氣管切開護(hù)理

1、氣管切開患者護(hù)理,急診科 錢宇 2017-12-20,Contents,氣管切開相關(guān)知識(shí),氣管切開后的護(hù)理,并發(fā)癥預(yù)防及處理,出院指導(dǎo),氣管切開相關(guān)知識(shí),定義,氣管切開 是切開氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引起的呼吸道梗阻或經(jīng)氣管內(nèi)插管無效的病人。,位 置 頸段氣管約有78個(gè)氣管環(huán)，一般在34環(huán)處開。,常用方法 常規(guī)外科氣管切開術(shù) 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（纖維支氣管鏡引導(dǎo)）,適應(yīng)癥 優(yōu)點(diǎn),預(yù)期或需較長時(shí)間機(jī)械通氣 咽喉狹窄或阻塞無法行氣管插管 病情危重，預(yù)防性氣管切開 下呼吸道分泌物較多，清除無效,提高病人舒

2、適 預(yù)防喉損傷 有效的護(hù)理（氣道內(nèi)吸引、口腔護(hù)理） 提高病人的交流溝通能力 提供更安全的人工氣道 減少氣道阻力 長期機(jī)械通氣,常見導(dǎo)管類型,氣囊式氣切套管：膨脹的氣囊封閉氣管，讓所有空氣只經(jīng)由氣切套管流動(dòng)。,普通套管,可沖洗氣切套管,可調(diào)式氣切套管,可通過固定翼調(diào)整導(dǎo)管進(jìn)入氣管的長度。 頸部生理異?；虍惓７逝? 消瘦 組織腫脹,氣囊上方帶有側(cè)孔， 用于沖洗及吸痰,常見導(dǎo)管類型,附內(nèi)管的氣切套管,帶孔式氣切套管,導(dǎo)管彎曲處有五個(gè)小孔，可讓氣體流通至喉部、口咽/鼻咽，可協(xié)助拔管，或配用發(fā)音喉訓(xùn)練發(fā)音,綠色側(cè)管開于囊上,與可控的供氧系統(tǒng)連接,在呼吸機(jī)通氣期間允許強(qiáng)迫氣流沖擊聲帶而發(fā)聲,并輔助脫機(jī)程序

3、,可發(fā)聲氣切,無氣囊氣切套管,用于不需使用呼吸機(jī)或不再有吸入性危險(xiǎn)的患者。可以配合內(nèi)管使用。,更換內(nèi)管以避免套管 阻塞,不同需求導(dǎo)管應(yīng)用,氣管切開后的護(hù)理,氣道護(hù)理重要性及氣道管理目標(biāo),基礎(chǔ)護(hù)理,安靜、清潔、空氣新鮮 室溫21左右 濕度保持在60% 氣管套口覆蓋2-4層溫濕紗布 灑水 加濕器 定時(shí)紫外線消毒,食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 鼻飼病人做好鼻飼的護(hù)理 注意觀察有無嗆咳及呼吸困難等癥狀。,半臥位，抬高床頭30-40度。 經(jīng)常更換體位 一般情況好的病人可下床活動(dòng),環(huán)境,體位,飲食,吸痰護(hù)理,濕化護(hù)理,氣道濕化是確保人工氣道通暢的關(guān)鍵,濕化護(hù)理,1,濕化液的選擇,滅菌注射用水：呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)加溫加濕

4、 稀釋作用強(qiáng) 低滲液體，對(duì)呼吸道黏膜刺激大 用量過大，易造成氣道黏膜水腫 應(yīng)用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰的患者 0.45%生理鹽水：0.9%氯化鈉溶液和無菌注射用水各一半配成0.45%氯化鈉溶液 中低滲濕化液 保持了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍,不易形成痰痂或痰栓.對(duì)氣道及肺組織的損害最小,濕化護(hù)理,2,常用濕化方法,加熱型濕化器(heated humidifier,HH)濕化：主動(dòng)加溫加濕 溫濕交換器（加熱濕化器或濕熱交換器heat and moisture exchanger，HME 人工鼻）：被動(dòng)加溫加濕 霧化吸入濕化法 氣道內(nèi)滴藥 濕紗布覆蓋法 噴霧器加濕 氣泡式濕化器濕化 空氣濕化,濕化

5、護(hù)理,3,濕化效果評(píng)價(jià),濕化滿意 痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。,濕化過度 痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變,濕化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸閑難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。,氣管套管護(hù)理,內(nèi)管護(hù)理,拔管護(hù)理,1,2,3,4,5,6,準(zhǔn)確掌握堵管和拔管的時(shí)機(jī)，對(duì)患者疾病恢復(fù)有重要的意義,患者呼吸平穩(wěn)，缺氧糾正、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，呼吸道分泌物減少可試行堵管,拔

6、管后切口不縫合，將氣管對(duì)位，切口除覆蓋凡士林紗布外，加1-2層無菌紗布并用蝶形膠布固定,觀察切口有無漏氣及分泌物滲出，2-3天后再換藥，切口一般3-5天愈合,先堵管1/2觀察24小時(shí)，無呼吸困難者再全堵，觀察24-48小時(shí)，呼吸平穩(wěn)即可拔管,不可將紗布置人氣管切口內(nèi)以免紗布被誤吸人呼吸道造成嚴(yán)重后果,并發(fā)癥預(yù)防及處理,并發(fā)癥種類,縱隔氣腫及氣胸,出血,感染,氣管食管瘺,拔管困難,皮下氣腫,脫管,出 血,加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)觀察病人傷口出血情況 氣管切開術(shù)后，傷口及內(nèi)套管內(nèi)有少量的血性分泌物是正常的 一旦觀察傷口及套管內(nèi)不斷滲血，咳出鮮血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理,術(shù)后最常見的并發(fā)癥 與氣管前軟組織分

7、離過多，氣管切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關(guān) 大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。 發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣腫，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好記錄，如皮下氣腫的范圍，有無發(fā)展趨勢(shì)等,并發(fā)癥護(hù)理,皮 下 血 腫,縱隔氣腫及氣胸,氣管切開術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥 由于胸膜的直接損傷，空氣經(jīng)過軟組織界面進(jìn)入胸腔或縱隔，或肺大泡破裂造成。 如果觀察處理不及時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)危急病人的生命。 在臨床的觀察護(hù)理中，如病人出現(xiàn)進(jìn)行性的呼吸困難加重，經(jīng)檢查導(dǎo)管通暢，分泌物少易抽吸，無腦水腫時(shí)，應(yīng)考慮縱膈氣腫或氣胸的發(fā)生 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助病人做胸透或拍胸片，盡快明確診斷。行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴(yán)重者可行閉式引流術(shù),并發(fā)癥

8、護(hù)理,氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可引起局部組織的破壞，也可引起大血管潰破出血，甚至還可引起下呼吸道的感染，導(dǎo)致病人死亡。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗感染的治療，這是防止傷口感染的主要措施 遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防與控制感染。 定時(shí)更換切口敷料，注意無菌操作，并注意觀察。 吸痰時(shí)注意無菌操作，預(yù)防感染。 定時(shí)清潔消毒內(nèi)套管。,并發(fā)癥護(hù)理,感 染,并發(fā)癥護(hù)理,分類：完全脫管；皮內(nèi)脫管,原因：如套管大小不合、皮下氣腫、護(hù)理人員操作不慎、外套管系帶過松等,危害：直接危及病人生命,癥狀：1.吸痰時(shí)吸痰管不能深入套管遠(yuǎn)端。 2.病人出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、紫紺、不能平臥等癥狀。 3.置棉絮于套管口，不隨呼吸上下飄動(dòng)。

9、4.外套管明顯向外移出,處理：1.保持系帶的松緊適宜，以能插入1指為宜。死結(jié)固定。 2.病人劇烈咳嗽時(shí)，指導(dǎo)病人手扶套管邊緣，防止脫管 3.床邊備好急救物品，氣管切開護(hù)理盤中常備2把止血鉗 4.使用呼吸機(jī)病人在翻身、拍背、吸痰時(shí)至少由兩人合作以保持其頭頸部與氣管道管活動(dòng)的一致性 5. 對(duì)煩躁不安的病人可給予適當(dāng)?shù)募s束或使用鎮(zhèn)靜劑 6.一旦發(fā)生脫管，立即通知醫(yī)生，應(yīng)用止血鉗打開病人切口，保持呼吸道通 暢,脫 管,在喉源性呼吸困難時(shí)，切開氣管前壁時(shí)可損傷到后壁。 長期帶管的病人，由于套管的慢性損傷又是也可損傷到氣管后壁及食管。 較小的、時(shí)間不長的瘺孔，有時(shí)可自行愈合，瘺口較大或時(shí)間較長，上皮已長入瘺口者，只能手術(shù)修補(bǔ)。,損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄； 氣管切口太小，置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管； 術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，造成拔管困難。 插入的氣管套管型號(hào)偏大 帶管時(shí)間較長的患者，應(yīng)逐步更換小號(hào)套管，最后堵管無呼吸困難時(shí)再行拔管。對(duì)拔管困難者，行X線拍片或CT檢查、直達(dá)喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查,氣管食管瘺,拔 管 困 難,并發(fā)癥護(hù)理,出院指導(dǎo),出院指導(dǎo),對(duì)于非喉部病變而致的氣管切開者，如氣管套管已撥除且傷愈合良好，在詳細(xì)的體格檢查后，應(yīng)告訴病人原