康復(fù)訓(xùn)練的診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程

1、康復(fù)訓(xùn)練的診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程一、 醫(yī)療康復(fù)規(guī)范(一) 功能評(píng)價(jià)入院后5天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)價(jià)，住院期間根據(jù)功能變化情況可進(jìn)行一次或多次中期評(píng)價(jià)，出院前進(jìn)行末期評(píng)價(jià)。腦卒中的功能障礙主要包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙、言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙、吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙等。評(píng)價(jià)項(xiàng)目如下： 1、軀體功能評(píng)價(jià)Brunnstrom評(píng)價(jià)、Fugl-Meyer評(píng)價(jià)（FMA）、肌痙攣評(píng)價(jià)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評(píng)價(jià)、感覺(jué)評(píng)價(jià)、平衡功能評(píng)價(jià)、協(xié)調(diào)評(píng)價(jià)、肢體形態(tài)評(píng)價(jià)、上肢功能評(píng)價(jià)、日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)價(jià)、疼痛評(píng)價(jià)、肌力評(píng)價(jià)、輔助器具適配性評(píng)價(jià)，可步行者需進(jìn)行步態(tài)分析。2、精神心理評(píng)價(jià)存在相關(guān)問(wèn)題者進(jìn)行認(rèn)知功

2、能評(píng)價(jià)（可先用認(rèn)知篩查、成套認(rèn)知評(píng)價(jià)表、知覺(jué)障礙篩查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后針對(duì)具體情況進(jìn)行定向、記憶、注意、思維、失認(rèn)癥專項(xiàng)評(píng)價(jià)）、人格評(píng)價(jià)、情緒評(píng)價(jià)，存在行為障礙者進(jìn)行專門行為障礙評(píng)價(jià)。3、言語(yǔ)、吞咽功能評(píng)價(jià)首先進(jìn)行失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙篩查，對(duì)存在或可疑存在失語(yǔ)癥或構(gòu)音障礙者需進(jìn)一步進(jìn)行失語(yǔ)癥標(biāo)準(zhǔn)檢查和構(gòu)音障礙檢查，部分患者需進(jìn)行吞咽障礙評(píng)價(jià)、肺活量檢查。4、社會(huì)心理及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)5、康復(fù)效果的評(píng)定療效的結(jié)果判定是指末次評(píng)估與初次評(píng)估分值之差，標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：分值差8；有效：分值差在17分之間；無(wú)效：分值差為0。(二) 康復(fù)治療規(guī)范康復(fù)治療注意循序漸進(jìn)，要有腦卒中患者的主動(dòng)參與及其家屬的配合，并與日常

3、生活和健康教育相結(jié)合。1、物理治療 （1）運(yùn)動(dòng)治療：早期主要進(jìn)行床上良肢位擺放、翻身訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（被動(dòng)活動(dòng)、牽伸等）、坐位平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、血管舒縮訓(xùn)練等?；謴?fù)期繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽伸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、體位變換訓(xùn)練等，并進(jìn)行患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，以及各種體位間的變換及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行站立床治療及坐、跪、站立位的平衡訓(xùn)練和步行訓(xùn)練等。后期在繼續(xù)加強(qiáng)前期治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)控制能力、肌力、平衡功能等情況，循序漸進(jìn)進(jìn)行減重步行、輔助步行、獨(dú)立步行及步態(tài)訓(xùn)練等。（2）物理因子治療： 選用電子生物反饋療法、偏正光照射、中藥熏藥治療、超聲波治療、超短波短波治療、中頻脈沖

4、電治療等。2、作業(yè)治療（1）認(rèn)知訓(xùn)練：對(duì)有認(rèn)知障礙者根據(jù)認(rèn)知評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行定向、記憶、注意、思維、計(jì)算等訓(xùn)練，嚴(yán)重病例早期可進(jìn)行多種感覺(jué)刺激和提供豐富的環(huán)境以提高認(rèn)知功能，有條件的單位可使用電腦輔助認(rèn)知訓(xùn)練。（2）知覺(jué)障礙治療：對(duì)存在知覺(jué)障礙者進(jìn)行相應(yīng)的失認(rèn)癥訓(xùn)練和（或）失用癥訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)知覺(jué)評(píng)價(jià)結(jié)果可選擇視掃描、顏色、圖形、圖象辨認(rèn)、空間結(jié)構(gòu)、位置關(guān)系訓(xùn)練等等，提供必要的輔助訓(xùn)練標(biāo)識(shí)或器具，并結(jié)合實(shí)際生活和工作場(chǎng)景進(jìn)行訓(xùn)練。（3）日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練：早期可在床邊進(jìn)行平衡、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移、步行、入廁、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生等方面，實(shí)際生活環(huán)境中或盡量模擬真實(shí)生活環(huán)境進(jìn)行訓(xùn)練。（4）上肢功

5、能訓(xùn)練：通過(guò)有選擇的作業(yè)活動(dòng)來(lái)提高運(yùn)動(dòng)控制能力、維持和改善上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、降低肌張力、減輕疼痛、提高手靈活性和實(shí)用功能。（5）功能訓(xùn)練指導(dǎo)：包括日常生活活動(dòng)指導(dǎo)，輔助器具使用訓(xùn)練和指導(dǎo)，并對(duì)有需要的患者進(jìn)行環(huán)境改造指導(dǎo)和環(huán)境適應(yīng)訓(xùn)練。3、語(yǔ)言治療對(duì)有構(gòu)音障礙者進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、交流能力訓(xùn)練等，對(duì)存在失語(yǔ)癥的患者需進(jìn)行聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫、計(jì)算、交流能力等內(nèi)容的語(yǔ)言訓(xùn)練等，部分患者需進(jìn)行攝食-吞咽訓(xùn)練，存在言語(yǔ)失用者進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。4中醫(yī)康復(fù)治療（1）針刺治療：采取分期治療與辨證治療相結(jié)合，取穴以陽(yáng)經(jīng)為主，陰經(jīng)為輔。（2）推拿治療：一般在中風(fēng)后兩周開(kāi)始推拿治療，以益氣血、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補(bǔ)肝

6、腎為原則，選穴參照針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、搓法、擦法等。（3）其它治療：電針、頭皮針、艾灸、梅花針、穴位注射、穴位帖貼敷、穴位埋線、火罐、中藥治療等。5、輔助技術(shù)早期或嚴(yán)重病例需配置普通輪椅，大部分患者需配備踝足矯形器（AFO），部分患者步行時(shí)需借助四腳仗或手仗，部分患者需配置必要的生活自助具（如修飾自助具、進(jìn)食自助具等）。預(yù)防或治療肩關(guān)節(jié)半脫位可使用肩托，部分患者需使用手功能位矯形器或抗痙攣矯形器。(三) 肩-手綜合征( SHS)的康復(fù)治療用12mm的長(zhǎng)線，從遠(yuǎn)端到近端，先拇指后他指，最后手掌手背到腕上冷療有止痛、解痙、消腫作用，9.4 11.1冷水浸泡患手30分鐘，1次/日。主

7、動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)首先進(jìn)行肩胛骨活動(dòng)，在上肢上舉的情況下進(jìn)行三維的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)?；紓?cè)上肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。交感神經(jīng)阻滯 。類固醇制劑可口服或肩關(guān)節(jié)或腱鞘注射 (四) 肩關(guān)節(jié)半脫位GHS）的預(yù)防及康復(fù)治療預(yù)防： 一但出現(xiàn)半脫位多難于恢復(fù)，應(yīng)早期保護(hù)預(yù)防。早期患肢可安置輪椅上的支撐臺(tái)，或采取良好的放置姿勢(shì)，也可用吊帶。治療: 目的在于糾正肩胛骨位置，進(jìn)而糾正關(guān)節(jié)盂位置，以恢復(fù)肩部的自然絞索機(jī)制手法：糾正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋轉(zhuǎn);刺激肩胛骨周圍起穩(wěn)定作用的肌肉活動(dòng)或增加其肌張力，治療者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反復(fù)地加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩后縮

8、;用冰快速按摩有關(guān)肌肉，可刺激肌肉的活動(dòng)，對(duì)三角肌及岡上肌功能性電刺激，肌電生物反饋治療也有效;針灸、電針可能對(duì)肌張力提高有一定作用;在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關(guān)節(jié)無(wú)痛性被動(dòng)活動(dòng);應(yīng)避免牽拉損傷患肢，引起肩痛和半脫位，一定注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)(五) 康復(fù)護(hù)理規(guī)范1、康復(fù)護(hù)理評(píng)估包括皮膚狀況、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素、意外傷害危險(xiǎn)因素、二便功能及對(duì)傷病知識(shí)掌握程度的評(píng)價(jià)。2、康復(fù)護(hù)理（1）體位護(hù)理：良肢位擺放、體位變換、體位轉(zhuǎn)移等。（2）膀胱與腸道功能訓(xùn)練，二便管理。（3）康復(fù)延伸治療：根據(jù)康復(fù)治療師的意見(jiàn)，監(jiān)督和指導(dǎo)患者在病房進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、日常生活活動(dòng)（ADL）、吞咽、語(yǔ)言交流等延

9、續(xù)性訓(xùn)練。（4）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：預(yù)防繼發(fā)性損傷的護(hù)理（如摔傷、燙傷等），各類感染的預(yù)防護(hù)理，防壓瘡護(hù)理，預(yù)防深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮及廢用綜合征的護(hù)理，腦室腹腔流管阻塞的防治護(hù)理及癲癇發(fā)作的救治與護(hù)理。3、心理護(hù)理、家庭康復(fù)及社區(qū)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)良肢位的擺放a.患側(cè)臥時(shí)，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺(jué)輸入，牽拉整個(gè)偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣b.健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支

10、撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；c. 仰臥位因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動(dòng)較強(qiáng)，也容易引起骶尾部、足跟外側(cè)或外踝部發(fā)生壓瘡，因此，腦卒中病人應(yīng)以側(cè)臥位為主。必須采取仰臥位時(shí)，患臂應(yīng)放在體旁的枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側(cè)臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過(guò)陽(yáng)性支撐反射加重足下垂應(yīng)避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢(shì)直接強(qiáng)化了痙攣模式。二、 職業(yè)康復(fù)規(guī)范（一）職業(yè)康復(fù)評(píng)價(jià)常規(guī)進(jìn)行功能性能力評(píng)估，輕、中度顱腦損傷需進(jìn)行工傷職工職業(yè)調(diào)查、就業(yè)意愿評(píng)估、工作需求分

11、析、主動(dòng)用力一致性評(píng)估、工作模擬評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)工作分析評(píng)估等。（二）職業(yè)康復(fù)（1）職業(yè)咨詢：通過(guò)測(cè)試、咨詢、診斷、規(guī)劃等方式，運(yùn)用科學(xué)的測(cè)評(píng)工具，提供全面的信息、策略與方法，引導(dǎo)工傷職工客觀地認(rèn)識(shí)自己，了解自己的發(fā)展?jié)撃堋⒙殬I(yè)興趣、個(gè)人性格，調(diào)適自己的職業(yè)狀態(tài)，選擇適合自己的職業(yè)發(fā)展方向。（2）就業(yè)選配：輕度和部分中度顱腦損傷患者有就業(yè)傾向，可根據(jù)其殘疾程度、認(rèn)知功能、軀體功能、興趣、學(xué)歷、技能水平、工作經(jīng)驗(yàn)等選配合適的工作。（3）技能培訓(xùn)：輕度和部分中度顱腦損傷患者可根據(jù)其認(rèn)知、軀體功能狀況及興趣愛(ài)好，選擇參加電腦操作訓(xùn)練班、金工木工訓(xùn)練訓(xùn)練班、手工藝制作培訓(xùn)班等。（4）工作適應(yīng)與調(diào)整：為了穩(wěn)定保持某工作，在工作過(guò)程中指導(dǎo)工傷職工如何與雇主或同事進(jìn)行有效溝通，根據(jù)個(gè)人性格特征調(diào)整個(gè)人與環(huán)境間的匹配程度。適用于可以重回工作崗位的輕度和部分中地顱腦損傷患者。（5）工作強(qiáng)化