內科學課件 甲狀腺功能亢進癥.ppt

1、甲狀腺功能亢進癥,hyperthyroidism,南華大學附一醫(yī)院內分泌科,文 芳,簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。其病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫，結節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤。,anterior pituitary,paraventricular nucleus,Thyroid,5-deiodination (outer ring) T3 active 5-deiodination (inner ring) rT3 inactive,Thyroid hormone metabolism,Regulatory mechanisms,甲狀腺毒癥的常見原

2、因,甲狀腺功能亢進癥 非甲狀腺功能亢進類型,Graves 病 Graves病, 簡稱 GD , 稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病、Parry病。是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病。占甲亢的80%85%。主要表現：甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前黏液性水腫。,病因 發(fā)病機制,現在認為GD是一種器官特異性的自身免疫性疾病,以往誤認為 下丘腦TRH,抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等,2、自身免疫 TSAb TRAb TSBAb TGI TRAb：TSH受體抗體 TSH-receptor antibody TSAb：TSH受體刺激性抗體 thyroid stim

3、ulating antibody TSBAb：TSH刺激阻斷性抗體 TSHstimulating blocking antibody TGI: 甲狀腺生長免疫球蛋白 thyroid growth immunoglobinlins,TSAb竟爭與TSH受體結合，激活腺苷環(huán)化酶，使得C-AMP增多，T3、T4、分泌增加而導致甲亢。,病理 一、甲狀腺 二、眼 三、脛前粘液性水腫 四、其他,臨床表現 多見于女性，男：女為1：46，2040歲多見。典型表現：甲狀腺毒癥表現、甲狀腺腫及眼征。,(一)甲狀腺毒癥表現 1、高代謝綜合征 怕熱多汗,皮膚潮濕,多食易饑,體重減輕,疲乏乏力,低熱,危象時可有高熱。

4、2、精神、神經系統(tǒng) 神經過敏,易激動,煩躁多慮,失眠緊張,多言多動,思想不集中,幻覺,亞躁狂癥。偶有寡言抑郁，神情淡漠，舌手震顫，腱反射活躍。,3、心血管系統(tǒng) 癥狀：心悸、胸悶、氣促 體征：心動過速、心律失常、心尖區(qū)S1亢進、心臟增大、脈壓差增大。,4、消化系統(tǒng) 食欲亢進，但體重明顯減輕，少數老年病人可厭食，腹瀉，肝臟可稍大，轉氨酶增高，偶見黃疸。,5、肌肉骨骼系統(tǒng),軟弱無力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎縮,骨質疏松、骨痛,（以骨盆、大腿肌多見 甲狀腺性肌?。?合并：周麻。突然/間斷兩側對稱性癱瘓。在飽餐、大 量飲酒、靜脈推注高糖、晨起、精神刺激后引起。 重癥肌無力。,6、造血系統(tǒng) WBC減少，淋巴

5、細胞比例增高，單核細胞增加，可伴發(fā)ITP。 7、生殖系統(tǒng) 女性月經減少或閉經。男性陽痿，偶有乳腺增生。,（二）甲狀腺腫 視診：彌漫性對稱性腫大呈蝶形，吞咽時上下移動。 觸診: 質軟，久病者較韌，無觸痛，可有震顫。 聽診: 血管雜音（bruit）,甲狀腺腫,眼征,（三）眼征 25%-50%有突眼 單純性：干性、良性、非浸潤性 浸潤性：水腫性、惡性,1、突眼度18mm(正常為16mm) 2、瞬目減少，視物凝視(Stellwag征) 3、瞼裂增寬，平視角膜上緣外露 4、上眼瞼顫動，尤其是閉合時有細微顫動。 5、上瞼攣縮征(Von grafe征) 6、Joffroy征 向上看時前額皮膚不能皺起 7、M

6、obius征 輻輳不良 常無自覺癥狀，病情控制后常自行緩解，一般無須特殊處理。,眼征 A、良性突眼,B、惡性突眼,1、突眼度高 19mm 2、良性突眼+自覺癥狀(畏光、流淚、疼痛、視力模糊、視力下降、角膜潰瘍、結膜充血甚至失明) 不易治愈、甲亢病情控制后不易好轉。,Exopthalamos in Graves Disease,Lid Lag in Graves Disease,Graves病眼征的分級標準(ATA),級別 眼部表現 0 無癥狀和體征 1 無癥狀,體征有上瞼攣縮 2 有癥狀和體征,軟組織受累 3 突眼(18mm) 4 眼外肌受累 5 角膜受累 6 視力喪失(視神經受累),嚴重程度

7、的判斷 美國甲狀腺眼病學會將突眼分為0級至6級， 即NOSPECS分級法。 0級：No physical signs or symptoms 無癥狀or 體征。 1級：Only signs,no symptoms,僅有體征，無癥狀。體征僅有上瞼攣縮、凝視、突眼度在22mm之內。,2級：Soft tissue involvement 軟組織受累，有癥狀體征。 3級：Proptosis22mm. 4級：Extraocular muscle invalvement眼外肌受累。 5級：Corneal invalvement 角膜受累。 6級：Sight loss or loptic nerve inv

8、olvement 視力喪失，視神經受累。,特殊臨床表現及類型 （一）甲狀腺危象 危象前期 危象期 T 39。C 39。C P 159次/分 160次/分 Bp 升高 下降 神智 煩躁、思睡 煩躁、思睡、昏迷 食欲 下降 嘔吐頻頻 大便 增多 腹瀉 出汗 多汗 大汗淋漓，繼而汗閉 體重 減輕 明顯減輕,（二）甲狀腺毒癥性心臟病 12%-22% 1、甲亢史 2、以下四項有一項 a、心臟擴大 b、心律失常 c、心衰（高排出量型心力衰竭) d、心絞痛，心梗 3、除外其它心臟病 4、甲亢控制后心臟病變明顯好轉或消失,（三）淡漠型甲亢 隱蔽型、無力型: 起病隱襲,高代謝癥候群,甲狀腺腫及眼征均不明顯。 （

9、四）T3型和T4型甲亢 （五）亞臨床甲亢 T 3 、 T 4 正常, TSH,（六）妊娠 期甲亢 1、妊娠合并甲亢 TT3 、 TT4妊娠時可增高，因TBG增高。需測FT3、FT4來診斷。TSAb陽性，為GD。 2、HCG相關性甲亢 亦稱妊娠劇吐性甲亢，HHG。 HCG與TSH的亞基相同，倆者的受體分子十分相似，故HCG和TSH受體結合存在交叉反應。TSAb陰性，HCG明顯。 3、新生兒甲亢 母體的TRAb通過胎盤 4、產后免疫抑制解除，GD易于發(fā)生 5、產后甲狀腺炎,（七）脛前粘液性水腫 5% （八）Graves眼病 25%50% 甲狀腺功能正常的 Graves眼?。‥GO）。眼征達4級以上

10、者，稱為Graves眼病 （GO）,又稱甲狀腺相關性眼病(TAO)。,七、脛前粘液性水腫 5%,實驗室及其它檢查 包括三大類，甲狀腺激素測定、甲狀腺自身抗體測定和甲狀腺的影像學檢查。 （一）血清總甲狀腺素（TT4） 判斷甲功最基本的篩選指標。T4 99.95%與蛋白結合,80%-90%與TBG結合。 TBG：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。 TBG：雄激素、低蛋白血癥、糖皮質激素。,（二）血清總三碘甲狀腺原氨酸（TT3） 亦受TBG影響 （三）血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3） 是診斷甲亢的首選指標 （四）促甲狀腺激素測定（TSH） 是反映甲狀腺功能的最敏感的指標。 IC

11、MA(免疫化學發(fā)光法) ：第三代TSH測定法，靈敏度達到0.001mu/L 。取代TRH興奮試驗,是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的主要指標。,（五）131I攝取率 目前被激素測定技術所取代。 甲亢：總攝取量增加，高峰前移。 （六）促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） （七）甲狀腺刺激抗體（TSAb） （八）眼部CT和MRI （九）甲狀腺放射性核素掃描,診斷 1、確定有無甲狀腺毒癥 TSH T3 T4 2、確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進。 3、確定引起甲亢的原因。 （一）甲亢的診斷 1 高代謝癥狀和體征 甲狀腺腫伴或不伴血管雜音 血清FT4增高，TSH降低。 （二）GD的診斷 甲亢診斷成

12、立 甲狀腺腫大呈彌漫性 伴浸潤性突眼 TRAb和TSAb陽性 其他甲狀腺自身抗體陽性 脛前黏液性水腫 具備1、2者診斷成立,鑒別診斷 （一）其他原因所致的甲狀腺毒癥鑒別。 （二）甲亢的原因鑒別 結節(jié)性毒性甲狀腺腫 10% 甲狀腺自主高功能腺瘤 5% 主要手段 ECT，B超 結節(jié)性毒性甲狀腺腫：增強和減弱區(qū)呈灶性分布。 自主高功能腺瘤： 腺瘤區(qū)核素增強，其它區(qū)域分布稀疏。,治療 抗甲狀腺藥物（ATD），放射性碘和手術治療。 （一）ATD 治愈率40%左右 機理：抑制甲狀腺中的過氧化物酶，抑制TH合成，近年發(fā)現可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的釋放，使甲狀腺中淋巴細胞減少，血TSAb下

13、降。PTU還抑制5-脫碘酶。 硫脲類： PTU 、MTU 咪唑類： MM I 、 CMZ,1、適應證：除外對該藥嚴重副作用外均可用。 2、劑量與療程： 初治期 68周 減量期 34m 維持期 11.5年 PTU、MTU 300-450mg/d 200-150-100mg/d 50mg/d MM、CMZ 30-40mg/d 20-15-10mg/d 5mg/d 每24周減量一次,3、不良反用 粒細胞減少 10% 治療開始后23月內，或WBC3109/L或中性粒細胞1.5109/L時應停藥。 皮疹 23% 膽汁淤積性黃疸，血管神經性水腫，中毒性肝炎，急性關節(jié)痛等立即停藥。 4、停藥指標 ATD維持

14、治療1824個月可以停藥。 下述預示甲亢可以治愈 甲狀腺腫消失 TSAb轉陰,（二)131I治療 特異性被甲狀腺攝取，放出射線，破壞甲狀腺組織。 1、治療效果和副作用的評價 2、適應證和禁忌證 成人Graves病伴甲狀腺腫大度以上 ATD無效或過敏者 甲亢手術后復發(fā) 甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他原因的心臟病 甲亢合并白細胞減少和（或）血小板減少或全血細胞減少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多結節(jié)性甲狀腺腫 自主功能性甲狀腺結節(jié)合并甲亢,相對適用證,青少年和兒童甲亢、用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌證 甲亢合并肝、腎等臟器功能損害 Graves眼病輕度和穩(wěn)定期的中重度病例可單用131I治療

15、 禁忌證 妊娠、哺乳期婦女,3、并發(fā)癥 甲減 國內一年內的發(fā)生率4.6%5.4%，以后每年遞增1%2%。80%一次治愈。 甲狀腺炎 710天內發(fā)生，嚴重者使用阿司匹林或糖皮質激素。（三）手術治療,（四）其它藥物治療 1、碘劑 應減少碘攝入，忌食含碘豐富的食物及中藥。術前，甲亢危象時用碘劑。 2、受體阻滯劑 阻斷TH對心臟的興奮作用 阻斷外周T4T3,（五）甲狀腺危象的防治 針對誘因治療 抑制TH合成 首選PTU抑制TH釋放 抑制TH釋放 心得安 2040mg q6-8h 氫考50-100mg q6-8h 透析，血漿置換 降溫 支持治療,（六）Graves眼病的治療 1、輕度GO 局部和控制甲亢

16、為主 畏光：戴有色眼鏡 角膜異物感：人工淚液 保護角膜：夜間遮蓋 眶周水腫：抬高床頭 輕度復視：棱鏡矯正 強制性戒煙 有效控制甲亢 告知,2、中度和重度,（1）糖皮質激素 （2）放射治療 （3）眶減壓手術 （4）控制甲亢,（七）妊娠期甲亢的治療 1、1、ATD治療 小劑量 PTU，維持甲功正常偏高。不主張合用L-T4。 2、產后GD 3、手術治療 46月時可做 4、哺乳期的ATD治療 PTU每天300mg是安全的,（八）甲亢心的治療,1、ATD治療 2、131I治療 3、受體阻斷藥 4、處理心衰 5、控制房顫,（九） 特別提示,1、 遇到甲亢合并肝功能損害者，一定要先排除各型肝炎后才能考慮甲亢合并肝損，合并肝損者應到上級醫(yī)院診治。 2、甲亢病人用藥前需先查白細胞，如用藥前白細胞低考慮是甲亢所致