塵肺病診斷標準

1、塵肺病診斷標準 70-2009,塵肺病診斷標準 范圍 本標準規(guī)定了塵肺病的診斷原則、塵肺病射線胸片表現(xiàn)分期及處理原則。 本標準適用于國家現(xiàn)行職業(yè)病名單中規(guī)定的各種塵肺病的診斷。 規(guī)范性引用文件 下列文件中的條款中通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單（不包括勘誤的內容）或修訂版均不適用于本標準，然而，鼓勵根據(jù)本標準達成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。 勞動能力鑒定 職工工份與職業(yè)病致殘等級。, 診斷原則 根據(jù)可靠的生產性粉塵接觸史，以射線后前位胸片表現(xiàn)作為主要依據(jù)，結合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學、塵肺流行病

2、學調查資料和健康監(jiān)護資料，參考臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，排除其它肺部類似疾病后，對照塵肺病診斷標準片小陰影總體密集度至少達到1級，分布范圍至少達到2個肺區(qū)，方可作出塵肺病的診斷。 觀察對象 粉塵作業(yè)人員健康檢查發(fā)現(xiàn)X射線胸片有不能確定的塵肺樣影像學改變，其性質和程度需要在一定期限內進行動態(tài)觀察者。,5 X射線胸片表現(xiàn)分期 5.1 壹期塵肺 有總體密集度級的小陰影，分布范圍至少達到2個肺區(qū)。 5.2 貳期塵肺 有總體密集度級的小陰影，分布范圍超過個肺區(qū)；或有總體密集度級的小陰影，分布范圍達到四個肺區(qū)。 5.3 叄期塵肺 有下列三種表現(xiàn)之一者： ）有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于，短徑不小于； ）有總體密集

3、度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有小陰影聚集； c）有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有大陰影。,6 處理原則 6 治療原則 塵肺病患者應及時脫離粉塵作業(yè)，并根據(jù)病情需要進行綜合治療，積極預防和治療肺結核及其它并發(fā)癥，減輕臨床癥狀、延緩病情進展、延長患者壽命、提高生活質量。 6 其他處理 需要進行勞動能力鑒定的依照處理。 7 正確使用本標準的說明 見附錄 8塵肺病診斷標準名詞及判斷方法 見附錄B.,9 胸片質量與質量評定 見附錄C. 10 塵肺病X射線診斷標準片 見附錄D. 11 胸片X射線檢查的技術要求 見附錄E. 12 塵肺病診斷讀片要求 見附錄F.,附錄A (資料的附

4、錄) 正確使用本標準的說明 . 本標準的適用范圍 本標準適用于衛(wèi)生部頒布的中所列的各種塵肺病，即矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺,以及根據(jù)本標準可以診斷的其他塵肺. 診斷原則 確切可靠的生產性粉塵接觸史是診斷塵肺病的基本條件，應包括工作單位、工種、不同時間段接觸生產性粉塵的起止時間、接觸粉塵的名稱和性質等。 X射線后前位胸片表現(xiàn)是診斷的主要依據(jù)，胸片質量與評定見附錄C,現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學調查主要是指接觸粉塵的性質，粉塵中游離二氧化硅含量、粉塵分散度、粉塵濃度的檢測和監(jiān)測結果，作業(yè)場所防塵降塵設施、個人防護情況等，以判斷

5、接觸程度和累計接觸量。 塵肺流行病學調查資料主要是指該企業(yè)既往塵肺病發(fā)病和患病情況。 塵肺病患者雖可有不同程度的呼吸系統(tǒng)癥狀和體征及某些實驗室檢查的異常，但均不具有特異性，因此只能作為診斷塵肺病的參考。臨床檢查和實驗室檢查重點是排除其他X射線胸片表現(xiàn)與塵肺病相類似的疾病和進行鑒別診斷。,A.3 觀察對象 鑒于塵肺病X射線胸片表現(xiàn)的非特異性，故早期輕度的X射線影像學改變，其性質及演變情況需要一定的醫(yī)學動態(tài)觀察期才能確定診斷。通過動態(tài)觀察主要是確定其形態(tài)學改變是否是病理性的改變以及小陰影密集度的改變。觀察對象應在X射線胸片有塵肺樣小陰影改變的基礎上，至少有2個肺區(qū)小陰影的密集度達到0/1，或有1個

6、肺區(qū)小陰影密集度達到1級。觀察對象可根據(jù)職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范的有關規(guī)定，適當縮短健康檢查的周期，觀察期限最長可為5年，即觀察5年仍不能診斷為塵肺病者，則按一般接觸粉塵作業(yè)工人進行健康監(jiān)護。, 小陰影密集度的判定 本標準規(guī)定的塵肺病射線分期中的小陰影的總體密集度，是在對小陰影密集度分肺區(qū)判定的基礎上對全肺小陰影密集度的一個總體判定。判定方法是以最高肺區(qū)的密集度作為總體密集度，以大級分級表示。 根據(jù)需要，肺區(qū)小陰影密集度判定時可使用大級分級或小級分級。 關于動態(tài)觀察胸片 塵肺病線影象學改變是一個漸變的過程，有動態(tài)系列胸片可為診斷提供更為可靠的依據(jù)，因此兩張及以上動態(tài)胸片方可作出確診。但特殊情況下，

7、有可靠的生產性粉塵接觸史和職業(yè)衛(wèi)生學調查資料支持，有典型的塵肺病X射線胸片改變，并有明確的臨床資料可排除其他疾病，亦可考慮作出診斷。,A.6 塵肺病診斷結論的表述 塵肺病診斷結論的表述是“具體塵肺病名稱+期別”，如矽肺壹期，煤工塵肺貳期等。未能診斷為塵肺病者，應表述為“無塵肺”。 附錄 B (規(guī)范性的附錄） 塵肺病診斷標準名詞及判定方法 肺區(qū)劃分方法 將肺尖至膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，用等分點的水平線把每側肺野各分為上、中、下三個肺區(qū)。 小陰影 指肺野內直徑或寬度不超過的陰影。, 形態(tài)和大小 小陰影的形態(tài)可分為圓形和不規(guī)則形兩類，按其大小各分為三種。小陰影的形態(tài)及大小以標準片所示為準。 圓形小陰

8、影以字母、表示： ：直徑最大不超過； ：直徑大于，不超過; ：直徑大于,不超過。 . 不規(guī)則形小陰影以字母、表示： :寬度最大不超過; t:寬度大于，不超過; u:寬度大于是不超過., 記錄方法 閱讀胸片時應記錄小陰影的形態(tài)和大小。胸片上的小陰影幾乎全部為同一形態(tài)和大小時，將其字母符號分別寫在斜線的上面和下面，例如：、等；胸片上出現(xiàn)兩種以上形態(tài)和大小的小陰影時，將主要的小陰影的字母符號寫在斜線上面，次要的且有相當數(shù)量的另一種寫在斜線下面，例如：，,等。 密集度 指一定范圍內小陰影的數(shù)量。小陰影密集度的判定應以標準片為準，文字部分只起說明作用。讀片時應首先判定各肺區(qū)的密集度，然后確定全肺的總體密

9、集度。, 四大級分級密集度可簡單劃分為四級：、級。 級：無小陰影或甚少，不足級的下限。 級：有一定量的小陰影。 級：有多量的小陰影。 級：有很多量的小陰影。 十二小級分級 小陰影密集度是一個連續(xù)的漸變的過程，為客觀地反映這種改變，在四大級的基礎上再把每級劃分為三小級，即，；，；，目的在于提供更多的信息，更細致地反映病變情況，進行流行病學研究和醫(yī)學監(jiān)護。,讀片及記錄方法如下：將胸片與標準片比較，先按規(guī)定的四大級判定分級，若其小陰影密集度與標準片基本相同，記錄為，。若其小陰影密集度和標準片比較，認為較高一級或較低一級也應認真考慮，則同時記錄下來，例如或，前者含義是密集度屬級，但級也要認真考慮；后者

10、含義是密集度屬級，但級也要認真考慮。 分布范圍及總體密集度判定方法,)判定肺區(qū)密集度要求小陰影分布至少占該區(qū)面積的三分之二； )小陰影分布范圍是指出現(xiàn)有級密集度（含級）以上的小陰影的肺區(qū)數(shù)。 )總體密集度是指全肺內密集度最高的肺區(qū)的密集度。 大陰影 指肺野內直徑或寬度大于以上的陰影。 小陰影聚集 指局部小陰影明顯增多聚集，但尚未形成大陰影。, 胸膜斑 長期接觸石棉粉塵可引起胸膜改變，如彌漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑。胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角區(qū)以外的厚度大于的局限性胸膜增厚，或局性鈣化胸膜斑塊。 接觸石棉粉塵，胸片表現(xiàn)有總體密集度1級的小陰影，分布范圍達到1個肺區(qū)或小陰影密集度達到0/1級，分布

11、范圍至少達到2個肺區(qū)，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷為石棉肺壹期；胸片表現(xiàn)有總體密集度1級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)，或有總體密集度2級的小陰影，分布范圍達到4個肺區(qū)者，如胸膜斑已累及部分心緣或膈面，可診斷為石棉肺貳期；胸片表現(xiàn)有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)者，如單個或兩側多個胸膜斑長度之和超過單側胸壁長度的二分之一，或累及心緣使其部分顯示蓬亂，可診斷為石棉肺叁期。, 附加符號 ）肺大泡 ）肺癌和胸膜間皮瘤 ）小陰影鈣化 ）肺心病 ）空洞 ）胸腔積液 ）肺氣腫 ）淋巴結蛋殼樣鈣化 ）蜂窩肺 ）胸膜鈣化,）胸膜增厚 ）氣胸 ）類風濕性塵肺 ）活動性肺結核 附錄 （規(guī)范性附錄） 胸片質量

12、與質量評定 胸片質量 基本要求 ）必須包括兩側肺尖和肋隔角，胸鎖關節(jié)基本對稱，肩胛骨陰影不與肺野重疊；,）片號、日期及其它標志應分別置于兩肩上方，排列整齊，清晰可見，不與肺野重疊； ）照片無偽影、漏光、污染、劃痕、水潰及體外物影像。 解剖標志顯示 a）兩側肺紋理清晰、邊緣銳利，并延伸到肺野外帶。 ）心緣及橫膈面成像銳利。 ）兩側側胸壁從肺尖至肋膈角顯示良好。 ）氣管、隆突及兩側主支氣管輪廓可見，并可顯示胸椎輪廓。 ）心后區(qū)肺紋理可以顯示。 ）右側膈頂一般位于第十后肋水平。, 光密度 ）上中肺野最高密度應之間； )膈下光密度小于; c )直接曝光區(qū)光密度大于。 胸片質量分級 一級片（優(yōu)片） 完全

13、符合胸片質量要求。 二級片（良片） 不完全符合胸片質量要求，但尚未降到三級片。, 三級（差片） 有下列情況之一者為三級片，不能用于塵肺初診。 )不完全符合胸片基本要求，其缺陷影響診斷區(qū)面積之和在半個肺區(qū)至一個肺區(qū)之間。 )兩側肺紋理不夠清晰銳利，或局部肺紋理模糊，其影響診斷區(qū)面積之和在半個肺區(qū)至一個肺區(qū)之間。 )兩側肺尖至肋膈角的側胸壁顯示不佳，氣管輪廓模糊，心后區(qū)肺紋難以辨認。 )吸氣不足，右側膈頂位于第八后肋水平。 )照片偏黑，上中肺區(qū)最高光密度在之間；或照片偏白，上中肺區(qū)最高光密度在之間；或灰霧度偏高，膈下光密度在之間；或直接曝光區(qū)光密度在之間。, 四級片（廢片） 胸片質量達不到三級片者

14、為四級片，不能用于塵肺病診斷。 附錄 （規(guī)范性附錄） 塵肺射線診斷標準片 標準片與標準條文的關系 標準片是塵肺診斷標準的組成部分，主要是表達難以用文字表達的射線影象學改變。故塵肺各種射線影象學改變的判定應以標準片為準，文字部分只是說明。, 標準片的編制原則 標準片編制的原則是小陰影密集度和形態(tài)表達準確，使用方便。 標準片的組成和內容 標準片由7張組合片和16張全肺大片組成，組合片分別表達不同形態(tài)、大小的小陰影的密集度及不同部位的胸膜斑。小陰影的密集度按各級密集度的中點編制，即、。全肺大片主要示范塵肺病各期小陰影密集度和分布范圍之間的關系及大陰影。, 標準片的應用 在閱讀射線胸片進行塵肺診斷和分

15、期時，尤其是在判定小陰影的形態(tài)和密集度時，必須和相應的組合標準片對照。 各期塵肺病全肺大片標準片是診斷分期的參照。 標準片的版權 標準片版權歸國家所有。 標準片的復制和發(fā)行 標準片的復制和發(fā)行委托全國勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治中心負責，和標準片說明一并發(fā)行。,附錄 （規(guī)范性附錄） 胸片射線檢查的技術要求 診斷塵肺病的射線檢查應使用高仟伏胸片攝影技術。X射線高仟伏胸片攝影的設備及技術應滿足以下要求。 攝影器械設備 射線機 最高管電壓輸出值不低于，功率不小于。 射線球管及窗口過濾 ）旋轉陽極； ）焦點不大于； ）窗口總過濾.鋁當量。, 濾線柵 )柵密度不小于線； )柵格比不小于:； )柵焦距； )規(guī)格與膠

16、片匹配。 增感屏、暗盒 )一般使用中速增感屏； 增感屏無污點； )增感屏分辨率不低于線對； )增感屏和膠片接觸緊密； )暗盒不漏光。, 射線膠片 )一般使用通用型（手濕、機顯）膠片，提倡應用適合胸部攝影的專用膠片； )藍色片基； )本底灰霧; )規(guī)格：(）或(）。 電源 )電源應符合射線機的額定要求； )射線機需獨立供電，不與動力電器共用電源； )電源電壓波動范圍。, 攝影技術 準備及體位要求 )被檢查者應將胸壁緊貼攝影架，雙腳自然分開，雙臂內旋轉使肩胛骨盡量不和肺野重疊； )焦一片距； )調整球管位置，中心線在第六胸椎水平； )曝光應在充分吸氣后摒氣狀態(tài)時進行； )以后前位胸片為常規(guī)檢查，為

17、診斷和鑒別診斷的需要必要時加側位、斜位、體層攝影或檢查等。 攝影條件,)根據(jù)射線機的具體情況使用進行胸部攝影； )根據(jù)胸厚確定曝光量，一般使用；曝光時間不超過秒。 )攝影時應參考過去的胸片調整攝影條件。 暗室技術 暗室必須符合工作要求 人工手洗,)原則上要求恒溫定時，藥液溫度應控制在之間；顯影時間分鐘； )定影要充分，流水沖洗要徹底； )必須使用合格的專用安全燈； )及時更換顯、定影液。 自動洗片機 為保證胸片質量，有條件時應盡量采用自動洗片機，并嚴格按照自動洗片機要求的操作規(guī)程進行。,附錄 （規(guī)范性附錄） 塵肺診斷讀片要求 從事塵肺病診斷人員必須通過國家職業(yè)?。▔m肺病）診斷醫(yī)師資格考核并取得

18、資質證書。 塵肺診斷實行集體診斷的原則。有關程序根據(jù)國家職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法進行。 讀片時應取坐位，觀片燈的位置要適當，一般置于讀片者眼前（利于觀察小陰影）至（利于觀察全胸片）處。, 讀片時應按照胸片拍片時間先后順序觀察比較影象學的動態(tài)變化，僅有一張胸片不宜作出確診。 讀片時應參考標準片，一般應將需診斷的胸片放在燈箱中央，兩旁放常用的標準片。 觀片燈至少要有聯(lián)燈箱，最好有聯(lián)。觀片燈最低亮度不低于，亮度均勻度（亮度差）小于。 讀片室內應安靜，無直接的其他光線照射到觀片燈上，讀片速度根據(jù)個人習慣而定，但應在每至小時左右休息一次，以保持讀片者視力和腦力有良好的分辨能力,塵肺病X射線診斷標準片,塵

19、肺病X射線診斷標準片（一）,塵肺病X射線診斷標準片主要表達難以用文字表達的X射線影像學改變。在塵肺病的診斷中，小陰影的形態(tài)、大小、密集度的判定必須和相應標準片的標準密集度對照確定。,塵肺病X射線診斷標準片（二）,小陰影標準密集度，是用各級密集度的中點 0/0、1/1、2/2、3/3 表示。 0 1 2 3 0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+,塵肺病X射線診斷標準片（三）, 本套標準片由兩部分組成。 組合片7 張，其中 6 張分別表達p、q、r、s、t、u六種不同形態(tài)、大小的小陰影標準密集度，另一張表現(xiàn)胸膜的幾種不同形態(tài)。 全肺大片共 16 張，主要示范塵肺各期小陰影密集度與分布范圍之間的關系。,如何對照標準組合片閱讀胸片, 必須是高千伏攝片 胸片技術質量必須合格，三級片不能做塵肺病的初診，四級片是廢片，必須重照。 首先要確定肺部的小陰影是否為塵肺小陰影，如果是塵肺小陰影必須對照標準組合片判定小陰影的形態(tài)、大小。,如何對照標準組合片閱讀胸片, 與相應形態(tài)的標準組合片對照，判斷各肺區(qū)小陰影的密級度（12 級分