護理查房-頭皮撕脫傷.ppt

1、XXXXXXXX大學,SICU護理查房 頭皮撕脫傷,組員：XXX XXX XXX,頭皮撕脫傷的定義,頭皮撕脫傷是一種嚴重的軟組織損傷，常發(fā)生于女性。多因發(fā)辮不慎被卷入高速轉(zhuǎn)動的機器或皮帶中，受機械力牽扯，導(dǎo)致大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫，嚴重者甚至耳廓、前額、眉連同撕脫。,顱頂層次冠狀面解剖圖,臨床表現(xiàn) 休克 失血性休克或疼痛性休克 出血 接診后常能見到自頭皮創(chuàng)口有活動性出血 感染 顱骨外露日久可并發(fā)顱骨感染或壞死,頭皮撕脫傷診斷標準,輔助檢查（檢查應(yīng)在急診止血后進行） -影像學檢查 頭顱X片 疑有顱骨骨折者應(yīng)攝正、側(cè)位片，創(chuàng)口部位切線位平片。 CT 掃描 是目前輔助診斷顱腦損傷

2、的重要依據(jù)。 腰 穿 了解蛛網(wǎng)膜下腔出血程度及顱內(nèi)壓情況。 顱內(nèi)高壓或出現(xiàn)腦疝者禁忌腰穿 M R I 急性顱腦損傷患者通常不作MRI檢查。,頭皮撕脫傷診斷標準,輔助檢查（檢查應(yīng)在急診止血后進行） -實驗室檢查 血常規(guī)化驗 了解機體對創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況，有無繼發(fā)感染 * 血紅蛋白和血細胞比容持續(xù)下降表明出血嚴重程度,頭皮撕脫傷診斷標準,治療原則 治療上應(yīng)在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮術(shù)。對骨膜已撕脫者，需在顱骨外板上多處鉆孔達板障，然后植皮。條件允許時，應(yīng)采用顯微外科技術(shù)行小血管吻合、頭皮原位縫合術(shù)，如獲成活，可望頭發(fā)生長。1,頭皮撕脫傷的治療原則,姓 名：XXX 年 齡

3、：XX歲 民 族：XX 婚 姻：XX 出生地：XXXX 性 別：X 職 業(yè)：XX 單 位：XXXXXXXXXXXXX 住 址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 入院時間：20XX-XX-XX 供史者：本人可靠,患者基本資料,真實案例討論,患者于2017年2月8日12：20，在工作時不慎將頭發(fā)卷入運轉(zhuǎn)的機器中，造成頭皮完全性撕脫，當時感到劇烈頭痛并伴頭部出血。在當?shù)蒯t(yī)院緊急加壓包扎，并將撕脫的頭皮用冰袋保存后，連同患者一并送至某院急診?；颊弋敃r無意識喪失，無惡心嘔吐。經(jīng)過骨科及神經(jīng)外科會診，排除手術(shù)禁忌后，于當日18時在全麻下行血管吻合撕脫頭皮回植術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中輸血1600ml。

4、為進一步觀察皮瓣血運，急診手術(shù)后擬“頭皮撕脫回植術(shù)后”收治入SICU。 患者自發(fā)病以來，神清，精神可，未進食，兩便正常。,現(xiàn)病史,一般健康狀況：一般 疾病及傳染病史：否認 手術(shù)及外傷史：否認 輸血史：否認輸血史 藥物及食物過敏史：否認食物、藥物過敏史 預(yù)防接種史：預(yù)防接種史不詳,既往史,2017-02-08 頭部CT平掃：腦內(nèi)CT平掃未出現(xiàn)明顯出血征象 胸部CT平掃：兩肺挫傷，右肺下葉小結(jié)節(jié) 頸椎CT平掃：頸椎平掃未見骨折,輔助檢查 - 影像學檢查,2017-02-09 血常規(guī)： 白細胞計數(shù) 1.8 109 /L 紅細胞 3.051012 /L 血紅蛋白 94 g/L 血小板 43109 /L

5、 紅細胞比容 0.249 ,輔助檢查 - 實驗室檢查,2017-02-10 血常規(guī)： 白細胞計數(shù) 4.5 109 /L 紅細胞 1.461012 /L 血紅蛋白 44 g/L 血小板 28109 /L 紅細胞比容 0.120 血氣分析： PH 7.52 PO2 174mmHg PCO2 29mmHg 血清鉀：3.18mmol/L 血清鈉：147mmol/L ,輔助檢查 - 實驗室檢查,1.疼痛：與頭皮損傷有關(guān) 2.水電解質(zhì)平衡紊亂：與大量失血失液有關(guān) 3.焦慮：與疼痛、擔心預(yù)后等有關(guān) 4.貧血：與大量失血有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥：腦血栓形成和血管痙攣、DIC、 感染等,1.患者主訴疼痛減輕 2.生

6、命體征平穩(wěn)、實驗室檢查改善、水腫消退 3.患者配合度提高 4.實驗室檢查指標改善 5.未發(fā)生潛在并發(fā)癥,在SICU住院期間,護理診斷,預(yù)期目標,保持床單平整、整潔，并定時協(xié)助翻身，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。 通過鼻飼、靜脈營養(yǎng)等方式保證足夠營養(yǎng)供給。 加強口腔和眼部護理，保持面部及術(shù)區(qū)周圍皮膚的清潔和術(shù)區(qū)敷料的干燥無污染。 留置導(dǎo)尿期間每日2次會陰護理。 保持呼吸道通暢，必要時吸痰；拔管后鼓勵患者有效咳痰。,護理措施,一般護理,嚴密觀察再植頭皮的顏色、溫度、毛細血管反應(yīng)及頭皮水腫程度。 若頭皮顏色蒼白，溫度低，皮膚彈性差，毛細血管充盈反應(yīng)慢5s， 無滲血則為動脈供血不足，一般因血管痙攣、受壓或

7、血栓形成。 若頭皮顏色發(fā)紺，溫度低，毛細血管充盈反應(yīng)慢1s，皮膚腫脹明顯， 則為靜脈血管危象。2,皮瓣護理,護理措施,體位安置：麻醉未清醒時給予平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)后，可搖高床頭30，以利于靜脈回流，減輕頭面部水腫。 密切觀察患者，經(jīng)常與患者交流，了解其疼痛程度。3 必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定藥物。,護理措施,疼痛護理,護理措施,建立靜脈通路，合理補液及輸血，補充血容量。 嚴密觀察生命體征，傷口引流、滲血情況，做好出血量記錄。 觀察尿液的色、質(zhì)、量，準確記錄出入量。 觀察患者水腫情況，定期檢測電解質(zhì)指標。高鈉低鉀者遵醫(yī)囑使用保鉀利尿劑，如特蘇尼；口服氯化鉀。,水電解質(zhì)平衡

8、紊亂,護理措施,與患者適時地溝通，及時發(fā)現(xiàn)她的需求，恰當?shù)亟o予幫助。 告知患者病情恢復(fù)情況，增強患者康復(fù)的信心，提高其依從度。 做好家屬宣教工作，鼓勵患者配合治療及護理工作。,焦慮,護理措施,絕對臥床休息，保持病室環(huán)境溫度適宜、安靜整潔。 遵醫(yī)囑迅速輸入新鮮血液。如血供有困難，應(yīng)先輸注容易獲得的生理鹽水、血漿或白蛋白溶液，以及時補充血容量，預(yù)防或糾正休克癥狀。 每日進行血常規(guī)檢查，嚴密觀察患者的血紅蛋白及血細胞比容。 渡過急性期后，及時給予高蛋白、高維生素飲食。,貧血,護理措施,定時測量體溫，檢查血常規(guī)，遵醫(yī)囑使用抗生素以防感染發(fā)生。 術(shù)后應(yīng)用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，防腦血栓形成。使用罌粟堿

9、肌注，以防血管痙攣?？捎每緹粽丈淦ぐ陞^(qū)，保持血管充盈良好。4 消除誘因，如感染、缺氧等，以預(yù)防DIC的發(fā)生。并定期實驗室檢查血小板、凝血酶原等。,潛在并發(fā)癥,通過治療護理，患者神清，皮瓣血運情況良好，未發(fā)生并發(fā)癥。 2017年2月14日查體： BP：125/63mmHg HR：83次/分 SpO2：100% 患者生命體征平穩(wěn)，一般情況可，于2017年2月14日轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科病房。,護理評價,1 王揚劍等.應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)全頭皮撕脫傷六例J.中華顯微 外科雜志，2015,38(1）：76-77 2 陸雪梅,葉小芬,區(qū)月梅等.3例全頭皮撕脫傷原位再植顯微吻合的 護理J.現(xiàn)代臨床護理,2008,7