《流行病學》5（臨床）病例對照研究.ppt

1、a,1,第五章 病例對照研究,Case Control Study,a,2,第一節(jié) 概述（掌握） 第二節(jié) 研究實例 第三節(jié) 研究設計與實施（熟悉） 第四節(jié) 資料的整理與分析（掌握） 第五節(jié) 常見偏倚及其控制（熟悉） 第六節(jié) 注意的問題 第七節(jié) 優(yōu)缺點（掌握）,學習內容,a,3,第一節(jié) 概 述,基本原理 研究示意圖 研究目的 研究類型,a,4,概 念,病例對照研究（case-control study）是按照疾病狀態(tài)將研究對象分為病例和對照，分別追溯其既往（發(fā)病前）所研究因素的暴露情況，并進行比較，以推測疾病與暴露之間有無關聯及關聯強度大小的一種觀察性研究。,a,5,一、基本原理,以確診患某種特

2、定疾病的病人作為病例 以不患該病但具有可比性的個體作為對照 通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集既往危險因素暴露史 測量并比較兩組各因素的暴露比例，經統計學檢驗該因素與疾病之間是否存在統計學關聯,a,6,二、研究示意圖,研究開始,時間,病例組,對照組,調查方向,圖5-1 病例對照研究示意圖（Greenberg 2002）,暴露,非暴露,非暴露,暴露,a,7,病例對照研究特點 回顧性 由果 因研究 觀察法 不能驗證病因，分析暴露與疾病的關系,a,8,20世紀60年代以來病例對照研究,孕婦服用反應停與嬰兒短肢畸形 母親吸煙與先天性畸形 早產兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥 經期使用月經棉與中毒

3、性休克綜合征 小劑量電離輻射與白血病 母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關系,a,9,三、研究目的,廣泛探索和深入研究疾病發(fā)生的影響因素 深入檢驗某個或某幾個病因假說 為進一步前瞻性研究提供依據 治療方法或藥物有害作用的研究 疾病預后因素的研究 診斷試驗、防治措施的效果的評價,a,10,四、研究類型,病例與對照不匹配 病例與對照匹配,a,11,（一）病例與對照不匹配,從設計所規(guī)定病例和對照人群中，分別抽取一定量的研究對象 對照組人數病例組人數 選擇對照沒有特殊規(guī)定,a,12,病例與對照不匹配 Case and control not matching,病例組 Case group,對照

4、組 Control g,目標人群 Target population,a,13,（二）病例與對照匹配,匹 配/配 比(matching) 要求 對照在某些因素或特征上與病例保持一致 目的 對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾 分 類 頻數匹配 匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致 個體匹配 匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致,a,14,某些特征,病例與對照匹配 頻數匹配 (frequency matching),a,15,病例與對照匹配 Matched 1:1個體匹配 (individual matching),某些特征 Some characteristics,配對 (pair matc

5、hing),a,16,病例與對照匹配 Matched 1:R個體匹配 (1:R individual matching),某些特征 Some characteristics,1:2, 1:3 1:R,a,17,匹配 matching,定性指標 qualitative indicator,a,18,匹配 matching,定量指標 quantitative indicator (1),53歲years (5059歲組),5059歲,a,19,匹配 matching,定量指標 quantitative indicator (2),a,20,匹配法注意事項 慎重選擇匹配因素 可疑病因不作為匹配因素

6、比例一般為1:1，最多不超過1:4 避免 “匹配過度（overmatching）”,匹配的目的 提高研究效率 控制混雜因素的作用,a,21,第二節(jié) 研究實例,研究背景 研究方法 研究結果,a,22,研究背景,美國波士頓Vincent紀念醫(yī)院婦產科醫(yī)生Herbst發(fā)現 19661969年收治7例陰道腺癌患者 年齡1522歲 7例全是腺癌 陰道癌占女性生殖系統癌癥的2% 陰道腺癌僅占陰道癌的5%10%，非常罕見， 50歲以上發(fā)病。,a,23,乙烯雌酚,陰道腺癌,Vaginal adenocarcinoma,a,24,Herbst對陰道腺癌危險因素進行探索 7例患者加上另一個醫(yī)院例患者作為病例組 每

7、個病人配4個對照，共32個對照 出生時與病例同等級病房；出生時間相差5天以內 調查員用調查表對病例、對照與她們的母親進行了調查，經統計學處理后的主要結果見表5-2,研究方法,a,25,研究結果,a,26,主要研究結果,在比較的諸多因素中 ，多數在兩組間無明顯統計學差異。但有3個因素表現出顯著的組間差異：母孕期使用過雌激素（P0.001）、母親既往有流產史（P0.01）和此次懷孕時的陰道出血史（P0.05）。而三者的關系是，因有后兩種因素才使用雌激素。 結論：母親在妊娠早期服用雌激素使她們在子宮中的女兒日后發(fā)生陰道腺癌的危險性增加。,a,27,第三節(jié) 研究設計與實施,研究步驟 病例與對照的選擇

8、樣本含量的估計 資料的來源與收集方法,a,28,一、研究步驟 提出假設 根據以往疾病分布的記錄或現況調查得到的結果，結合文獻資料，提出病因假設,a,29,制定研究計劃 選擇病例與對照比較的方法：用匹配或成組比較法，或兩者同時使用 如用匹配法，需確定病例與對照的比例及匹配條件 病例與對照的來源和選擇方法，病例的診斷方法 樣本大小的估計 根據病因假設與研究所具備的條件,確定調查因素的種類,數量及其檢測方法,并考慮調查因素中的混雜因素,a,30,調查表的設計 偏倚及質量控制措施 調查的實施與期中分析 資料整理與分析的方法 所需費用的概算 人員分工與需要的協作單位 培訓調查員與預調查 開展正式調查 資

9、料的整理和分析 總結并提出研究報告,a,31,二、病例與對照的選擇 對照的選擇是整個研究的關鍵之一。研究得出的結論是否可靠，首先要看對照的選擇是否合理。 病例與對照選擇的基本原則： 代表性:病例組應能代表目標人群中患該病的總體；對照組能代表產生病例的源人群 可比性：兩組在年齡、性別、居住地、社會經濟文化等主要特征方面應可比,a,32,1、病例的選擇 診斷可靠 使用金標準 選擇確診的新病例 較少選擇現患病例，盡量不選死亡病例 所選擇的病例必須具有暴露于危險因素的可能,回憶偏倚小 代表性好 容易合作 被調查因素改變少,a,33,病例的來源 社區(qū)總體人群中全部病例或其隨機樣本 醫(yī)院住院或門診的病例,

10、社區(qū)總體人群的病例,代表性好 工作開展比較困難 耗費人力物力,比較合作 資料易得到且比較可靠 與對照的可比性好 代表性差 難以避免選擇性偏倚,a,34,2、對照的選擇,對照選擇的基本原則是對照能夠代表產生病例的人群。意味著對照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對象。 對照須來自于產生病例的總體（源人群），且未患有所研究疾病以及與所研究疾病相同病因（或相互有影響）的其它疾病。 病例和對照的診斷方法應相同,a,35,對照的來源 被研究的總體人群中非該病病例的全部或抽樣人群 醫(yī)院中患有其它疾病的病人 親屬、鄰居、同事、同學等 自然人群中的非病例抽樣,a,36,表1 病例和對照的來源,a,37

11、,有關參數 人群中被研究因素的暴露率（exposure rate） 病例組的暴露率（P1） 對照組暴露率（P0） RR的近似值 OR值（查閱文獻或預調查獲得） 值 把握度,三、樣本含量的估計,a,38,查表法 公式法：求病例對照研究樣本含量的公式 或近似公式,暴露組患病率,對照組患病率,方 法,a,39,四 資料來源與收集方法 資料的收集在病例對照研究中十分重要，方式方法不恰當，收集的資料就不可靠 統計處理無法糾正的系統誤差。 資料來源 醫(yī)院病案記錄 疾病登記報告等摘錄 致病因素數據需檢測病人的標本或環(huán)境獲得 詢問調查獲得,a,40,調查含義及遵循原則 詢問調查是個十分復雜而又細致的工作 調查

12、是信息傳達、接受和反映的過程，是屬于行為科學的范疇。被調查者要通過感受、回憶、思維、聯想和反映等過程來回答問題 從擬訂調查表開始到調查完成，不論哪一步不恰當，都會產生偏倚,a,41,調查表的設計需要多學科專家的參與（流行病學、臨床醫(yī)學、統計學、心理學、社會學） 調查實施前 對調查員進行細致而嚴格的培訓 編寫調查員手冊 監(jiān)督與審查 總之，調查員的素質、調查的好壞是取得研究所需要的可靠資料的關鍵所在，應十分重視。,a,42,第四節(jié) 資料的整理與分析,描述性分析 推斷性分析 成組比較法資料的分析 1:1配對資料的分析 混雜因素作用的估計與分層分析,a,43,一、描述性分析,對病例組和對照組的一般特征

13、進行描述，如性別、年齡、職業(yè)、居住地、疾病臨床類型等特征在兩組的分布情況進行描述。一般用均數或構成比表示，并進行均衡性檢驗,a,44,均衡性檢驗 檢驗兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性 兩組間須研究因素均衡可比，才能認為兩組暴露率差異與發(fā)病有關 均衡性檢驗，應把兩組的這些特征逐一加以比較，必要時作顯著性檢驗,a,45,二、推斷分析 檢驗暴露與疾病之間有無統計學聯系。以成組比較法資料的分析為例，介紹如何進行病例對照研究的資料分析。 資料的整理,成組病例-對照研究結果分析的四格表,分類變量資料用卡方檢驗,a,46,表,母親孕期腹部x線照射與兒童患癌關系研究,x線照射,病例組,對照組,合計,有

14、,178,(a),93,(b),271,(n,1,),無,1121,(c),1206,(d),2327,(n,0,),合計,1299,(m,1,),1299,(m,0,),2598,(T),表明孕期X線照射與兒童患癌癥有關聯，但關聯強度如何，要計算OR,四格表法,a,47,關聯強度分析 OR（比值比，優(yōu)勢比） OR指病例組某因素的暴露比值與對照組該因素的暴露比值之比，反映了病例組某因素的暴露比例為對照組的多少倍。,a,48,與RR一樣，OR反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。 前提條件 所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低 （5%） 病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好，則OR值就很

15、接近甚至等于RR值,a,49,RR、OR的意義： RR、OR1，暴露使疾病危險性增加危險因素 RR、OR1，暴露與疾病無關聯 無關因素 RR、OR1，暴露使疾病危險性減少保護因素,a,50,表,5,-2,母親孕期腹部x線照射與兒童患癌關系研究,x線照射,病例組,對照組,合計,有,178,(a),93,(b),271,(n,1,),無,1121,(c),1206,(d),2327,(n,0,),合計,1299,(m,1,),1299,(m,0,),2598,(T),表明母親孕期腹部X線照射，其子女患癌癥的危險性是母親沒有此暴露因素的子女的2.06倍，提示母親孕期腹部X線照射是兒童患癌癥的危險因素

16、。,a,51,OR可信區(qū)間的計算 可信區(qū)間（confidence interval，CI）是按一定的概率估計總體參數所在的范圍。常用OR的95%可信區(qū)間（OR的95%CI），表示有95%的把握說明總體OR所在的范圍。 可信區(qū)間主要有估計總體參數和假設檢驗兩個用途,a,52,若其95%CI包含了1，等價于P0.05，即兩組暴露比例的差異無統計學意義 若其95%CI不包含1，等價于P0.05，即兩組暴露比例的差異有統計學意義 公式：,a,53,結果表明母親孕期腹部X線照射，其子女患癌癥的危險性是母親沒有此暴露因素的子女的2.06 倍，95%的可信區(qū)間為1.592.67，可以認為母親孕期腹部X線照射

17、是兒童患癌癥的危險因素。,a,54,匹配資料是由病例與對照結合成對子，分析結果時不應把對子拆開分析 先將資料列成表5-4的格式 注意表內的數字a、b、c、d是病例與對照配成對的對子數,2、1:1配對資料的分析,a,55,b+c40用校正公式,a,56,食管癌發(fā)病因素的研究中發(fā)現，吸煙與發(fā)病有關，男性的資料歸納成表5-5,2=11.28, OR=4.33 表明男性吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的4.3倍 OR95%可信限,a,57,第五節(jié) 常見偏倚及其控制,a,58,一、選擇偏倚（selection bias） 產生原因：選擇的研究對象不能代表總體人群 常見的選擇偏倚 入院率偏倚（又稱伯克森偏

18、倚，Beckson bias） 現患病例-新發(fā)病例偏倚（prevalence-incidence bias） 檢出征候偏倚（detection signal bias）,a,59,1.入院率偏倚(伯克森偏倚，Beckson bias),產生 選擇醫(yī)院的病人作為病例與對照，這些病人可以因為種種原因造成入院率的差異 eg:高血壓、腫瘤、闌尾炎病人的入院率顯然各不相同，入院率的不同就可造成偏倚。 控制 多個醫(yī)院選擇研究對象,a,60,2.現患病例-新發(fā)病例偏倚,（prevalence-incidence bias） 產生存活病例 暴露因素只與存活有關，與發(fā)病無關 ,高估暴露因 素的病因作用。 存活改

19、變生活習慣, 降低危險因素水平 夸大或縮小病前暴露水平因素與疾病關聯誤差 控制 規(guī)定納入標準為新病例,a,61,3.檢出征候偏倚（detection signal bias）,產生 病人因某些與致病無關的癥狀就醫(yī)，提高了早期病例的檢出率。 1975年Ziel在復方雌激素與子宮內膜癌關系研究中，服用者中79%為早期病例，未服用者58%為早期病例控制 病例選擇包括早、中、晚病人。,a,62,控制 盡量隨機選擇研究對象 盡可能以人群為基礎選擇研究對象，或從多家(類)醫(yī)院選擇研究對象 調查時明確規(guī)定納入標準為新發(fā)病例 盡量選擇不同病情、不同特征的患者作為病例組 盡量采用敏感的疾病早期檢查技術,a,63

20、,二、信息偏倚（information bias） 回憶偏倚 病例對照研究的主要弱點，很難完全避免,a,64,三、混雜偏倚（confounding bias） 由于混雜因素的影響，掩蓋或夸大了研究因素與疾病之間的聯系?；祀s因素是指與所研究的暴露因素和所研究的疾病均有關的因素，這些因素如果在病例組和對照組中分布不均，就可能歪曲暴露與疾病之間的真正聯系。 控制 混雜因素作為匹配因素 分層分析 進行多因素分析,a,65,匹配研究方法的偏倚 匹配過度 將一些被研究因素或因果鏈的中間變量,或將一些不必匹配的因素作為匹配因素而造成 匹配過度的影響 可使研究得不出結果 真實的結果被歪曲了 浪費不少工作量 匹配因素 用明確的混雜因素 匹配因素不要過多 如性別、年齡、種族、社會經濟水平等,a,66,實施病例對照研究應注意的問題 Attention should pay to implement study,假設目的是否清楚？ 疾病與