神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)藥物的不良反應(yīng)和相互作用PPT參考課件

1、神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)藥物的不良反應(yīng)和相互作用,廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 魏 峰 指導(dǎo)導(dǎo)師：易詠紅教授 2010年7月23日,1,藥物不良反應(yīng)（adverse reactions to drug/adverse drug reaction）（簡(jiǎn)稱(chēng)ADR）,WHO定義1：藥物用于預(yù)防、診斷、治療人的疾病, 或改變生理機(jī)能時(shí), 在常用劑量下發(fā)生的任何有害的、不期望的反應(yīng)。 注意：不包括有意的或意外的過(guò)量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。 藥理學(xué)定義2：凡與用藥目的無(wú)關(guān)，并為病人帶來(lái)不適或痛苦的反應(yīng)。多數(shù)是藥物固有的效應(yīng)，一般情況下可以預(yù)知，但不一定可避免。,1楊樟衛(wèi).美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告

2、指南.藥學(xué)服務(wù)和研究.2002 Sep:189 2楊寶峰主編.藥理學(xué)第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2009:26,2,藥物不良反應(yīng)是臨床上面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題,我國(guó)醫(yī)院患者的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率尚待進(jìn)行調(diào)研。據(jù)JAMA1998年報(bào)道，Lazarou等人為了估算美國(guó)醫(yī)院患者的嚴(yán)重、致死不良反應(yīng)的發(fā)生率，從19661996年30年的4個(gè)電子數(shù)據(jù)庫(kù)153個(gè)前瞻性研究資料中選用39份進(jìn)行匯總分析。數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為6.7%（95%CI，5.2%8.2%），致死藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為0.32%（95%CI，0.23%0.41%）。由此推算，美國(guó)1994年33,000,000入院患者中有2

3、,216,000（1,721,0002,711,000）例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，106,000例（172,100271,100）發(fā)生致死不良反應(yīng)。詳見(jiàn)右表：,3,不良反應(yīng)的分類(lèi),通常按其與藥理作用有無(wú)關(guān)聯(lián)而分為兩類(lèi)：A型和B型。 A型藥物不良反應(yīng)（Type A adverse drug reactions）又稱(chēng)劑量相關(guān)的不良反應(yīng)（dose-related adverse reactions）；該反應(yīng)為藥理作用增強(qiáng)所致，常和劑量有關(guān)，可以預(yù)測(cè)，發(fā)生率高而死亡率低： 副反應(yīng) 毒性反應(yīng) 停藥反應(yīng) 后遺反應(yīng) B型藥物不良反應(yīng)（Type B adverse drug reactions ）又稱(chēng)劑量不相關(guān)的不

4、良反應(yīng)（non-dose-related adverse reactions）；是一種與正常藥理作用無(wú)關(guān)的異常反應(yīng)，一般和劑量無(wú)關(guān)聯(lián)，難于預(yù)測(cè)，發(fā)生率低*而死亡率高。 變態(tài)反應(yīng) 特異質(zhì)反應(yīng),*國(guó)外數(shù)據(jù)報(bào)道一般只占不良反應(yīng)的20%25%,4,臨床常見(jiàn)認(rèn)識(shí)誤區(qū),不良反應(yīng)=副反應(yīng)？ 不全面！ Side Effect#: Any unintended effect of a pharmaceutical product occurring at doses normally in man which is related to pharmacological properties of the dru

5、g. This is an old term and is broad enough to include both positive and negative effects of a drug apart from its main properties or indication. Some use the term as synonymous with adverse reactions, but the proposed definition will improve clarity of use of this term .,不良反應(yīng)=毒性反應(yīng)？ 不全面！ 毒性反應(yīng)（toxic r

6、eaction , toxic response）是指藥物引起肌體發(fā)生生理生化機(jī)能異常或組織結(jié)構(gòu)病理變化的反應(yīng)；該反應(yīng)可在各個(gè)系統(tǒng)、器官或組織出現(xiàn)。 藥物的毒性作用一般是藥理作用的延伸。 The dose makes the poison. If something is not a poison, it is not a drug. *,*楊寶峰主編.藥理學(xué)第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2009:26,#WHO國(guó)際藥物監(jiān)測(cè)合作中心規(guī)定,5,不良反應(yīng)發(fā)生頻率表示法*,十分常見(jiàn)（Very common）：發(fā)生率10 常見(jiàn)（Common）：發(fā)生率110，含1 偶見(jiàn)（Occasional）：發(fā)生率0

7、.11，含0.1 罕見(jiàn)（Rare）：發(fā)生率0.010.1，含0.01 十分罕見(jiàn)（Very rare）：發(fā)生率0.01,*國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)（CIOMS）推薦表示法 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.如何表示不良反應(yīng)的發(fā)生率. 2008-03-28.,6,藥物種類(lèi)繁多，用藥途徑不同，體質(zhì)又因人而異。因此， 藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因也是復(fù)雜的。,7,神經(jīng)內(nèi)科重視ADR的必要性,老年人的ADR發(fā)生率較年輕人高，且隨年齡增加而增加： 51 60歲ADR發(fā)生率為14.4，6170歲為15.7，7180歲為18.3，81歲以上為24。 老年人ADR發(fā)生率較高和多種因素有關(guān)： 老年人肝腎功能減退，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率

8、和腎小管分泌能力降低、腎血流量明顯減少而影響體內(nèi)藥物的排泄；以及肝血流量降低、肝藥酶活性減弱而致解毒能力下降。 老年人組織器官功能減退，靶器官對(duì)某些藥物作用的敏感性增高。 老年人有營(yíng)養(yǎng)欠佳的傾向。,8,多藥聯(lián)合應(yīng)用增加不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。 而在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的過(guò)程中，常常需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。 同時(shí)，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療過(guò)程中，常常需要多藥合用治療不同疾病。 因此必須合理地進(jìn)行藥物配伍，了解不同藥物聯(lián)用時(shí)的相互作用，盡可能減少不良反應(yīng)發(fā)生。,神經(jīng)內(nèi)科重視ADR的必要性,9,神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥常見(jiàn)類(lèi)型,10,血管擴(kuò)張藥,藥理機(jī)制：作用于血管平滑肌或通過(guò)腎上腺素受體、鈣離子通道擴(kuò)張血管。 常用于缺

9、血性腦血管疾病、老年性腦功能障礙、腦外傷后遺癥等。 CCB類(lèi)藥物還能夠減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷，可用于SAH和急性腦血管病恢復(fù)期的血液循環(huán)改善。,11,尼莫地平（尼莫同，Nimodipine）,一般認(rèn)為,尼莫地平的不良反應(yīng)發(fā)生率為10%左右1。常見(jiàn)的為頭暈、頭痛、耳鳴、胃腸道不適、低血壓、皮疹等,癥狀較輕,勿需停藥,且停藥后癥狀即可消失。 近年來(lái)國(guó)內(nèi)有報(bào)道尼莫地平的不良反應(yīng)有：過(guò)敏、心動(dòng)過(guò)緩、血小板減少、尿頻、面肌抽動(dòng)等2。 因?yàn)楸舅幍拇x產(chǎn)物有毒性反應(yīng)且主要經(jīng)肝（30%）、腎（50%）代謝，因此可造成肝腎功損害，需監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶、LDH、BUN、Cr等指標(biāo)。,1許春萍,馮素枝.尼莫地平的不

10、良反應(yīng). 醫(yī)藥論壇雜志,2005,26(5):78-79 2王海兵,等.尼莫地平不良反應(yīng).中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(33):8303,12,尼莫地平和他藥聯(lián)用,13,銀杏達(dá)莫（Ginkgo Leaf Extract and Dipyridamole),使用相對(duì)安全。不良反應(yīng)中以過(guò)敏反應(yīng)最為多見(jiàn)。其次為頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和惡心、腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀多見(jiàn)。* 罕見(jiàn)心絞痛、肝功不全、喉頭水腫、心悸等。 銀杏達(dá)莫注射液過(guò)敏反應(yīng),特別是嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)傾向于速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng), 因此需加強(qiáng)用藥過(guò)程中的監(jiān)護(hù),特別是用藥開(kāi)始530min,要加強(qiáng)巡視,發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)需及時(shí)處理。 【注意】嚴(yán)重冠脈病變患者

11、使用本藥后可能反而加重心肌缺血，原因不明；藥物過(guò)量時(shí)透析不能解毒。,*盧蘭芳.19942009年銀杏達(dá)莫注射液不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(12):167-168,14,銀杏達(dá)莫和他藥聯(lián)用,15,抗血小板及抗栓藥,血小板的主要生理功能：促進(jìn)止血、加速凝血、維護(hù)毛細(xì)血管壁完整性。這些生理功能是通過(guò)血小板粘附、釋放及聚集的機(jī)制，以及致聚劑的作用來(lái)完成的。 血栓素A2（TXA2）是迄今已知的最強(qiáng)的致聚劑，而內(nèi)皮細(xì)胞釋放的前列環(huán)素（PGI2）可通過(guò)激活腺苷酸環(huán)化酶使環(huán)腺苷酸（cAMP）水平升高，抑制血小板聚集。臨床常用抗血小板往往通過(guò)抗血小板聚集/釋放、或促進(jìn)PGI2生成來(lái)發(fā)揮作用。

12、氯吡格雷+阿司匹林+低分子肝素=更強(qiáng)的抗血小板療效*。,*趙明中,胡大一,馬長(zhǎng)生,等.心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)無(wú)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者不同干預(yù)策略的影響.中華心血管雜志,2006,34(11):1001-1004,16,阿司匹林（Aspirin, ASA）,小劑量阿司匹林（100-300mg/d）常用于降低心、腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低心絞痛發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)大手術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 大劑量阿司匹林（1-3g/d）一般用于解熱鎮(zhèn)痛、膽道蛔蟲(chóng)癥等的治療。 超大劑量阿司匹林（3-6g/d以上）多用于抗炎、抗風(fēng)濕以及非風(fēng)濕性骨骼肌肉炎癥。 不良反應(yīng)符合NSAIDs的共同特征：胃腸道

13、反應(yīng)、出血、過(guò)敏等。罕見(jiàn)一過(guò)性肝損害并轉(zhuǎn)氨酶升高。有學(xué)者指出對(duì)NSAIDs使用者或即將使用者應(yīng)給予積極的Hp篩查和根除治療能減少潛在潰瘍出血的可能*。 禁用于哮喘、消化性潰瘍、肝腎功能衰竭、妊娠最后三個(gè)月。 痛風(fēng)、G6PD缺乏癥患者慎用。,*胡伏蓮.重視幽門(mén)螺桿菌與非甾體抗炎藥在上胃腸疾病中關(guān)系的研究.中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,89(9):722-723,17,阿司匹林和他藥聯(lián)用,18,前列地爾（凱時(shí)，Alprostadil）,外源性前列腺素E1，是一種血管擴(kuò)張劑及血小板聚集抑制劑。 不良反應(yīng)在用藥3d以?xún)?nèi)出現(xiàn)居多, 尤其在d1容易發(fā)生。以輕度損害為主, 主要表現(xiàn)為靜脈炎、皮疹、胃腸道反應(yīng)和頭暈

14、、頭痛等，多數(shù)不加處理或停藥后即好轉(zhuǎn)*。 禁忌：嚴(yán)重心功能不全；妊娠或可能妊娠婦女；有過(guò)敏史。 慎用：青光眼或眼壓升高；胃潰瘍；間質(zhì)性肺炎。 不能與它藥混用，避免和血漿增容劑（右旋糖酐、明膠等）混合；輸液配制好后2小時(shí)內(nèi)要使用。,*彭婕.34例前列地爾所致不良反應(yīng)分析.中國(guó)新藥雜志,2006,15(1):65-67,19,前列地爾和他藥聯(lián)用,20,氯吡格雷（波利維，Clopidogrel),血小板聚集抑制劑，通過(guò)不可逆地修飾血小板ADP受體起作用。 不良反應(yīng)主要出現(xiàn)血液系統(tǒng)、中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)，同時(shí)常見(jiàn)腹痛、消化不良、腹瀉和惡心等胃腸道反應(yīng)。偶見(jiàn)過(guò)敏，以皮膚反應(yīng)為主。 氯吡格雷使用過(guò)量時(shí)可使出

15、血時(shí)間延長(zhǎng)，目前未發(fā)現(xiàn)藥理性解毒劑，須輸注血小板逆轉(zhuǎn)。 由于無(wú)明確的臨床證據(jù)，在缺血性腦卒中急性期（7d）和伴有ST段抬高的急性心?；颊咦畛醯膸滋觳煌扑]應(yīng)用氯吡格雷。,21,氯吡格雷和他藥聯(lián)用,*吳桂萍,李田昌.氯吡格雷研究的最新進(jìn)展.臨床薈萃,2006,21(7):516-519,22,抗感染藥物,23,氨芐青霉素（氨芐西林，Ampicillin）,神經(jīng)專(zhuān)科常用于敏感菌所致的腦膜炎。對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎和敏感菌所致呼吸道、胃腸道、尿路、軟組織感染亦有效。 不良反應(yīng)符合青霉素類(lèi)一般特征：過(guò)敏最為常見(jiàn)，少見(jiàn)粒細(xì)胞、血小板減少及抗生素相關(guān)性腸炎。 【注意】大劑量靜脈用藥可見(jiàn)神經(jīng)毒性癥狀；嬰兒應(yīng)用后可

16、出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高。,24,頭孢哌酮（凱斯內(nèi)含舒巴坦，Cefoperazone）,在體內(nèi)代謝過(guò)程中會(huì)消耗維生素K，干擾維生素K循環(huán)，從而擾亂凝血機(jī)制，導(dǎo)致明顯的出血傾向。偶見(jiàn)出血者，可用維生素K預(yù)防或控制。 皮疹常見(jiàn)，有報(bào)道發(fā)生率可達(dá)6.6%*。 【注意】大多數(shù)頭孢菌素都具有共同的不良反應(yīng)： 腎毒性：因?yàn)槎鄶?shù)頭孢菌素經(jīng)腎排泄所致。四代無(wú)腎毒性。 肝毒性：可導(dǎo)致一過(guò)性的肝功能損害，但是一般不嚴(yán)重。 消化道菌群失調(diào)：影響維生素B和K的吸收，導(dǎo)致二重感染。 凝血障礙：與維生素K吸收減少有關(guān)。 造血系統(tǒng)毒性。 雙硫侖樣反應(yīng)。 過(guò)敏。,*張慧琳等.舒巴坦/頭孢哌酮和頭孢噻肟隨機(jī)對(duì)照多中心臨床研究.中國(guó)抗生素

17、雜志.2001年8月,26(4):274-279,25,頭孢哌酮和他藥聯(lián)用,26,使用頭孢哌酮的注意事項(xiàng),頭孢菌素之間有交叉過(guò)敏反應(yīng)；而且對(duì)青霉素過(guò)敏的患者對(duì)本藥也很可能過(guò)敏。 肝病、膽道阻塞嚴(yán)重或同時(shí)合并腎功減退者，給藥劑量需適當(dāng)減低，一般不超過(guò)2.0g/d。 本藥無(wú)拮抗藥。如發(fā)生藥物過(guò)量時(shí)主要予以大量飲水、補(bǔ)液促進(jìn)排泄，以及對(duì)癥支持治療。 長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)須注意二重感染可能性。,27,環(huán)丙沙星（悉復(fù)歡，Ciprofloxacin）,最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是輸液部位的局部反應(yīng)，占4.4；血生化檢查值異常為4.1；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)為1.8。* 口服和靜注時(shí)原形藥物經(jīng)腎排出量不同：分別為29-44%和45-

18、60%。 【注意】大多數(shù)喹諾酮類(lèi)抗生素都具有共同的不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)：一般不嚴(yán)重。 CNS毒性：輕重不一，重者可出現(xiàn)精神異常、抽搐、驚厥等。發(fā)生率以氟羅沙星最高。 光毒性：嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚糜爛、脫落。 心臟毒性。 軟骨損害。 其他：包括肝毒性、跟腱炎、過(guò)敏等。,*Arcieri G M, et al. Safety of intravenous Ciprofloxacin. The American Journal of Medicine,1989,87(suppl 5A);92-97,28,環(huán)丙沙星和他藥聯(lián)用,29,甲硝唑（滅滴靈，Metronidazole),消化道不良反應(yīng)十分常見(jiàn)，有報(bào)道發(fā)生率可達(dá)到54.3%*。一般不影響治療。靜脈給藥可減少腹痛發(fā)生率*。 甲硝唑容易通過(guò)血腦屏障，神經(jīng)毒性作用導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)十分常見(jiàn)，約1/4患者可有頭痛、頭暈等癥狀*。大劑量可致抽搐。出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)炎和驚厥癥狀時(shí)要立即停藥。 部分患者不良反應(yīng)（特別是較嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)）的發(fā)生與用藥劑量和總劑量無(wú)關(guān)，與個(gè)體差異有很大關(guān)系，考慮為特異性過(guò)敏體質(zhì)可能性大；但是部分過(guò)敏患者既往無(wú)藥敏史。因此使用該藥時(shí)要詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史和既往用藥史。,*劉潔.甲硝唑的副作用.中國(guó)綜合臨床.2001,17(3);