病例分享-低血糖診治PPT幻燈片.ppt

1、,病 例 分 享,蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病科 王正,2018年5月18日,1,2,病例簡(jiǎn)介,性別：女 年齡：57歲 職業(yè)：退休 主訴：間斷多尿、口干、多飲18年，頭暈、乏力1年,3,病例簡(jiǎn)介,現(xiàn)病史 1.臨床癥狀：間斷多尿、口干、多飲18年，頭暈、乏力1年 2.既往降糖治療方案： 本次入院前10年：鹽酸二甲雙胍：0.5g 消渴丸：10粒 未規(guī)律檢測(cè)血糖； 本次入院前2年：甘精胰島素：12u 阿卡波糖：50 （餐前即刻），監(jiān)測(cè)血糖不理想（具體不詳），逐漸出現(xiàn)持續(xù)頭暈不適，未引起患者重視； 本次入院前1年：諾和銳30：早16u 晚13u 餐前即刻+阿卡波糖：50 （午餐前即刻），檢測(cè)空腹血糖

2、波動(dòng)于7-15，餐后2小時(shí)波動(dòng)于12-18，頭暈、乏力逐漸加重，晚餐后及夜間略重，自服用甲磺酸倍他司汀6 對(duì)癥治療； 3.合并癥/并發(fā)癥：高血壓病史2年，最高血壓182/98，現(xiàn)降壓方案為厄貝沙坦氫氯噻嗪片：1片 口服 每日2次；自訴血壓波動(dòng)在120-150/60-90之間。,4,輔助檢查結(jié)果1,入院查體：T：36.5，P：88次/分，：148/98，：28.22。心肺腹未見明顯異常，雙下肢不腫； 糖化血紅蛋白：9.4%； 心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯； 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：152/90；,5,輔助檢查結(jié)果2,眼底示：雙角膜透明，晶體 混濁，玻璃體混濁，網(wǎng)膜散 在出血、滲出，診 斷：雙眼糖尿病視

3、網(wǎng)膜 病變（期）； 感覺閾值示：中度深感覺障 礙，提示周圍神經(jīng)病變；,6,初步診斷：,2型糖尿病伴有并發(fā)癥 2型糖尿病周圍神經(jīng)病變 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變（期） 高血壓病（3級(jí) 極高危） 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 心功能級(jí),7,入院血糖監(jiān)測(cè)記錄第一至第三天：,8,診療思考,1.血糖分析：入院降糖方案：諾和銳30：早16u 晚13u 餐前即刻+阿卡波糖：50 （午餐前即刻）；治療中發(fā)現(xiàn)血糖譜結(jié)果提示患者血糖波動(dòng)大，控制不佳，入院后第二日漏打胰島素后，午餐前及睡前血糖明顯降低，現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、乏力不適，血壓水平高，不排外患者胰島素用量不合理導(dǎo)致的低血糖； 2.降糖目標(biāo)：根據(jù)患者合并癥、并發(fā)癥情況，患者糖

4、化血紅蛋白控制目標(biāo)在6.57%為宜，避免血糖大幅度波動(dòng)，控制血壓。 3.診療思路：暫調(diào)整降糖方案：諾和銳30：早10u 晚8u 餐前即刻+鹽酸二甲雙胍：0.5 ；余治療方案不變，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖譜；,9,第一次調(diào)整方案后（入院第四至第六天）：,10,觀察結(jié)果,1.結(jié)果分析：調(diào)整降糖方案后觀察患者血糖水平明顯下降，且于次日出現(xiàn)午餐前低血糖癥（3.2），觀察患者血壓水平出現(xiàn)下降：三日分別為：126/66、130/60、115/57，自訴頭暈、乏力等不適癥狀明顯改善。因患者仍出現(xiàn)低血糖癥，考慮進(jìn)一步調(diào)整降糖方案，同時(shí)調(diào)整降壓方案； 2.診療思路：暫調(diào)整降糖方案：地特胰島素：8u 鹽酸二甲雙胍：0.5 ；

5、調(diào)整降壓方案由厄貝沙坦氫氯噻嗪片：1片 為厄貝沙坦：150 ，暫?？诜谆撬岜端就∑?；續(xù)觀。,11,最終方案結(jié)果觀察(入院第七天至第九天）：,12,血糖監(jiān)測(cè)記錄（示例1：血糖監(jiān)測(cè)表）,藍(lán)色血壓部分為調(diào)整降壓方案為厄貝沙坦：150 后檢測(cè)。,血糖單位 ；血壓?jiǎn)挝?13,整體治療方案,非藥物治療：低鹽低脂糖尿病飲食，餐后適量運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)生活管理； 血糖監(jiān)測(cè)方案：每周監(jiān)測(cè)全天7次血糖譜，每3月檢測(cè)糖化血紅蛋白，每年復(fù)查眼底、尿腎功、感覺閾值； 藥物治療方案： 降糖方案：地特胰島素：8u 皮下注射 每日1次+鹽酸二甲雙胍：0.5 口服 每日3次； 其他藥物：厄貝沙坦：150 口服 每日1次。,14,思

6、考,為什么該患者無(wú)低血糖臨床表現(xiàn)？ 患者入院查糖化血紅蛋白、血糖譜均高，此種2型糖尿病患者如何預(yù)防降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)？,15,低血糖的典型臨床表現(xiàn),輕度癥狀 重度癥狀,16,低血糖的不典型癥狀,這些易被忽視的低血糖表現(xiàn)也要引起重視： 舌根發(fā)麻，說(shuō)話不清，答非所問(wèn) 煩躁，不理人 平時(shí)舉止端莊，忽然衣冠不整 無(wú)緣無(wú)故打架 無(wú)故難受、頭痛頭暈 糖尿病胰島素治療后繼發(fā)高血壓病,17,1.5 嚴(yán)重的神經(jīng)低血糖癥 意識(shí)水平降低 抽搐 昏迷,3.8 激素反應(yīng) 反調(diào)節(jié)激素 胰高血糖素 腎上腺素 生長(zhǎng)激素,3.2-2.8 癥狀出現(xiàn)： 自主性 神經(jīng)低血糖 血壓水平,3.0-2.4 神經(jīng)生理功能障礙 誘發(fā)低血糖反應(yīng),血

7、糖(),4.6 抑制內(nèi)源性胰島素分泌,3.0 廣泛的腦電圖改變,2.8 認(rèn)知功能障礙： 不能完成復(fù)雜任務(wù),血糖濃度逐步減低至不同水平時(shí)機(jī)體對(duì)應(yīng)的自主反應(yīng),18,胰島素拮抗機(jī)制,外源性胰島素水平 血糖水平 激素反應(yīng)，反調(diào)節(jié)激素 血糖水平 （機(jī)體處于高胰島素、 高胰島素拮抗激素穩(wěn)態(tài)）,19,低血糖的特殊表現(xiàn),無(wú)癥狀性低血糖 在病程15年的患者中 發(fā)生率約25%,表現(xiàn)：未出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀的低血糖，隨后可能發(fā)生嚴(yán)重低血糖 原因：胰島素分泌嚴(yán)重障礙的糖尿病患者常表現(xiàn)為無(wú)癥狀低血糖，由先前反復(fù)發(fā)生低血糖所致，與低血糖相關(guān)自主神經(jīng)衰竭有關(guān),葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子（） 胰島素分泌腫瘤患者或外源性胰島素治療葡萄糖控

8、制過(guò)于嚴(yán)格的糖尿病患者，由于葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子（）的上調(diào)適應(yīng)了反復(fù)發(fā)生的低血糖后會(huì)造成“未察覺的低血糖”，從而表現(xiàn)出對(duì)低血糖的極度耐受沒(méi)有癥狀。,20,診療體會(huì),提高警惕，低血糖普遍存在于糖尿病的治療過(guò)程中，不少2型糖尿病患者高血糖背后是更加兇險(xiǎn)的低血糖，甚至有些糖化血紅蛋白及血糖譜較高的病人也不排除低血糖的可能 與健康人相比，糖尿病患者的低血糖防御機(jī)制受損 低血糖防御機(jī)制受損會(huì)導(dǎo)致低血糖發(fā)作的惡性循環(huán) 低血糖給諸多組織及器官帶來(lái)嚴(yán)重危害 除了心慌、出汗等典型表現(xiàn)外，低血糖還有很多易被忽視的不典型表現(xiàn)，尤其是無(wú)癥狀性低血糖，應(yīng)提高警惕，降糖治療過(guò)程中，警惕胰島素劑量調(diào)整不宜過(guò)快過(guò)猛，警惕藥物性低血糖風(fēng)險(xiǎn) 低血糖的治療應(yīng)雙管齊下 按