冠心病患者行右半結(jié)腸切除術(shù).ppt

1、病 例 討 論,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科 沈健 孫霞,現(xiàn) 病 史,患者，男性，75歲，體重61kg，身高160cm 因“反復(fù)胸悶、胸痛6年，加重5月”于2010年11月29日入院，診斷為“冠心病、心絞痛、三支病變、PCI術(shù)后、高血壓病期、慢性腎功能不全、胃炎”，在心內(nèi)科接受治療；,現(xiàn) 病 史,患者1998年即出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛的表現(xiàn)，服用硝酸酯類藥物可緩解；2001年行冠脈造影診斷為冠心病，至今先后放置了6根支架; 2010年7月患者又出現(xiàn)胸痛癥狀，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)加劇，休息后緩解；故為進(jìn)一步治療收住入院。,現(xiàn) 病 史,患者先后在2001年12月和2002年6月于長征醫(yī)院行冠脈造影和冠脈介入治療（C

2、AG+PCI），放置了4根支架（具體不詳）； 在2009年2月和2010年5月因胸痛癥狀無明顯緩解，在外院又分別行CAG+PCI（包括PTCA），并先后放置了2根支架，被確診為冠心病、三支病變。,現(xiàn) 病 史,冠脈造影示（2010年5月） ： 右冠狀動(dòng)脈：近段狹窄50%，中段狹窄40%，遠(yuǎn)段狹窄70%； 左前降支：開口處管壁不規(guī)則，原支架內(nèi)輕度內(nèi)膜增生；第一、二對角支開口處狹窄99%，中間支原支架植入處狹窄90%； 回旋支：近段支架內(nèi)次全閉塞，中段長病支于發(fā)出第一鈍緣支后閉塞。,既往史與個(gè)人史,患者有高血壓史30余年，最高240/140mmHg，目前藥物控制BP波動(dòng)在130-150/70-80m

3、mHg； 服用藥物有：科素亞50mg，洛丁新10mg，絡(luò)活喜5mg，達(dá)利全6.25mg，波立維75mg，長效異樂定50mg。,既往史與個(gè)人史,2002年出現(xiàn)腎功能不全，服用“開同片”； 2004年出現(xiàn)過“上消化道出血”，住院治療，服用過“胃達(dá)喜” 有貧血史、高脂血癥（服用舒降之20mg） 無煙酒嗜好,體檢與輔助檢查,患者貧血貌，心肺聽診無異常； 入院時(shí)體溫正常，BP=140/60mmHg，HR=76bpm； 血常規(guī)：Hb=75g/L； 腎功能：BUN=10.1umol/L，Cr=188umol/L 大便隱血（+）,體檢與輔助檢查,肝功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)正常 ECG正常 動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ諝猓?/p>

4、 pH 7.399 PO288 PCO234.7 HCO3- 22.8 BE -1.9,體檢與輔助檢查,心超（2010年5月）： 左室舒張功能減退，收縮功能未見異常 主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度主動(dòng)脈瓣返流 靜息狀態(tài)下各節(jié)段活動(dòng)未見異常 EF=0.71,體檢與輔助檢查,住院期間，行胃鏡、腸鏡、鋇劑灌腸及CT檢查發(fā)現(xiàn)患者患有升結(jié)腸腫瘤、結(jié)腸多發(fā)息肉、胃體腫瘤；,2010年12月30日轉(zhuǎn)入普外科擬行結(jié)腸MT根治術(shù)（根治性右半結(jié)腸切除術(shù)）。,術(shù)前準(zhǔn)備,藥物如絡(luò)活喜、科素亞、波立維、舒降之、長效異樂定、達(dá)利全等服用至術(shù)日晨； 余無特殊準(zhǔn)備,麻 醉,方法：全麻+硬膜外 誘導(dǎo)用藥： 芬太尼 0.2mg 依托咪酯 1

5、3mg 利多卡因 60mg 司可林 100mg 異丙酚 20mg,麻 醉,麻醉維持： 安氟醚 2% 萬可松 首劑4mg，追加1mg/次 芬太尼 追加0.1mg/次，共 0.2mg 硬膜外阻滯 硬膜外用藥：0.375%布比卡因 試驗(yàn)量 3ml 誘導(dǎo)后追加 3ml+3ml 術(shù)中追加 2ml/hr,術(shù)中監(jiān)測,有創(chuàng)ABP CVP SpO2 RR,呼氣末CO2 ECG 尿量 動(dòng)脈血?dú)?術(shù)中監(jiān)測,BP： 誘導(dǎo)時(shí)：190/65mmHg 術(shù)中：150-170/60-70mmHg HR：55-70bpm CVP： 誘導(dǎo)時(shí)：10cmH2O 術(shù)中： 14cmH2O ,術(shù)中監(jiān)測,SpO2、RR、ECG及尿量監(jiān)測正常

6、動(dòng)脈血?dú)猓?pH 7.337 PCO2 37.9 PO2 95 BE -5.2 HCO3- 20.3,補(bǔ)液量和種類： Ringers 1000ml HES 500ml 少漿血 400ml 術(shù)中出血少（400ml），輸少漿血400ml 手術(shù)時(shí)間：2.5hr 術(shù)后鎮(zhèn)痛：靜脈鎮(zhèn)痛（芬太尼）,術(shù)后蘇醒,術(shù)后入PACU，30min后拔管 共觀察1hr，送入病房 PACU中： BP：140-170/60-70mmHg HR：65-75bpm RR：14-16bpm SpO2：98%,術(shù)后當(dāng)天情況,術(shù)后當(dāng)晚（術(shù)后6hr）患者出現(xiàn)陣發(fā)性胸痛、出冷汗、氣稍促，含服硝酸甘油不能緩解； 查體：血壓150/65mmH

7、g，心率增快（90bpm）律齊，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清、未聞及濕啰音。,術(shù)后當(dāng)天情況,急診ECG：ST段壓低 電解質(zhì)正常 急查心肌酶譜、CTnT示： CK 206 （10-170） CK-MB 3 （0-23） CK-MM 203 （10-110） CTnT （-）,術(shù)后當(dāng)天情況,處理： 硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴 加用抗凝藥物如速避凝、波立維、腸溶阿斯匹林 維持循環(huán)穩(wěn)定、控制血壓,術(shù)后情況,硝酸甘油連續(xù)應(yīng)用4天后停用 進(jìn)食后口服消心痛、來適可、科素亞、絡(luò)活喜、達(dá)利全等藥物 術(shù)后第7天再次出現(xiàn)胸痛不適表現(xiàn) 急查ECG示ST-T改變（側(cè)壁和下壁）、CTnT（-） 處理：加用硝酸甘油靜脈滴注2天 術(shù)后第

8、11天出院,問 題,術(shù)前如何進(jìn)行評估？還要做什么檢查嗎？ 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方案 麻醉管理中應(yīng)注意什么問題？如何處理？ 術(shù)后管理中的注意事項(xiàng),心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南（ACC/AHA 1996）,擇期外科手術(shù),急診手術(shù) CABG 5年，無癥狀 兩年內(nèi)作過心臟評估，至今無變化,臨床評估 病史和體檢,高危因素 不穩(wěn)定冠脈綜合征 失代償心衰 病理性心律失常 嚴(yán)重瓣膜病變,中危因素 輕度心絞痛 有心梗病史 代償性心衰 糖尿病,低危因素 老年ECG異常 非竇性節(jié)律 體能低下 腦血管意外史 高血壓未控制,體能良好或中等 （ 4METs）,低危手術(shù),中危手術(shù),高危手術(shù),手術(shù)室,考慮 冠狀動(dòng)脈

9、造影 取消或推遲手術(shù) 內(nèi)科治療,體能差（4METs）,無創(chuàng)檢查,冠脈造影,體能良好或中等 （ 4METs）,手術(shù)室,體能差（4METs）,中、低危手術(shù),高危手術(shù),無創(chuàng)檢查,冠脈造影,Goldman多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)（1977年）,心功能分級(jí)與心臟危險(xiǎn)因素對圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡之關(guān)系, 非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心動(dòng)過速,體能評估（MET, Metabolic Equivalent）,高危因素,不穩(wěn)定冠脈綜合征 近期內(nèi)心梗，臨床癥狀或無創(chuàng)檢查提示病人有嚴(yán)重的心肌缺血危險(xiǎn) 不穩(wěn)定性或嚴(yán)重心絞痛（CCSC III或IV級(jí)） 失代償性充血性心力衰竭,高危因素,顯著的心律失常 高度房室傳導(dǎo)阻滯 心臟病基礎(chǔ)上的有臨床癥狀的室性心律失常 未控制心室率的室上性心律失常 嚴(yán)重的瓣膜疾病,中危因素,輕度心絞痛（CCSC 分級(jí)I或II級(jí)） 心肌梗死 30天（病史或病理性Q波） 代償性充血性心力衰竭或充血性心衰史 糖尿?。ㄌ貏e是胰島素依賴型糖尿病） 腎功能不全,低危因素,高齡 心電圖異常（LVH、LBBB和STT異常） 非竇性心律（如房顫） 體能儲(chǔ)備差（MET 4） 腦血管意外史 高血壓未控制,高危手術(shù),報(bào)導(dǎo)的心臟風(fēng)險(xiǎn)