胃癌腹腔熱灌注PPT參考課件

1、 CCCHP在期胃癌圍手術期的應用,河南省腫瘤醫(yī)院普外科 花亞偉,如何提高胃癌的“根治”性,1,治 療 現(xiàn) 況,進展期胃癌(Advanced Gastric Cancer, AGC)完全切除腫瘤及轉移區(qū)域淋巴結后，局部復發(fā)率仍高達 50 以上 ，術后 5 年生存率也僅為1049。,季加孚. 胃癌外科治療研究現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢 ； 醫(yī)學研究2008 37,2,腹腔灌注,手術,化療,免疫,介入,放射治療,胃癌的多學科綜合治療,3,胃癌根治性概念的變化,切除原發(fā)腫瘤 切除受侵器官 徹底清除區(qū)域淋巴結 殺滅腹腔脫落癌細胞,NCCN EMSO AJCC,外科根治手術： 切除原發(fā)腫瘤,4,胃癌根治概念需要進一

2、步完善,手術解決的問題 原發(fā)腫瘤 切除受侵器官 清除區(qū)域淋巴結,根治手術后需要解決的問題 術中牽拉、擠壓等操作使已經(jīng)侵犯漿膜層的胃癌( T3 、T4 ) 細胞脫落。 切除轉移淋巴結時，因切斷淋巴管而引起存活的癌細胞溢出。 出血導致癌細胞污染腹腔。 腹膜損傷等原因提供了適合“種子”種植的土壤。,5,胃癌術后復發(fā)因素研究,EGC的總體復發(fā)率： 1.513.7% 血行轉移為多見 淋巴轉移其次 腹膜播散較少 AGC的總體復發(fā)率： 5070 腹膜播散多見（60-79%） 淋巴轉移其次 血行轉移為少見,6,腹膜播散的主要形式,腹膜癌結節(jié)（或腹膜種植） (Peritoneal carcinomatosis)

3、 游離癌細胞 (Exfoliated tumor cells, or isolated tumor cells ),細胞學涂片 癌標志物免疫組化方法 RT-PCR方法,胃癌術后復發(fā)因素研究,7,Ann Surg; 2002,235:449-506,189 patients with gastric carcinoma during laparotomy Peritoneal lavage cytology (CY) CEA/GAPDH mRNA ratios were quantified using a RT-PCR,腹腔內(nèi)游離癌細胞 對預后有沒有意義？ 依據(jù)？,8,9,6th 3.8105

4、 cells/100 ml 8th 2.8 cells/100 ml 9th 0 cells/100 ml 10th 0 cells/100 ml,對無漿膜侵犯胃癌切除后 - 腹腔沖洗對游離癌細胞的清除是困難、有限的,Clin Cancer Res 2003； 9：67885,切除后每次以生理鹽水 1L， 共10次 沖洗部位： 上腹腔，胃左血管根部，肝固有動脈周圍,細胞學檢測水平，9次生理鹽水沖洗后以后才能轉陰,10,進展期胃癌、 22例 CY（+）/663 例 無肉眼腹膜播散 ； 均根治性切除手術 全腹腔大量沖洗 開腹后沖洗，每次1L，共12次 - Cytology 關腹前沖洗，每次1L，共

5、12次 - RT-PCR for CEA,Gastric Cancer 2002; 5:16872,關腹前，在RT-PCR檢測水平，第9次（9 L水）轉陰性,對有漿膜侵犯胃癌切除后 - 腹腔沖洗對游離癌細胞的清除更是困難、有限的,11,腹腔游離癌細胞陽性率與T及侵出面積密切相關; 低分化腺癌或彌漫浸潤性癌腹腔游離癌細胞的檢出率明顯上升。,(%) 100 75 50 25 0,T1 T 2 T3 T4 20cm2,17.7%,75%,22%,24%,72%,Kaibara N, et al. Cancer 1987;60:136. Mikami Y. first International Ga

6、stric Cancer Congress.Bologna:,1995:1661.,12,手術過程,癌細胞,癌細胞,癌細胞,手術擠壓,13,腹腔灌注化療概況,為提高進展期胃癌(Advanced Gastric Cancer ,AGC )的治療效果，腹腔內(nèi)化療（intraperitonealperfusion chemotherapy，IPC）越來越受到重視；由于其具有顯著的藥代動力學優(yōu)勢，可達到預防與阻止淋巴結轉移、遠處轉移、減少或殺死腹腔脫落癌細胞的作用；從而延長患者生存期，改善其生活質(zhì)量，提高治療效果。該方法已成為多模式治療的重要組成部分。,Jeung HC, Rha SY, Jang W

7、I, Noh SH, Chung HC. Treatment of advanced gastric cancer by palliative gastrectomy, cytoreductive therapy and postoperative intraperitoneal chemotherapy. Br J Surg 2002; 89:460466 Glehen O, Mohamed F, Gilly FN. Peritoneal carcinomatosis from digestive tract cancer: new management by cytoreductive s

8、urgery and intraperitoneal chemohyperthermia. Lancet Oncol 2004; 5:219228,14,持續(xù)恒溫循環(huán)熱灌注化療,1988年Fujimoto在腹腔化療(IPC，intraperitoneal chemotherapy，)的基礎上，利用熱療能增加抗癌藥療效的熱動力效應，綜合性地把熱療和化療相結合，首次利用腹腔熱灌注化療(IHPC ，intraperitoneal chemohyperthermia)技術治療腹腔內(nèi)惡性腫瘤，為腹腔惡性腫瘤的治療提供了新途徑。 我科采用的是循環(huán)熱灌注化療（ Coelom Continued Circul

9、atory Hyperthermia Perfusion，CCCHP ） ，它是指通過循環(huán)灌注液的溫度來控制腹腔的恒溫。它非常類似北方的暖氣供暖，室內(nèi)的溫度通過循環(huán)水的溫度來調(diào)節(jié)。,15,機 理,1.熱能能夠在組織、細胞、分子等各個水平對腫瘤產(chǎn)生影響*。尤其是高溫（4243）引起的細胞損傷。腫瘤組織對熱較正常組織敏感，加熱對癌細胞有直接的毒性殺傷作用，42以上溫度維持5060min對惡性腫瘤有明顯的滅活效果； 2.提高局部腫瘤組織的藥物濃度，高濃度的化療藥能克服腫瘤細胞的耐藥性，從而更好地發(fā)揮抗癌作用； 3.加熱能提高腫瘤細胞對某些化療藥物的敏感性，同時細胞的滲透性增強，腫瘤細胞微環(huán)境和藥代動

10、力學的改變，強化了抗癌藥的作用。,*.HILDEBRANDT B,WUST B .et al. The cellular and molecular basis of hyperthermia. Cirt Rev Oncol Hematol.,2002,43(1):33-56,16,國外應用狀況,腹腔熱灌注化療已被越來越多的醫(yī)療機構認可和推廣：目前美國有12家、意大利有44家、西班牙有8家轉診中心開展腹腔熱灌注化療治療； 法國、意大利、荷蘭已將腹腔熱灌注化療作為標準療法； 腹腔熱灌注化療也納入英國國家保健系統(tǒng)的標準治療方案；,17,國外應用狀況,歐洲各國制訂的胃腸道惡性腫瘤的治療標準明確規(guī)定:

11、 胃腸道惡性腫瘤患者應首先應用腹腔鏡腹腔探查進行臨床分期，已穿破漿膜層可能有腹腔種植轉移的進展期胃腸道惡性腫瘤患者應在根治性切除術后輔助腹腔熱灌注化療，合并腹膜種植轉移或伴有惡性腹水的晚期胃腸道惡性腫瘤患者應首選腹腔熱灌注化療。,18,Extensive intraoperative peritoneal lavage as a standard prophylactic strategy for peritoneal recurrence in patients with gastric carcinoma.,METHODS: A total of 88 patients with CY+/

12、P- from 1522 patients with advanced gastric cancer at multicenters were enrolled in this study and were randomly allocated to 3 groups: surgery alone group, surgery plus intraperitoneal chemotherapy (IPC) group, and surgery plus EIPL and IPC (EIPL-IPC) group. Multicenter Study ；Randomized Controlled

13、 Trial 日本學者 Kuramoto.M在2009年進行了一個多中心及隨機對照實驗研究后提出：對于進展期胃癌 將術中腹腔內(nèi)灌洗+術中腹腔內(nèi)化療推薦作為標準性的預防腹腔內(nèi)復發(fā)的方法。,Kuramoto M ，Japan.。 Ann Surg. 2009 Aug;250(2):242-6,19,IHPC治療胃癌文獻的Meta分析 治療組比僅行根治術者3年生存的概率高1.42倍,3個國家12篇文獻，共2307例，其中治療組991例， 對照組1316例根治術后行IHPC 廣醫(yī)腫瘤醫(yī)院、中山大學統(tǒng)計學教研室,進展期胃癌圍手術期腹腔熱關注化療可以提高生存率，并不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，臨床應用

14、安全有效。,20,手術安全性及并發(fā)癥 灌注次數(shù)多少 殘留腫瘤大小 化學性腹膜炎的影響 腹腔粘連程度 化療藥物的選擇 機體免疫狀態(tài),影響圍手術期CCCHP的問題,21,BR-TRG-I型腹腔熱灌注治療系統(tǒng) （廣州保瑞醫(yī)療技術有限公司） SFDA檢測報告： 控溫精度 0.16,主要技術參數(shù)：國際先進,2009年SFDA批準的三類設備,22,根治性手術后以預防為目的：腹腔內(nèi)化療僅適用于、期(M0)病例(可以完全切除病灶); 僅限于殺死腹腔內(nèi)游離的癌細胞和淋巴結內(nèi)微轉移癌灶(10mm以內(nèi)，分組觀察）； 癌性腹水或腹腔沖洗液癌細胞陽性者； 大體類型Borrmann 、型者無法根治手術患者；,我院胃癌應用

15、的適應證,23,技術方法：BR-TRG-I型腹腔熱灌注治療系統(tǒng)，控溫精度 0.2 我院的標準： （）持續(xù)、恒溫（43 0.2） 、大容量（3-5L）、化療或不化療（氟尿嘧啶、卡鉑、絲裂霉素等）、時間（1h) （）術中或術后多次進行（1-3次,7天之內(nèi)）,建立技術方法-CCCHP,24,臨床技術方法建立： 高溫（43 ）大容量 （3-5L）循環(huán)灌注60分鐘,25,我院開展情況,自2011年5月開展以來三個月共進行113例，其中胃癌73人，結直腸癌25人，卵巢癌8人，胰腺癌3人，乳腺癌腹腔轉移1人，膽管癌1人，腹腔腺癌細胞并腹水1人（未查清原發(fā)灶）。 期胃癌50人共進行灌注79人次，7天內(nèi)灌注兩次

16、15人，灌注三次7人。,26,胃癌CCCHP組及單純手術組資料,27,期胃癌CCCHP組術前增高病人灌注后下降有統(tǒng)計學意義。,CCCHP短期療效分析腫瘤標志物（術前增高者與術后比較）,28,CCCHP短期療效分析脫落細胞學檢查,灌注前通過鹽水沖洗腹腔瘤床區(qū)域，發(fā)現(xiàn)脫落細胞學陽性患者共30例；進行CCCHP1-3次后，末次檢查脫落細胞學陰性23例；轉陰率76.7%。,29,CCCHP組vs.單純手術組腹腔液滲出量減少。,CCCHP短期療效分析腹腔液滲出量（ 前三天總量）,30,CCCHP副反應分析吻合口瘺,期胃癌CCCHP組vs.單純手術組的吻合口瘺發(fā)生率統(tǒng)計學差異無意義。,31,CCCHP副反應分析高熱（ 39 ）,CCCHP組vs.單純手術組的吻合口瘺發(fā)生率統(tǒng)計學差異無意義。,32,CCCHP副反應分析肝腎功能異常,CCCHP組vs.單純手術組的肝腎功能異?；颊呓y(tǒng)計學差異無意義。,33,腹腔鏡輔助下探查及放置灌注管,34,術中應用,35,術中應用,36,同時應用化療藥物者有少數(shù)病人會出現(xiàn)以下副作用和并發(fā)癥,骨髓抑制、吻合口瘺、腸穿孔、急性腎衰竭、黏連性腸梗阻、化學性腹膜炎、腹痛等; 藥物外滲; 硬化性腹膜炎 腹腔感染、切口裂