老年人健康與慢性病管理.ppt

1、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人健康與慢性病管理,老年人健康管理,概念,老年人特點(diǎn),生理功能衰退，各臟器的逐漸衰老，各器官功能和免疫功能下降 心理學(xué)特點(diǎn)：感知覺、認(rèn)知功能下降 ，性格與情緒異常 患病時(shí)的特點(diǎn)：患病率高、程度嚴(yán)重、對(duì)疾病反應(yīng)低、癥狀不典型,記憶力減退,定向力障礙,老年性癡呆,行為異常,老年人生理特點(diǎn),慢性疾病及其并發(fā)癥,多系統(tǒng),豐富經(jīng)歷,固定看法,心理精神特征,偏見,猜疑,固執(zhí),暴躁,自卑,主訴特征,老年人疾病特征(1),隱瞞癥狀,記憶不確切 表達(dá)不準(zhǔn)確,反應(yīng)遲鈍,主訴多 或主訴少,個(gè)體差別大,不易獲得 完整病史,發(fā)病自覺癥狀 體征不典型,復(fù)雜社會(huì) 心理因素,合并癥復(fù)雜,多種疾病

2、同時(shí)存在,患病特點(diǎn),老年人疾病特征(2),老年疾病,老化過程,老年人疾病特征(3),健康管理目的,提高老年人生活質(zhì)量，健康長(zhǎng)壽 預(yù)防和控制老年病，減輕社會(huì)與家庭經(jīng)濟(jì)與人力負(fù)擔(dān),老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,一、服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民,二、服務(wù)內(nèi)容,每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括： 生活方式和健康狀況評(píng)估 體檢檢查 輔助檢查 健康指導(dǎo),三、服務(wù)流程,四、服務(wù)要求,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需要的基本設(shè)備和條件 加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。 每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信

3、息記入健康檔案。對(duì)已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。,五、工作指標(biāo),老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)65歲及以上常住居民數(shù)*100%,健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的已完成的65歲及以上老年人的健康體檢表數(shù)*100%,體檢技術(shù)規(guī)范及其他單項(xiàng)體檢結(jié)果評(píng)估、處理方法,17,體質(zhì)指數(shù),身高的測(cè)量,測(cè)量身高的儀器,儀器： 身高計(jì)或?qū)⑵こ吖潭ㄔ趬Ρ跍y(cè)量 單位：厘米 精確度：0.1厘米,測(cè)量身高五步驟,準(zhǔn)備：脫去鞋、帽子、外衣（女性要解開發(fā)辮） 站姿：站在踏板上，取立正姿勢(shì)，挺胸

4、收腹，兩臂自然下垂 腳與雙膝：腳跟靠攏，腳尖分開約60。，雙膝并攏挺直 頭部：兩眼平視正前方，眼眶下緣與耳廓上緣保持在同一水平 “三點(diǎn)”：腳跟、臀部和兩肩胛骨間三個(gè)點(diǎn)同時(shí)接觸立柱,體重測(cè)量,儀器：電子體重計(jì)等 單位：千克（公斤） 精確度：0.1千克（公斤）,腰圍測(cè)量,儀器：腰圍尺 單位：厘米（公分） 精確度：0.1厘米（毫米）,腰圍測(cè)量對(duì)受檢者的要求,清晨空腹 身體直立，腹部放松，雙臂自然下垂于身體兩側(cè) 雙腳合并（兩腿均勻負(fù)重） 露出腹部皮膚，測(cè)量時(shí)平緩呼吸，不要收腹或屏氣,腰圍測(cè)量步驟,測(cè)量員立于被測(cè)者正前方； 以腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點(diǎn)的水平位置為測(cè)量點(diǎn)，在雙側(cè)測(cè)量點(diǎn)做標(biāo)記； 皮尺刻度

5、緣經(jīng)過兩個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，測(cè)量腰圍； 測(cè)量員目光與皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數(shù)，具體數(shù)值精確到0.1厘米； 重復(fù)測(cè)兩遍，確保兩次測(cè)量誤差小于2厘米后，記錄第二次測(cè)量值。,將測(cè)量尺輕輕貼住皮膚，前后應(yīng)在同一高度；經(jīng)過雙測(cè)量點(diǎn)標(biāo)記處，勿壓入軟組織； 應(yīng)在被測(cè)對(duì)象平靜呼氣時(shí)讀數(shù)； 調(diào)查對(duì)象在被測(cè)量時(shí)身體應(yīng)盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)，特別是雙臂不能將衣服撩起或去下意識(shí)地提褲子，而是應(yīng)該自然下垂，位于身體兩側(cè)，掌心朝向大腿。,腰圍測(cè)量注意事項(xiàng),老年人認(rèn)知功能粗篩查方法,告訴被檢查者“我將要說三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)您立刻重復(fù)” 。 過1分鐘以后請(qǐng)其再次重復(fù)。 如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘以后無法完整回憶

6、三件物品的名稱為粗篩陽性。 需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查,確認(rèn)被調(diào)查者明白你的意思 要向被檢查者本人直接詢問，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應(yīng)注意適當(dāng)鼓勵(lì)。,簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表 ( Minimum Mental State Examination ,MMSE),注意：向被試者直接詢問，不要讓其他人干擾檢查，老人易灰心或放棄，應(yīng)注意鼓勵(lì)。,我現(xiàn)在要問您一些問題，來檢查您的注意力和記憶力，大多數(shù)問題很容易。,1、 定向力,今年的年份？ 現(xiàn)在是什么季節(jié)？ 現(xiàn)在是幾月？ 今天是幾號(hào)？（1） 今天是星期幾？,您能告訴我現(xiàn)在我們?cè)谀睦?？例如哪個(gè)省市？ 您住在什么區(qū) （縣）？

7、 您住在什么街道（鄉(xiāng)）？ 這兒是什么地方？ 我們現(xiàn)在是在第幾樓？,每題1分，共10分,2、即刻回憶,說出三樣?xùn)|西的名字，每樣?xùn)|西一秒鐘“皮球”、“國(guó)旗”、“樹木” 要求病人重復(fù)一遍。只允許主試講一遍，不要求被試按物品次序回答，第一遍有錯(cuò)誤先記分，糾正錯(cuò)誤直至正確，但最多只能學(xué)習(xí)5次,現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱，在我講完之后，您重復(fù)說一遍。請(qǐng)您記住這三樣?xùn)|西，因?yàn)閹追昼姾笠賳柲摹?皮球 國(guó)旗 樹木,3、計(jì)算力和注意力,記錄答每次的差數(shù)是7計(jì)1分，若前次錯(cuò)了，但下一個(gè)答案是對(duì)的，計(jì)1分。同時(shí)檢測(cè)被試注意力，不要重復(fù)被試答案，不能用筆算,現(xiàn)在請(qǐng)您用100連續(xù)減7 ，一直計(jì)算下去， 每減一次請(qǐng)將答案

8、（得數(shù)）告訴我，現(xiàn)在可以開始,93 86 79 72 65 ,4、延遲回憶,每回答正確一個(gè)記1分,現(xiàn)在告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？,皮球 國(guó)旗 樹木,5、命名,拿出鉛筆，問這叫什么？,拿出手表，問這叫什么？,手表,鉛筆,6、復(fù)述,錯(cuò)誤0 正確1要求病人跟著你重復(fù)一句話。只許說一遍，所以要求咬字清楚。,現(xiàn)在我要說一句話，請(qǐng)您跟著我清楚地重復(fù)一遍。,四十四只石獅子,7、語言理解,出示卡片錯(cuò)誤=0 正確=1,請(qǐng)您讀出來再照著所寫的去做,閉上您的眼睛,8、語言、失用,不要重復(fù)說明或示范。當(dāng)按正確的順序做時(shí)，每個(gè)動(dòng)作才算正確。每個(gè)正確的動(dòng)作記1分。,現(xiàn)在給您一張紙。請(qǐng)您用右手拿這張紙.再將紙

9、對(duì)折.然后將紙放在您的腿上,用右手拿紙 將紙對(duì)折 放在腿上,9、語言表達(dá),記下此敘述句子的全文。,請(qǐng)你寫一句完整的句子。 句子必須有主語、動(dòng)詞、有意義。,10、結(jié)構(gòu)模仿視空間覺,記下此敘述句子的全文評(píng)分：五邊形要有5個(gè)邊和5個(gè)清楚的角。兩個(gè)五邊形交叉處形成菱形。錯(cuò)誤=0 正確=1,這是一張圖，（出示卡片）請(qǐng)您在空格中照樣把它準(zhǔn)確的畫出來。,簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表 ( Minimum Mental State Examination ,MMSE),調(diào)查前要做好解釋工作 要注意收集被調(diào)查者的受教育程度，可疑癡呆判斷標(biāo)準(zhǔn)： 文盲（未受教育）17分； 小學(xué)程度（受教育年限6年）20分； 中學(xué)（包括中專）程

10、度22分； 大學(xué)（包括大專）程度23分。,簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表 ( Minimum Mental State Examination ,MMSE),老年人情感狀態(tài)粗篩查方法,詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣” 如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性 需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。,可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程,調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動(dòng)作 兩手觸后腦部； 撿起這支筆； 從椅子上站起來，行走幾步，轉(zhuǎn)身，走回原位，坐下 記錄居民完成動(dòng)作情況。,神經(jīng)科,46,查體,查體,查體,查體,查體,足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,內(nèi)分泌科或糖尿病?？?查體,輔助檢查,中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí),老年人中醫(yī)

11、藥健康管理服務(wù),老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù),老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)工作指標(biāo),老年人中醫(yī)藥健康管理率=接受中醫(yī)藥管理服務(wù)65歲及以上居民數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)65歲及以上常住居民*100% 老年人中醫(yī)藥健康管理記錄表完整率=抽查填寫完整的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表/抽查的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表*100%,現(xiàn)存在主要健康問題,曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病,住院治療情況,指最近一年住院情況,主要用藥情況,對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況 西藥填寫化學(xué)名（通用）而非商品名 中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑 用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫 用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間 服藥

12、依從性是指對(duì)此藥的依從情況 “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥， “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。,非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史,最近1年內(nèi)接種的疫苗名稱,健康評(píng)價(jià),健康指導(dǎo),需急診轉(zhuǎn)診的情況 心率160次/分或40次/分； 收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg； 空腹血糖16.7或2.8mmol/L； 癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征； 其他無法處理的急癥,健康飲食指導(dǎo) 戒酒指導(dǎo) 戒煙指導(dǎo) 肥胖指導(dǎo) 心理健康指導(dǎo) 心血管疾病高危人群指導(dǎo) 骨質(zhì)疏松指導(dǎo) 自救指導(dǎo) 跌倒預(yù)防指導(dǎo),健康咨詢與指導(dǎo),臨終關(guān)懷,尊重生命 關(guān)注護(hù)理而非治療 注重生命質(zhì)量 尊重死亡

13、是一個(gè)自然的過程，不加速也不延遲死亡 協(xié)助病人安靜地、有尊嚴(yán)地死去；去者能善終，留者能善留,老年人健康管理服務(wù)考核,老年人健康體檢記錄核查表,老年人健康管理服務(wù)考核評(píng)分,慢性病患者健康管理,管理內(nèi)容,隨訪評(píng)估：至少4次/年,分類干預(yù),患者健康檢查：1次/年,患者篩查診斷,高血壓定義,高血壓定義為體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓的持續(xù)升高。非同日三次測(cè)量。 我國(guó)目前采用2010年中國(guó)高血壓指南統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)： SBP 140mmHg和（或） DBP 90mmHg,高血壓分類,原發(fā)性高血壓：占高血壓患者90-95%，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（或環(huán)境因素）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致

14、繼發(fā)性高血壓：占5-10%。血壓升高是某些疾病的癥狀之一或藥物的副作用,高血壓篩查流程圖,高血壓患者隨訪流程圖,體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2） 體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。,日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩,運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫

15、線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。,轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。,成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(jí)(18歲）,分 類 正常血壓 正常高值 高血壓 I級(jí)高血壓（“輕度”） II級(jí)高血壓（“中度”） III級(jí)高血壓（“重度”） 單純收縮期高血壓,收縮壓 120 120 139 140 140 159 160 179 180 140,舒縮壓 80 80 89 90 90 9

16、9 100 109 110 90,和,或,或,或,或,和,(mmHg),高血壓的危害,高血壓的預(yù)防,易患高血壓的高危對(duì)象的確定標(biāo)準(zhǔn),收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg； BMI24kg/或28kg/， 和/或腰圍男85厘米，女80厘米）； 高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）； 長(zhǎng)期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）； 男性55歲，更年期后的女性； 長(zhǎng)期膳食高鹽； 缺乏體力活動(dòng)。,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 m

17、mHg以下； 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。 在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,非藥物治療的意義,一定程度上降低血壓 減少抗高血壓藥物的使用量 最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果 降低其它心血管危險(xiǎn)因素,非藥物治療的適用范圍,所有的高血壓病人。 尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險(xiǎn)，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時(shí)就更要重視。 高血壓病的輔助治療措施。,非藥物治療的作用,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始 終身治療、避免頻繁換藥 合理聯(lián)合、兼顧合并癥 24小時(shí)平穩(wěn)降壓 個(gè)體化

18、治療,降壓藥物的種類,利尿劑(使用時(shí)注意補(bǔ)鉀) 受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 受體阻滯劑,高血壓患者健康管理核查表,高血壓患者健康管理考核評(píng)分,糖尿病概念,糖尿?。╠iabetes mellitus, DM）是一種慢性非傳染性的終生性疾病，是一組以血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病群。,引起血糖升高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失常。,血糖明顯升高時(shí)可出現(xiàn)多尿、多飲、體重減輕，有時(shí)尚可伴多食及視物模糊。 嚴(yán)重者可發(fā)生

19、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等，且易合并多種感染。 長(zhǎng)期血糖升高可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、血管及心臟等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。 本病可使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高，應(yīng)積極防治。,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT試驗(yàn)中， 2小時(shí)PG水平11.1mmol/l(200ng/dl),國(guó)際上新的研究認(rèn)為應(yīng)該做糖化血紅蛋白,糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。,糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值

20、?？崭怪?14小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入；任意時(shí)間指1天內(nèi)任何時(shí)間，與上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量無關(guān)；OGTT是指以75g無水葡萄糖（或100克標(biāo)準(zhǔn)面粉制作的饅頭）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服（如為含1分子水的葡萄糖則為82.5g）。,糖尿病自然病程,一般可分為3個(gè)階段 血糖調(diào)節(jié)正常、血糖調(diào)節(jié)受損（IGR）和糖尿病。 糖尿病前期糖調(diào)節(jié)受損 血糖升高但尚未達(dá)到或超過診斷分割點(diǎn)的時(shí)期。 此階段的患者存在導(dǎo)致糖尿病的遺傳缺陷，而賦予患者發(fā)生糖尿病的遺傳易感性，致使2型糖尿病患者早期即有胰島素分泌和胰島素的作用缺陷，1型糖尿病患者早期即有自身免疫性異常。,糖尿病的病因?qū)W分類（1997，ADA 建議）,1 型糖尿病

21、（B細(xì)胞破壞，常引起胰島素絕對(duì)不足） 2 型糖尿病 （胰島素分泌不足伴有胰島素抵抗或胰島素抵抗伴有胰島素分泌不足） 其他（特殊類型）特殊類型糖尿病 妊娠糖尿病 （GDM）,糖尿病的主要癥狀,許多患者無任何癥狀，僅于健康檢查或因各種疾病就診化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。 典型的糖尿病有以下臨床癥狀： 多尿 多飲 多食 消瘦 疲乏 其他，可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢；血糖升高較快時(shí)可引起眼屈光改變而致視力模糊。,糖尿病高危人群,年齡40歲，特別是45歲伴超重或肥胖，以往有空腹或餐后血糖異常者。 有糖尿病家族史者。 有高密度脂蛋白膽固醇降低(35mg/dl即0.91mmol/L)和（或）高甘油三酯血癥(250mg/dl，即2.75mmol/L)者。 有高血壓（成人血壓140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者。 年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重4kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。 常年不參加體力活動(dòng)者。 使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。,糖尿病服務(wù)流程,超重或肥胖每次隨訪測(cè)體重，正常體重每年測(cè)一次,體質(zhì)指數(shù)(BMI)= 體重(kg)/身高(m) 正常值為18.5-23.9