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文檔簡介

六盤水市人民醫(yī)院遠程醫(yī)療會診同意書經(jīng)治科室：患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 病情摘要：目前診斷： 由于以下原因： 1.患方要求； 2.患者病情需要，擬邀請 醫(yī)院 ?？?專家進行遠程會診。 以便于：明確診斷； 指導治療； 其他_。本次會診后所確定的診斷、治療（或手術）方案，不一定能達到預想的效果，甚至可能出現(xiàn)無法預料或不能防范的并發(fā)癥等情況。 上述情況，經(jīng)治醫(yī)師已講明?；颊撸ɑ蛭腥耍┙?jīng)慎重考慮后表示充分理解，同意邀請遠程會診并簽字，自愿支付會診的相關費用。醫(yī)方當盡職盡力，積極予以診斷及治療。（備注：本知情同意書一式兩份，一份歸入病歷，一份送遠程會診中心備案）?；颊撸ɑ蛭腥耍┖灻?與患者關系：經(jīng)治醫(yī)師簽名：科室意見： 科主任簽名：遠程醫(yī)療中心意見： 年 月 日 六盤水市人民醫(yī)院遠程醫(yī)療會診申請單擬請會診醫(yī)院： 擬請會診專科：患者信息：姓名 性別 年 齡 族別 職業(yè) 住院號 一、病史摘要（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史和體征）：二、輔助檢查：三、治療方案：4、 目前診斷：5、 會診目的：申請科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：科主任意見： 醫(yī)務處意見：申請時間： 年 月 日 時

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