腦出血早期并發(fā)癥的臨床特征與治療.ppt

1、概述,腦出血致死、致殘率高。（首發(fā)卒中10-30%，30天死亡率30-55%） 與缺血性卒中相比，治療（有證據(jù)）無進展。 治療的重點仍是限制進一步腦損傷、防止并發(fā)癥（早期死亡/預后不良的主要預測因素）。 并發(fā)癥：血腫擴大、灶周水腫、腦室出血（腦積水）、癲癇、靜脈血栓、高血糖、高血壓、發(fā)熱與感染。,（一）血腫擴大,體積增大33-50%或12.5-20ml。 既是病理生理階段，又是常見的急性期并發(fā)癥（頭幾個小時40%）。 機制：？炎癥介導的止血機制失調、MMP過表達、BBB破壞、顱內壓增高導致的局部組織破壞、靜脈回流障礙導致的血管充血、c-FN/ IL-6。 CT：3h內18-38%，24h內70

2、%。（華法林有關ICH 27-54%有早期/延遲出血）,CTA：血腫內造影劑外漏（斑點征）重要預測指標：血腫增大、死亡率（斑點的數(shù)目/大小是住院病人死亡/預后差的獨立預測指標） 其他指標：血腫體積、血腫密度、華法令 血液指標：IL-6/ MMP-9/ c-FN/ TNF、血小板活性、Fib、Cr，D-dimer？ SBP？抗血小板藥？ 其他危險因素：高血糖、既往腦梗死、肝臟疾患、意識障礙、大量飲酒。 血腫每增大10%，死亡風險5%，mRS16%，BI18%,治療：止血、謹慎降壓、糾正抗凝、手術,rFVIIa： （3A） 2期臨床(2005)：血腫擴大、預后改善、死亡率。 3期FAST(2008

3、)：血腫擴大、但無功能/生存預后改善。 歸因分析：2.5h內用藥對 70y、無預后不良因素者，如大血腫（60ml）、破入腦室可能有益。 2010AHA/ASA指南不推薦常規(guī)使用。,INTERACT(2008-10)：24h強化降壓組vs指南常規(guī)血壓控制組，血腫擴大22.6% vs 36.3% (p=0.04)，但3m功能預后無差異（mRS=2, p=0.66），亞組分析：擴大到72h以上時，早期降壓對血腫擴大有益。(1B) ATACH(2010)：1級（Bp最高）33%患者有血腫擴大，2級15%，3級22%。(1B),治療：止血、謹慎降壓、糾正抗凝、手術,治療：止血、謹慎降壓、糾正抗凝、手術,

4、逆轉抗凝：嚴重凝血因子缺乏/血小板減少，需分別行替代治療/血小板（1C）。使用口服抗凝藥INR增高者，需停用華法林，VitK依賴因子糾正INR（1C）。VitK（5-10mg iv)保證INR正常維持24h（1C）。新鮮凍干血漿（10-50U/kg）能在幾小時內起作用，因擴容作用導致心衰需慢滴（2bB）。凝血酶原復合物（10-50U/kg）在幾分鐘內起作用，功能改善不優(yōu)于FFP，副作用較多，可作為FFP的替代（2aB）。rFVIIa（40-80g/kg）不能替代所有的凝血因子，INR但不能使血凝塊恢復，不推薦常規(guī)用于腦出血口服抗凝藥逆轉（3C）?？寡“迨褂檬份斞“迨欠裼行н€不清楚（2bB）

5、。,治療：止血、謹慎降壓、糾正抗凝、手術,恢復抗凝：是否恢復抗凝需考慮復發(fā)危險因素：首發(fā)為腦葉出血、65y、持續(xù)抗凝、Apo2/4等位基因，MRI多發(fā)微出血（2aB）。非瓣膜性房顫自發(fā)性腦葉出血因復發(fā)風險高應避免長期抗凝，但抗血小板藥可考慮，可能比抗凝安全（2aB）。非腦葉出血后可根據(jù)適應癥考慮抗凝（2aB）。 何時恢復抗凝：有爭議?；仡櫺匝芯浚?869例AF、機械瓣膜、卒中高風險）華法林與腦出血相關性研究：約10-30w以后（2B）。492例系統(tǒng)回顧：72h后（2A）。6個回歸研究系統(tǒng)回顧120例機械瓣膜并腦出血：2w（2A）。AHA/ASA推薦：極高風險血栓栓塞者可于腦出血7-10天后恢復

6、華法林；ESI推薦：10-14d（2bB）。 華法林替代：Xa因子和凝血酶抑制劑可替代華法林，可降低血栓栓塞風險，出血并發(fā)癥少。凝血酶抑制劑dabigatran (Pradaxa)預防卒中效果同華法林，出血并發(fā)癥（1C）。,開顱：10個臨床試驗meta分析（2009）：幕上腦出血手術有益于預后（1A）。STICH（2005）1033例：手術vs內科保守治療預后良好26%vs24%（p=0.41），亞組分析：皮質表面1cm內血腫早期手術有益（p=0.007）（1B）。AHA/ASA：幕上腦出血常規(guī)開顱清除術適于腦葉出血30ml和表面1cm內（2bB）；幕下小腦出血伴神經(jīng)癥征惡化或腦干受壓和/或腦

7、室阻塞腦積水患者（1B）。 減壓：12例出血60ml小樣本（2005）:11例出院時存活，6例預后好（mRS0-3）。（2bB）23例殼核出血：90d預后13例好，10例差（包括3例死亡）。（2bB） 微創(chuàng)立體定位碎吸+溶栓：Alteplase：FAST2期28例深部皮質下出血：安全，血腫體積縮小，早期NIHSS改善，有改善預后的潛能。（3B）尿激酶：有益于減少死亡，但對再出血無益（2bB）。MISPTT64例vs傳統(tǒng)開顱58例：并發(fā)癥少，短期/長期預后好（1B）。影像立體定位內鏡抽吸：與內科治療組比較：能有效迅速清除血腫，改善功能預后，減少死亡（2bB）。鑒于微創(chuàng)手術（伴或不伴溶栓）有效性不

8、確定需進一步研究，不推薦常規(guī)使用（2bB）。,治療：止血、謹慎降壓、糾正抗凝、手術,（二）血腫周圍水腫,多數(shù)腦出血有灶周水腫，并與占位效應增加和早期神經(jīng)功能惡化相關，是預后不良和死亡的預測因素。 超早期出現(xiàn)（頭24h體積增加75%），數(shù)天內加重，第一周明顯加重，第二周達高峰。 機制？第一個高峰（4-5d）為血管源性，延遲性水腫（2-4周）并有血管源性和細胞毒性。超急性期血腫形成，靜水壓和血凝塊收縮導致血漿蛋白外漏到組織間，形成血管源性水腫。第2期源于凝血鏈激活、凝血酶形成。第3期延遲性水腫與紅細胞溶解、鐵催化自由基生成-血紅蛋白介導的毒性作用。 凝血酶炎癥級聯(lián)激活/MMPs過表達細胞外基質蛋白

9、水解/基底膜損傷/c-Fn降解BBB破壞/灶周水腫,水腫影像：CT：6h-72h水腫體積。MRI：癥狀出現(xiàn)頭2天水腫體積，高峰在2w末。 影響因素：高血糖、凝血因子、服用他汀類、血MMP-9、持續(xù)性高SBP。 占位效應：ICP、腦灌注/阻塞性腦積水、繼發(fā)腦疝，加重神經(jīng)元損傷、預后差。 水腫與臨床預后/死亡的關系：結果不一致。水腫絕對體積與48h神經(jīng)功能有關，但與3m功能預后無關。 INTERACT：消除年齡、性別、隨機治療因素，水腫體積絕對和相對都與90d死亡率/獨立能力相關，但校正血腫體積后不相關。,治療：灶周水腫和顱高壓,原則：證據(jù)少，借鑒腦外傷指南：維持腦灌注壓50-70mmHg，ICP

10、70mmHg（2aB） AHA/ASA指南：GCS 8伴有腦疝表現(xiàn)/明顯腦室出血/腦積水建議監(jiān)測/處理ICP、維持腦灌注壓50-70mmHg（2bC）,亞低溫 12例大血腫，血管內亞低溫3510d，安全可行，減輕血腫周圍水腫，（對照組2w內水腫范圍擴大一倍），復溫后無反跳，90d死亡0 vs 25%，并發(fā)癥：肺炎、寒戰(zhàn)、心動過緩。（3C） 手術 開顱/腦室引流（2aB）,（三）腦室出血（IVH）和腦積水,腦室出血的臨床特征 發(fā)生率30-50%，主要預后不良因素。與出血的位置（丘腦）和大小有關。 功能預后差，死亡率較高?？偅?0-75%，30d：43% vs 9%。rFVIIa：375例38%I

11、VH，24h45%。預后好（mRS0-3）20% vs 43%；頭24h內IVH，90d預后好的僅7%。初始平均動脈壓12ommHg、初始血腫大、復查發(fā)現(xiàn)IVH是IVH加重的危險因素；任何時候IVH和IVH擴大增加死亡/90d嚴重殘障風險。 STICH亞組分析：GOS功能預后良好15%（377例 ）vs 31%（375例）,機制：腦室周圍腦損傷特別是腦干、阻塞性腦積水、IVH誘導的炎癥反應。 IVH體積影響30d死亡率：20ml（47例）預后極差。早期IVH擴大死亡率達50-75%。 ICH+IVH總體積與預后差相關，40ml預后差，50ml預后差100%。,腦積水的臨床特征,出血破入腦室阻礙

12、CSF循環(huán)，導致急性阻塞性腦積水，累及第3第4腦室可危及生命。ICH繼發(fā)IVH腦積水發(fā)生率達50%，累及第3第4腦室預示預后差/死亡率高；STICH CT亞組分析：腦積水降低良性預后機會15.1-11.5%。 急性腦積水多發(fā)于IVH體積大者（Graeb評分 6）。位置：丘腦殼核腦葉。 可出現(xiàn)交通性腦積水。 大量ICH和伴腦積水的IVH都是顱高壓的原因。,治療,腦室外引流 救命措施：ICH并大量IVH和急性阻塞性腦積水、腦疝。并發(fā)癥：血凝塊堵塞、感染、交通性腦積水（2bC） AHA/ASA指南推薦：GCS8分，有天幕疝表現(xiàn)、或明顯IVH或腦積水，監(jiān)測顱內壓，治療目標：腦灌注壓50-70mmHg，

13、視腦自動調節(jié)狀態(tài)。（2bC） 患者意識水平下降時考慮外引流治療腦積水。（2aB）,目的：清除腦室血腫、解除CSF循環(huán)阻塞、 阻止腦室擴大、恢復正常顱壓,腦室內纖溶 與單純外引流相比，尿激酶/tPA能盡早、有效清除積血，維持外引流有效，減少需持續(xù)分流機會，改善臨床預后/降低死亡率（2bB） 能將死亡率由60-90%降至5%。2個系統(tǒng)回顧結果：死亡率下降30-50%。（2aB） 改善外引流患者短期預后；改善30d和90d預后，但不能改善12m后長期預后（2B） 52例IVH，tPA一次1mg，間隔8h：小劑量tPA能安全治療穩(wěn)定的腦室內血凝塊，增加溶解率；癥狀性出血4%，細菌性腦室炎2%，30d死

14、亡率17%。（3B） AHA/ASA不推薦臨床常規(guī)應用腦室內纖溶。（2bB）,內鏡手術清除 觀察性研究：24/25例IVH并腦積水患者腦積水緩解。17例IVH并腦積水患者腦積水明顯緩解，預后改善。非隨機比較：2m時預后良好率較高。（3B）,腰穿引流 對交通性腦積水：簡單、安全、損傷小，能避免腦室外引流、減少持續(xù)性腦積水和分流手術機會，并發(fā)癥少。 前瞻性觀察：3例聯(lián)合腦室內纖溶和腰穿引流，簡單、有希望。（1C） 回顧性分析：16例IVH繼發(fā)交通性腦積水腦室內纖溶同時腰穿引流vs39例單行腦室內纖溶，延長了引流管放置時間（21d vs 16d），減少持續(xù)腦室腹腔分流機會（18.75% vs 33%

15、，p0.03）（2bC） 前瞻性研究：32例ICH和嚴重IVH并急性阻塞性腦積水，行腦室外引流，28例交通性腦積水，早期腰穿引流替代腦室外引流，1例需分流；無論加上纖溶或腰穿均能減少腦室外引流換管次數(shù)（32%，40%）和分流手術數(shù)（18%）（1C）,（四）癇性發(fā)作和癲癇,常并發(fā)于ICH，多出現(xiàn)在ICH發(fā)病時，也有延遲性的（2w為界）。50-70%在頭24h，90%在頭3d，8% 30d。 早期原因為結構破壞和細胞生化異常，晚期為膠質增生和瘢痕形成。早期癇性發(fā)作預示為發(fā)展為癲癇。 發(fā)生率取決于研究設計、診斷標準、隨訪長短和研究人群。真實發(fā)病率可能低估，亞臨床發(fā)作只能通過長程EEG發(fā)現(xiàn)。臨床發(fā)作4

16、.2-20%，亞臨床29-31%。63例ICH在ICU監(jiān)測入院后72hEEG，無意識障礙發(fā)作28%，為臨床發(fā)作4倍。發(fā)作與48-72h腦CT中線移位加重和神經(jīng)功能惡化無關。,回顧性研究：102例ICH監(jiān)測長程EEG，19%為驚厥發(fā)作，13%為腦電發(fā)作，5%兩者均有，94%發(fā)生于頭72h。亞臨床發(fā)作與出血擴大相關（31% vs14%），特別是頭24h擴大30%，或累及皮質，也與預后差相關。 持續(xù)狀態(tài)發(fā)生率0.3-21.4%。早期研究：1402例ICH，持續(xù)狀態(tài)11/65，初始6/65。癲癇（反復癇性發(fā)作）2.5-4%，但有報告：存活ICH晚期癇性發(fā)作和癲癇5-27%。另有報告：反復癇性發(fā)作4/1

17、4，不管有無抗癲癇治療。 ICH癇性發(fā)作原因不明，早期可能與占位損傷、局灶缺血、血液破壞產(chǎn)物有關。 相關因素有出血大小、腦積水、中線移位、低GCS和嚴重神經(jīng)功能缺損。腦葉出血是早發(fā)的獨立預測因素。非枕葉腦葉出血、皮質下出血與癇性發(fā)作相關。,ICH后癇性發(fā)作與臨床預后和死亡率的關聯(lián)結果不一致。住院病人48h內有發(fā)作的急性ICH+IS死亡率37.9% vs無發(fā)作14.4%。卒中頭24h內發(fā)作30d內死亡率32.1% vs 13.3%，癇性發(fā)作是卒中后30d死亡的獨立危險因素（去除其他因素），但在ICH中的獨立風險未能確定。 ICH后癇性發(fā)作與神經(jīng)功能預后差（NIHSS）相關，死亡率（27.8% v

18、s 15%）。另有研究：卒中后有無癇性發(fā)作與死亡率無明顯關聯(lián)。卒中后預后較好?。⊿SS）,治療,原則：無RCT明確癲癇預防或治療ICH，但AHA/ASA推薦：臨床癇性發(fā)作需用抗癲癇藥。（1A）有精神狀態(tài)改變并腦電癇性發(fā)作需用藥。（1C）EEG監(jiān)測適于ICH患者有與腦損傷不匹配的抑郁狀態(tài)。（2aB） 抗癲癇藥：選藥根據(jù)個體情況（合并疾病、合并用藥）和禁忌；急性治療：靜脈勞拉西泮0.05-0.10mg/kg，再用負荷量苯妥英15-20mg/kg丙戊酸15-45mg/kg左乙拉西坦500-1500mg苯巴比妥15-20mg/kg。 預防：？擁護：多數(shù)病人預防使用。老指南推薦腦葉出血、既往癲癇史預防用

19、藥30d。反對：前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)預防性抗癲癇藥與預后差有關。98例ICH預防用苯妥英與發(fā)熱和14d或出院時預后差有關。抗癲癇藥使用與3m功能預后差有關。（3B） 最新AHA/ASA指南不推薦預防使用抗癲癇藥。（3B）,（五）靜脈血栓事件,ICH常見（3-7%有癥狀）、可能致死的并發(fā)癥，可為深靜脈血栓（1-4%）或肺栓塞（1-2%）。亞臨床DVT更多（17%）。52例急性ICH，3w內DVT40%，1例PE。rFIIa實驗2%DVT（治療組和對照組），2%PE。 DVT是PE的危險因素，PE源自癱瘓下肢/盆腔。但30%急性PE無下肢DVT靜脈多普勒證據(jù)。 ICH并VTE獨立危險因素有嚴重卒中、

20、長期臥床、高齡和凝血酶原激活，ICH后停用抗凝藥也能加速DVT形成。 D-dimer可預測DVT，也可能因感染或停用抗凝所致的高纖溶導致。,臨床特征,ICH并有癥狀回顧研究發(fā)現(xiàn)常見危險因素有年齡（40y）癱瘓或機械通氣活動受限、感染、中心靜脈插管。 系統(tǒng)回顧：種族差異：黑人白人。性別差異：女性男性。 VTE與30d死亡率35-52%。5% ICH頭30d死于PE。DVT和PE都減慢康復，延長住院時間。,預防與治療,非藥物： 間斷性肺擠壓+彈力襪vs單用彈力襪降低ICH后無癥狀DVT（4.7% vs 15.9%）（1B） AHA/ASA推薦預防ICH后靜脈血栓栓塞。（1B） 藥物： ICH后24

21、-48h預防使用低分子肝素安全、不增加出血擴大和在出血風險，效果不優(yōu)于彈力襪。（2bB） AHA/ASA：出血停止后、ICH發(fā)病1-4d不能活動者，用小劑量皮下低分子肝素或普通肝素預防靜脈血栓栓塞。（2bB）,預防和治療,下腔靜脈濾網(wǎng)：不能行抗凝治療或需等幾周后抗凝者，能控制大多數(shù)來自盆腔和下肢的栓子預防PE，但益處可能被靜脈血栓和腔靜脈閉塞所抵消，死亡率無差別。 回顧分析371例卒中（105例28%ICH），濾網(wǎng)后癥狀性DVT16%、致死性PE0.8%、腔靜脈閉塞5.1%；其它并發(fā)癥:濾網(wǎng)破裂、腔靜脈壁穿破、濾網(wǎng)移位。（2bC） 無RCT比較卒中患者濾網(wǎng)和抗凝效果。400例近期DVT/PE同

22、時抗凝+濾網(wǎng)能降低PE風險（8y），盡管DVT再發(fā)的長期風險，但死亡率無差異，死因多為癌癥和心血管病。（1B） 近期DVT聯(lián)合治療與單用抗凝比較：PE 1.1% vs 4.8%，同樣DVT復發(fā) 死亡率不變。（1B） AHA/ASA：ICH急性DVT、臨床/亞臨床PE，推薦立即腔靜脈濾網(wǎng)（2bC）,預防與治療,抗凝 AHA/ASA：植入濾網(wǎng)數(shù)周后是否開始抗凝治療需評價風險/收益比：再出血可能（淀粉樣血管病ICH高血壓ICH）、有無增加動脈血栓風險并發(fā)疾?。ㄈ绶款潱?、全身狀況和活動能力。（2bB） 手術取栓 3個連續(xù)的病例研究：PE并ICH的救命措施，出血與急診手術取栓時間間隔7-16d，3例均存

23、活無神經(jīng)功能缺損惡化；相關的問題是全身肝素化導致的腦出血加重。（3C）,（六）發(fā)熱,ICH后發(fā)熱達40%，是預后不良和死亡率的獨立危險因素。發(fā)熱（39.3）多發(fā)于基底節(jié)、腦葉、特別是腦室出血，原因可能是卒中后腦損傷的直接后果或并發(fā)感染。丘腦卒中直接損傷體溫中樞，腦室出血多考慮為神經(jīng)源性或中樞性發(fā)熱。 ICH后體溫與血腫擴大、腦水腫、ICP和早期神經(jīng)功能惡化相關，與ICU和住院時間、功能預后差、高死亡率相關。390例卒中（9%ICH）發(fā)病6h體溫1，預后差相對風險2.2倍、死亡1.8。 PAIS實驗：1332例IS+ICH 亞組分析：卒中12h內163例ICH 10%體溫37.5。早期體溫比入院

24、時高體溫更能預示預后差。,251例ICH：初始體溫并非獨立預后預測因素，頭72h體溫增高（91%）與臨床預后不良相關，發(fā)熱持續(xù)時間與預后差相關。 330例急性IS+ICH回顧分析：37.6%發(fā)熱，22.7%有感染，14.8%發(fā)熱無感染。 IS+ICH：頭6h內體溫37.5者25%，感染者1/15。 卒中發(fā)熱主要原因：肺部、泌尿系感染。PAIS：感染性發(fā)熱原因肺炎、泌尿道感染。僅ICH：頭72h 43%肺部感染、35%泌尿道感染。,治療,38.3可用退熱藥和冰毯。（1C） 無RCT證據(jù)表明發(fā)熱治療能改善臨床預后、降低死亡率。5個藥物降溫+3物理降溫Cochrane綜述：不能降低需人照料或死亡風險。（1C） 6個藥物降溫Meta分析：治療組與安慰劑組，隨訪終點存活數(shù)和獨立生活人數(shù)（mRS2）無差異。（1C） PAIS：1400例IS+ICH，發(fā)病后12h內，大劑量（6g/d）撲熱息痛，入院后24h體溫0.26，陰性結果。但因果分析：37-39用藥，預后評分改善者9%，不良反應：8% vs 10%。（1B） 盡管無RCT證據(jù)支持急性卒中物理/藥物降溫，但AHA/ASA指南推薦：針對