三、傷暑表證:取患

15、者頸部痧筋(頸項雙側(cè))刮治。 四、傷暑里證:取背部刮治,并配用胸部、頸部等處刮治。 五、濕溫初起(見感冒、厭食、倦怠、低熱等證):取背部自上而下順刮,并配用苧麻蘸油在腘窩、后頸、肘窩部擦刮。 六、感冒:取生姜、蔥白各10克,切碎和勻布包,蘸熱酒先刮擦前額、太陽穴,然后刮背部脊拄兩側(cè),也可配刮肘窩、腘窩。如有嘔惡者加刮胸部。 七、發(fā)熱咳嗽:取頸部向下至第四腰椎處順刮,同時刮治肘部、曲池穴。如咳嗽明顯,再刮治胸部。 八、風熱喉痛:取第七頸椎至第七胸椎兩旁(蘸鹽水)刮治,并配用擰提頸部前兩側(cè)肌肉(胸鎖乳突肌)約50次。 九、嘔吐:取脊柱兩旁自上而下至腰部順刮。 十、腹痛:取背部脊柱旁兩側(cè)刮治。也可同

16、時刮治胸腹部。 十一、疳積:取長強穴至大椎穴處刮治。 十二、傷食所致嘔吐腹瀉:取脊椎兩側(cè)順刮。如胸悶、腹脹劇痛,可在胸腹部刮治。 十三、頭昏腦脹:取頸背部順刮。配合刮治或按揉太陽穴等。 十四、小腿痙攣疼痛:取脊椎兩旁(第五胸椎至第七腰椎)刮治,同時配用刮治腘窩。 十五、汗出不暢:取背部、胸部順刮。如手腳出汗不暢者,可在肘部、腘窩處刮治。 十六、風濕痹痛:取露蜂房100克,用酒浸3日后,蘸酒順刮頸、脊柱兩旁,同時取腘窩、肘部或痛處刮治,每日2次。,.,29,刮痧工具選擇,“刮痧板是臨床首選的刮痧工具,“刮痧板選用天然水牛角為材料制成,形狀多為長方形,邊緣鈍圓,對人體肌表無毒性刺激和化學不良反應(yīng)。

17、而且水牛角本身是一種中藥,具有發(fā)散行氣,活血和潤養(yǎng)作用。 除專用“刮痧”板外,民間常將一些邊緣圓滑的生活用具可用來刮痧,如光滑的銅錢、銅勺柄、瓷湯匙等。 另外,刮痧之前,為了防止劃破皮膚,務(wù)必在皮膚表面涂一層潤滑劑,首選的是由天然中藥經(jīng)科學配方和方法提煉加工而成的刮痧專用油劑;也可就地取材用香油、色拉油等作為皮膚潤滑劑。,.,30,.,31,刮痧操作方法, 操作方法:先將準備刮痧的部位擦凈,用刮痧板的邊緣蘸上刮痧油或按摩油,用手掌握著刮痧板,治療時刮板厚的一面對手掌,保健時刮板薄的一面對手掌,再確定部位進行刮痧。刮痧要順一個方向刮,不要來回刮,力量要均勻合適,不要忽輕忽重; 刮拭方向:頸、背、

18、腹、上肢、下肢部從上向下刮拭,胸部從內(nèi)向外刮拭; 刮痧時間:用較重刺激手法進行刮痧,每個部位一般要刮35分鐘。用輕刺激手法,每個部位刮拭時間為51 0分鐘。對于保健刮痧無嚴格的時間限制,以自我感覺滿意、舒服為原則。,.,32,刮痧,注意事項 注意室內(nèi)保暖,尤其是在冬季應(yīng)避寒冷與風口。夏季刮痧時,應(yīng)回避風扇直接吹刮拭部位; 刮痧出痧后1小時以內(nèi)忌洗澡; 前一次刮痧部位的痧斑未退之前,不宜在原處進行再次刮拭出痧。再次刮痧時間需間隔36天,以皮膚上痧退為標準; 刮痧出痧后最好飲一杯溫開水(最好為淡糖鹽水),并休息1 52 0分鐘。 適應(yīng)癥 感冒、發(fā)熱、頭痛、中暑、哮喘、心絞痛、頸椎病、高血壓、神經(jīng)性

19、頭痛、肩周炎、坐骨神經(jīng)痛、乳腺增生、小兒消化不良等疾病。 禁忌證 有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、全身浮腫者禁用刮痧療法; 孕婦的腹部、腰骶部禁用刮痧療法; 凡體表有癤腫、破潰、瘡癰、斑疹和不明原因包塊處禁止刮痧; 急性扭傷、創(chuàng)傷的疼痛部位或骨折部位禁止刮痧; 接觸性皮膚病傳染者忌用刮痧; 有出血傾向者,如糖尿病晚期、嚴重貧血、白血病、再生障礙性貧血和血小板減少患者不可行刮痧療法; 過度饑飽、過度疲勞、醉酒者不可接受重力、大面積刮痧; 眼睛、口唇、舌體、耳孔、鼻孔、乳頭、肚臍等部位禁止刮痧; 精神病患者禁用刮痧法,因為刮痧會刺激這類患者發(fā)病。,.,33,推拿療法,一、基本技術(shù): 1、揉法2、

20、推法3、按法4、拿法、 5、點法6、拍法7、搖法8、拔伸法 推拿常見的疾?。喉棻圆?、急性腰扭傷、腰痛病、肩凝證、膝痹病、踝扭傷,.,34,.,35,常用成人推拿手法,滾法以小魚際掌背側(cè)至第三掌指關(guān)節(jié)部著力,用前臂旋轉(zhuǎn)擺動,帶動腕部屈伸、外旋的連續(xù)不斷的動作。要求壓力均勻柔和,滾動時貼緊體面,動作協(xié)調(diào)、連續(xù),120160次分鐘。揉法以魚際、手掌、手指羅紋面和肘、小臂尺側(cè)等部位著力,吸定于一定部位和穴位上,作輕柔緩和的順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)推動,并帶動皮下組織。要求壓力均勻適度,揉動和緩協(xié)調(diào),不動滑動和摩擦,120160次分鐘。 摩法以手掌面或食、中、環(huán)三指指面著力,用前臂發(fā)力,連同腕部做盤旋活動,帶

21、動掌、指等著力部位做環(huán)形撫摸動作,可順時針或逆時針方向摩動,50160次分鐘。要求用力平穩(wěn),不可按壓,不帶動皮下組織。 擦法以手掌面或大、小魚際處著力,進行直線往返磨擦。要求著力部分緊貼皮膚,但不可重壓;不論是上下擦還是左右擦,均須沿直線往返進行,不能歪斜;用力要均勻、連續(xù),先慢后快,以局部深層發(fā)熱為度。注意不要擦破皮膚,可使用潤滑介質(zhì)。 推法以手指、掌、肘部著力,緊貼皮膚,做緩慢的直線推動。要求用力均勻,始終如一,重而不滯,輕而不浮。 按法以手指或掌著力,逐漸用力,按壓一定的部位或穴位。要求按壓的方向垂直向下,用力向輕漸重,平穩(wěn)而持續(xù)不斷,使壓力滲透。,.,36,穴位貼敷療法,穴位貼敷法是指

22、將一些帶有刺激性的藥物涂敷于穴位和患部,使局部皮膚充血潮紅或皮膚起泡,以治療疾病的一種外治法.明末清初名醫(yī)張璐張氏醫(yī)通全面論述,趨于成熟。,.,37,.,38,(1)、敷貼穴位的選擇及操作,穴位敷貼療法的穴位選擇與針灸療法取穴是一致的,一般選擇離病變器官、組織最近、最直接的穴位貼敷藥物;當然阿是穴和經(jīng)驗穴也是常常用作穴位貼敷。如吳茱萸貼涌泉穴治療小兒流涎;威靈仙貼敷身柱穴治療小兒百日咳等。 貼敷方法是將藥糊或藥餅制成綠豆或蠶豆大小放置在穴位上,用消毒紗布覆蓋在敷藥之上,外加膠布貼緊固定,以防藥物流失或藥物脫落而灼傷附近組織。 現(xiàn)代經(jīng)過改良,發(fā)展為紅外線的貼片,方便衛(wèi)生。,.,39,(2)、穴位

23、貼敷法的注意事項,告知穴位貼敷有可能發(fā)泡,事先應(yīng)做好解釋工作。 凡用膏藥貼敷,需隨調(diào)配隨敷用,以防蒸發(fā)。 若用膏藥貼敷,在溫化膏藥時,應(yīng)掌握好溫度,以免燙傷或貼不住。對膠布過敏者,可改用繃布固定貼敷藥物。 對刺激性強、毒性大的藥物,貼敷穴位不宜過多,藥量宜少,面積不宜過大,時間不宜過長,以免發(fā)泡面積過大而引起不良反應(yīng)或發(fā)生藥物中毒。 對體弱消瘦以及有嚴重心臟病、肝臟病患者,藥量不宜過大,時間不宜過長,并在貼敷期間注意病情變化。 對于孕婦、幼兒,應(yīng)避免貼敷刺激性強、毒性大的藥物。 對于殘留在皮膚的藥膏等,不能用肥皂或刺激性物品擦洗。,.,40,針刺療法,針刺體位選擇的原則 選擇體位的原則以患者自然舒適、醫(yī)師操作方便、便于正確取穴、持久留針為度。盡可能采用臥位以防止暈針。臨床常用的體位,一般以仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位、仰靠坐位、俯伏坐位為主。,.,41,針刺分類,毫針 體針 耳針 長針 眼針 電針 三棱針 梅花針,.,42,臨床常用的進針方法,常用進針法主要為以下5種: 爪切進針法:以左手拇指或食指之指甲掐切于穴位上,右手持針將針緊靠左手指甲緣刺入皮下。此法適用于短毫針針刺入肌肉豐厚處的

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