明天過后---健保支付制度的未來~.ppt

1、明天過後-健保支付制度的未來,總額支付制度下醫(yī)院服務(wù)行為因應(yīng)之實證研究,明天過後:請問何謂總額支付?,健保法規(guī)定: 總額支付 九十一年七月全國不分區(qū)總額 九十二年因SARS影響全年單一點值結(jié)算 九十三年第二季起分區(qū)分門住診結(jié)算但是參加醫(yī)院卓越計畫者固定點值結(jié)算 九十四年各分局自行操作門住診分開結(jié)算 年年難過年年過! 健保局還會有什麼花招?,Global Budget 的理論與實務(wù),許多 OECD 國家採用 global budget 控制全部或部分醫(yī)療費用 實證經(jīng)驗上global budgets 確實有效控制醫(yī)療費用的成長 U.S. General Accounting Office 證明在法

2、國與德國 global budgets 確實減少 9-17%的醫(yī)療支出 但是在全民健?；蚬k的健保方面大部分國家也出現(xiàn)了需多醫(yī)療資源耗用的無效率化之問題,Table1. Characteristics of Global Budgeting Schemes Used in Organization for Economic Cooperation and Development Countries,See footnotes at end of table,Table1.-continued Characteristics of Global Budgeting Schemes Used in

3、 Organization for Economic Cooperation and Development Countries,See footnotes at end of table,Table1.-continued Characteristics of Global Budgeting Schemes Used in Organization for Economic Cooperation and Development Countries,1 As of September 1991, the substitute funds removed expenditure caps o

4、n expenditures for physician services. Note: NA is not applicable SOURCE: Wolfe and Moran, Lewin-VHI, Fairfax, VA, 1992.,Table2.國際比較-醫(yī)療費用年平均成長率,2004-2005年臺灣(全民健保)醫(yī)療費用年成長率為4.0%。,Table3.國際比較-每人年西醫(yī)門診次數(shù),2004、2005年臺灣(全民健保)平均每人西醫(yī)門診次數(shù)分別為12.3次及12.4次。,Table4.國際比較-每人國民醫(yī)療保健支出年平均成長率,2003-2004年臺灣每人國民醫(yī)療保健支出年成長率為3

5、.53%。,總額支付的功與過,從結(jié)果論: 確實把醫(yī)療費用控制下來了 但是各國做法不同 Waiting List問題相同 是資源利用的效率問題嗎?-付費者的觀點 或是資源投入的不足呢?-醫(yī)療提供者的觀點,何謂資源耗用的效率,節(jié)約醫(yī)療費用並不等於達(dá)到效率 效率 efficiency. static efficiency,靜態(tài)的效率 代表 改善了金錢使用的價值 dynamic efficiency, 動態(tài)的效率 以有限的人力或醫(yī)師資源不斷改進(jìn)醫(yī)療及技術(shù)以提升機構(gòu)的生產(chǎn)力 W.P.M.M. Van de Ven in his study “ Micro-economic efficiency,如何證明

6、資源投入不足?或使用不具效率?,全國醫(yī)院總額 全區(qū)醫(yī)院總額 個別醫(yī)院總額 門診總額與住院總額 上述何者較佳?,國際間global budget實證比較的困難,各國間實施總額支付的結(jié)構(gòu)方法與效果各不相同 主要原因是各國的社會福利制度與文化差異 另一方面是 global budgeting schemes 是用於改善醫(yī)療費用上漲與醫(yī)療給付範(fàn)圍的工具各國之間缺乏比較基礎(chǔ),研究目的,值得借鏡的臺灣經(jīng)驗 個別醫(yī)院總額或區(qū)域總額的政策選擇 什麼醫(yī)院偏好個別醫(yī)院總額? 什麼醫(yī)院偏好區(qū)域總額? 全國一個總額好嗎? 不同總額支付下院醫(yī)療服務(wù)提供行為? 如何解決總額制度下的效率問題? 臺灣總額支付制度將如何發(fā)展?

7、,研究方法,Data source longitudinal hospital-level panel data on outpatient and inpatient services for a period of 48 months, from 2002 to 2005, from the BNHIs medical-claim payment submission data bank. The exclusion criteria for hospitals in the study were as followings: (1) hospitals that provided out

8、patient care only during the study period, (2) hospitals that did not have a complete medical-claim payment submission during the 48 months. The hospitals finally included in our study were 448.,GBI group and the GBT group,The 448 hospitals were divided into GBI group and the GBT group. Because the

9、wide deference of size and scale of services provided, all of the 448 hospitals were subdivided into medical centers (500 plus beds), regional hospitals (250-500 beds) or district hospitals (20-250 beds) for further comparison and analysis. For the varying scale of district hospitals we classified i

10、n advance according to their beds into hospital with less than 49 beds, 50-99 beds, and more than 100 beds.,Time fixed group effects,For the 48 months hospital-level panel data we sum up the monthly claim data into 16 consecutive quarterly data. In our study, we took the first quarter (Q1) of 2002 a

11、s a fixed standard reference for comparing with each quarter of 2002 to 2005 to observe the time fixed trend effects. And for every quarter we took all hospitals in the same group as a whole to observe the group effects. The growth rates of quantities and qualities of healthcare provided of the 15 c

12、onsecutive quarters after Q1 of 2002 were calculated as: (Qn Q1 of 2002) / Q1 of 2002; where n = 2 to 15. Then we plotted the growth rates as time trends to observe the changes of coping behaviors of the two different payment schemes.,結(jié)果,Characteristics of hospitals among different payment schemes T

13、ime fixed group effects of outpatient visit Time fixed group effects of inpatient services,參加與不參加卓越計畫之醫(yī)院，有何分局別層級別權(quán)屬別或管理上之特質(zhì)？,表1. 醫(yī)院卓越計畫參加(GBI)與不參加醫(yī)院(GBT)依層級別比較家數(shù)佔率及費用佔率,( ): 家數(shù)佔率 : 費用佔率 *91年94年醫(yī)院資料檔中,4年都有資料之醫(yī)院數(shù),表2. 醫(yī)院卓越計畫參加(GBI)與不參加(GBT)醫(yī)院依分局別比較家數(shù)佔率及費用佔率,( ): 家數(shù)佔率 : 費用佔率 *91年94年醫(yī)院資料檔中,4年都有資料之醫(yī)院數(shù),表3.

14、 醫(yī)院卓越計畫參加(GBI)與不參加(GBT)醫(yī)院依權(quán)屬別比較家數(shù)佔率及費用佔率,( ): 家數(shù)佔率 : 費用佔率 *91年94年醫(yī)院資料檔中,4年都有資料之醫(yī)院數(shù),參加與不參加醫(yī)院卓越計畫之醫(yī)院，於計劃介入年後與介入前一年，其總額預(yù)算在門住診部門之別配置是否有變化？,表5. 卓越計畫實施後一年各層級別介入前後之成長率,註1：介入前成長率=（92年第四季-91年第四季）/91年第四季資料 註2：介入後成長率=（93年第四季-92年第四季）/92年第四季資料,表6-1. 卓越計畫實施後一年地區(qū)醫(yī)院以床數(shù)分組各組介入前後之成長率,註1：介入前成長率=（92年第四季-91年第四季）/91年第四季資料

15、 註2：介入後成長率=（93年第四季-92年第四季）/92年第四季資料,表6-2. 卓越計畫實施後一年地區(qū)醫(yī)院以床數(shù)分組各組介入前後之成長率,註1：介入前成長率=（92年第四季-91年第四季）/91年第四季資料 註2：介入後成長率=（93年第四季-92年第四季）/92年第四季資料,參加與不參加醫(yī)院卓越計劃之醫(yī)院，9194年間分配的總額是否呈現(xiàn)時間序列的變化？,圖1. 以91Q1為基準(zhǔn)比較各門診指標(biāo)的醫(yī)院群體成長趨勢時序變化,門診平均每日看診人數(shù)成長率,門診平均每人次費用成長率,門診平均每人次藥費成長率,門診平均每人次檢驗檢查費用成長率,圖2-1. 以91Q1為基準(zhǔn)比較各住院指標(biāo)的醫(yī)院群體成長趨

16、勢時序變化,住院平均每日住院人數(shù)成長率,住院平均每人次費用成長率,住院平均日數(shù)成長率(將=30天的住院天數(shù)刪除),住院每人每日費用成長率,圖2-2. 以91Q1為基準(zhǔn)比較各住院指標(biāo)的醫(yī)院群體成長趨勢時序變化,住院CMI值,住院天數(shù)=30天醫(yī)院家數(shù),註: 由91年第一季至94年第四季,每季平均住院天數(shù),季以上住院天數(shù)超過30天者,圖3. 以91Q1為基準(zhǔn)比較各急診指標(biāo)的醫(yī)院群體成長趨勢時序變化,急診平均每日急診人次成長率,急診平均每人次費用,圖4.所有地區(qū)醫(yī)院(不分床數(shù))參加與不參加醫(yī)院門診行為比較,門診平均每日看診人數(shù)成長率,門診平均每人次費用成長率,門診平均每人次藥費成長率,門診平均每人次檢

17、驗檢查費用成長率,圖5.地區(qū)醫(yī)院=100床參加與不參加醫(yī)院門診行為比較,門診平均每日看診人數(shù)成長率,門診平均每人次費用成長率,門診平均每人次藥費成長率,門診平均每人次檢驗檢查費用成長率,圖6.地區(qū)醫(yī)院50-99床參加與不參加醫(yī)院門診行為比較,門診平均每日看診人數(shù)成長率,門診平均每人次費用成長率,門診平均每人次藥費成長率,門診平均每人次檢驗檢查費用成長率,圖7. 地區(qū)醫(yī)院=49床參加與不參加醫(yī)院門診行為比較,門診平均每日看診人數(shù)成長率,門診平均每人次費用成長率,門診平均每人次藥費成長率,門診平均每人次檢驗檢查費用成長率,圖8-1. 所有地區(qū)醫(yī)院(不分床數(shù))參加與不參加醫(yī)院住院行為比較,住院平均每

18、日住院人數(shù)成長率,住院平均每人次費用成長率,住院平均日數(shù)成長率,住院每人每日費用成長率,圖8-2. 所有地區(qū)醫(yī)院(不分床數(shù))參加與不參加醫(yī)院住院行為比較,住院CMI值,圖9-1. 地區(qū)醫(yī)院=100床參加與不參加醫(yī)院住院行為比較,住院平均每日住院人數(shù)成長率,住院平均每人次費用成長率,住院平均日數(shù)成長率,住院每人每日費用成長率,圖9-2. 地區(qū)醫(yī)院=100床參加與不參加醫(yī)院住院行為比較,住院CMI值,圖10-1. 地區(qū)醫(yī)院50-99床參加與不參加醫(yī)院住院行為比較,住院平均每日住院人數(shù)成長率,住院平均每人次費用成長率,住院平均日數(shù)成長率,住院每人每日費用成長率,圖10-2. 地區(qū)醫(yī)院50-99床參加與不參加醫(yī)院住院行為比較,住院CMI值,圖11-1. 地區(qū)醫(yī)院=49床參加與不參加醫(yī)院住院行為比較,住院平均每日住院人數(shù)成長率,住院平均每人次費用成長率,住院平均日數(shù)成長率,住院每人每日費用成長率,圖11-2. 地區(qū)醫(yī)院=49床參加與不參加醫(yī)院住院行為比較,住院CMI值,表9. 點值,結(jié)論,臺灣實施醫(yī)院部門總額後確實將每年醫(yī)療支出成長率控制在92年4.64 % 93年4.46% 94年3.92% 95年4.07% 證明總額支付制度卻能有效控制醫(yī)療費用 但與過去醫(yī)療費用年平均成長率87年11.6% 88年 8.1% 89年2.0%