遠(yuǎn)程會(huì)診知情同意書及申請(qǐng)單_第1頁(yè)
遠(yuǎn)程會(huì)診知情同意書及申請(qǐng)單_第2頁(yè)
遠(yuǎn)程會(huì)診知情同意書及申請(qǐng)單_第3頁(yè)
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六盤水市人民醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診同意書經(jīng)治科室：患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 病情摘要：目前診斷： 由于以下原因： 1.患方要求； 2.患者病情需要，擬邀請(qǐng) 醫(yī)院 ?？?專家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。 以便于：明確診斷； 指導(dǎo)治療； 其他_。本次會(huì)診后所確定的診斷、治療（或手術(shù)）方案，不一定能達(dá)到預(yù)想的效果，甚至可能出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料或不能防范的并發(fā)癥等情況。 上述情況，經(jīng)治醫(yī)師已講明。患者（或委托人）經(jīng)慎重考慮后表示充分理解，同意邀請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診并簽字，自愿支付會(huì)診的相關(guān)費(fèi)用。醫(yī)方當(dāng)盡職盡力，積極予以診斷及治療。（備注：本知情同意書一式兩份，一份歸入病歷，一份送遠(yuǎn)程會(huì)診中心備案）。患者（或委托人）簽名： 與患者關(guān)系：經(jīng)治醫(yī)師簽名：科室意見： 科主任簽名：遠(yuǎn)程醫(yī)療中心意見： 年 月 日 六盤水市人民醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診申請(qǐng)單擬請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院： 擬請(qǐng)會(huì)診?？疲夯颊咝畔ⅲ盒彰?性別 年 齡 族別 職業(yè) 住院號(hào) 一、病史摘要（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史和體征）：二、輔助檢查：三、治療方案：4、 目前診斷：5、 會(huì)診目的：申請(qǐng)科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：科主任意見： 醫(yī)務(wù)處意見：申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日 時(shí)

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