痛風(fēng)入院記錄范文病程記錄中的會診記錄寫

1、痛風(fēng)入院記錄范文病程記錄中的會診記錄寫 你要寫兩份 1，專用的一份會診記錄 2，病程記錄中一般帶過下主要寫會診結(jié)果，然后修改治療方案及修改醫(yī)囑 PS。上級醫(yī)生查看的話，你要在病程記錄中重點突出你的上級醫(yī)生的發(fā)言。 3，會診記錄模板百度很多 4， 當(dāng)天的病程記錄你要寫至少三次 1） 8：00 XX主任 副主任 主治醫(yī)生查房 。請X科。會診 2) 會診記錄 3)日常病程記錄 (會診后就寫為什么會診及結(jié)果) 4）日常病程記錄 改過醫(yī)囑執(zhí)行后 患者情況 一般晚上寫 需要手續(xù)如下： 以安徽省樅陽縣為例，根據(jù)樅合管xx2號等文件，辦理慢性病卡需提供患者的住院病歷完整復(fù)印件，以及其 _復(fù)印件，到戶口所在地的

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦申請辦理； 按照安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法，經(jīng)縣合醫(yī)局組織專家組鑒定確認(rèn)后，如果符合相關(guān)慢性病病種，將給予發(fā)放慢性病卡（每季度進行一次慢性病評審）。 為保障特殊慢性病參保職工的合法權(quán)益，自xx年10月1日起，人社部門對哈爾濱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病賬戶支付方式進行調(diào)整。慢性病賬戶由原來的可滾動、可累計、可結(jié)轉(zhuǎn)調(diào)整為不滾動、不累計、不結(jié)轉(zhuǎn)，按季度結(jié)清。 10月1日之前慢性病賬戶中仍有余額的，可按原方式繼續(xù)使用。使用順序：優(yōu)先使用當(dāng)季度慢病賬戶限額，用完后再使用陳舊慢病賬戶余額。 已辦理長期異地安置并享受特殊慢性病門診治療待遇的人員，在異地醫(yī)院門診或

3、藥店發(fā)生同病種醫(yī)藥費用的，可持購藥收據(jù)、明細(xì)、社會保障卡、 _、哈爾濱銀行賬戶，在應(yīng)復(fù)檢年份的第三季度到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。 已辦理短期異地就醫(yī)手續(xù)且享受特殊慢性病門診治療待遇的參保患者，在異地醫(yī)院門診或藥店發(fā)生同病種醫(yī)藥費用的，可持購藥收據(jù)、明細(xì)、社會保障卡、 _、哈爾濱銀行賬戶，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。 參考： 參考： 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記

4、錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 簡單的說就是先簡明地介紹下病史以及輔助檢查結(jié)果，然后介紹下治療情況。再記錄上級醫(yī)師給出的診療意見等。 1周內(nèi)可以直接停藥， 萬幸你們發(fā)現(xiàn)了 ，腦干出血非常危險。即使1-2ml也有可能致命 腦干（brainstem）是腦的一部分，位于大腦的下面，腦干的延髓部分下連脊髓。呈不規(guī)則的柱狀形。腦干由延髓、腦橋、中腦三部分組成。 上面連有第312對腦神經(jīng)。腦干內(nèi)的白質(zhì)由上、下行的傳導(dǎo)

5、束，以及腦干各部所發(fā)出的神經(jīng)纖維所構(gòu)成。是大腦、小腦與脊髓相互聯(lián)系的重要通路。腦干內(nèi)的灰質(zhì)分散成大小不等的灰質(zhì)塊，叫“神經(jīng)核”。神經(jīng)核與接受外圍的傳入沖動和傳出沖動支配器官的活動，以及上行下行傳導(dǎo)束的傳導(dǎo)有關(guān)。此外，在延髓和腦橋里有調(diào)節(jié)心血管運動、呼吸、吞咽、嘔吐等重要生理活動的反射中樞。若這些中樞受損傷，將引起心搏、血壓的嚴(yán)重障礙，甚至危及生命。 目的 提高腦干出血的救治成功率。方法 積極實施氣管切開術(shù)、亞低溫療法以降低腦細(xì)胞代謝、晶體與膠體脫水劑聯(lián)用并兼顧腎臟保護、抗氧化腦護劑的早期大量應(yīng)用、較早投用活血化瘀藥物，多學(xué)科協(xié)作及完善的護理與康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 18例病人中12例好轉(zhuǎn)出院；2例閉鎖

6、狀態(tài)；2例經(jīng)積極救治病情穩(wěn)定，因經(jīng)濟拮據(jù)放棄治療出院；2例死亡，救治成功率77.8%(含放棄治療者)。結(jié)論 腦干出血綜合救治的成功率高，收效顯著，值得向同仁推薦。 關(guān)鍵詞：腦干;腦出血 ；氣管切開術(shù)；低溫；綜合救治 ：R743.34 腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，其預(yù)后差，病死率高。我們近期成功地救治了18例腦干出血病例。茲作如下介紹，以饗同仁。 資料與方法 臨床資料：自xx.1至xx.7我科共收治腦出血148例，其中腦干出血18例，占腦出血12.62。其中男性10例，女性8例，年齡40-65歲，平均52.4歲。起病形式：均為動態(tài)發(fā)病。既往有高血壓史16例，心肌梗塞1例,糖尿病2例，既往均無腦出血

7、、腦梗塞史。18例病人中入院距發(fā)病時間最短為1小時，最長為4小時。入院時神志模糊或煩燥不寧8例，淺昏迷2例，中度昏迷2例，重度昏迷例6例，血壓190220110129mmHg ；平均血壓19721/1187mmHg。所有病例均經(jīng)CT檢查明確診斷，出血量在1ml10ml之間。其中單純橋腦出血6 例，累及中腦8 例，延髓4例。破入環(huán)池或第4腦室6 例。 救治方法： 入住CCU當(dāng)即吸氧、心電監(jiān)護，取15去枕臥位、頭部低溫保護、保留導(dǎo)尿、打開靜脈通道(留置針)；即脫水降壓、腦保護劑應(yīng)用;凡伴有鼾聲大作呼吸不暢者，均行氣管切開術(shù)；無高凝傾向者入院3-4天適量使用1種止血劑(6-氨基已酸或止血芳酸);48

8、小時后下鼻飼管以保障熱量的供給和藥物的服用；燥動或出現(xiàn)高熱者均采用亞冬眠療法;適時應(yīng)用中藥活血化瘀；預(yù)防感染、加強護理與康復(fù)訓(xùn)練等。 治療結(jié)果 14例行氣管切開術(shù)，12例曾使用呼吸機輔助呼吸。住院天數(shù)最長50天,最短不足1 天,平均20.4天；12例好轉(zhuǎn)出院（存有不同程度后遺癥：復(fù)視、周圍性面癱、一側(cè)肢體輕癱等）2例閉鎖狀態(tài)；2例經(jīng)積極救治情穩(wěn)定，因經(jīng)濟拮據(jù)不足一周放棄治療出院；2例入院后12小時內(nèi)死亡（均拒行氣管切開術(shù)），出血量均大于5ml，救治成功率77.8%(含雖救治成功但最終自行放棄治療者)。 典型病例：張某，男，55歲。發(fā)病前有過勞、飲酒，凌晨5：30下床時突感頭暈右肢無力，喚120

9、接診，途中有嘔吐、小便失禁。即行腦CT示：“腦干二個層面片狀高密度影，伴局部水腫至第四腦室及環(huán)池受壓”。6：30抬送CCU。既往高血壓病史4年，否認(rèn)有糖尿病及心梗、心絞痛史。入院體檢：T 37.2，P 120次/分，BP 192/120 mmHg，醒覺狀態(tài)，燥動不寧，鼾聲如眠。雙瞳孔如針尖狀，左眼裂小于對側(cè)，左鼻唇溝略淺，右肢少動，右足輕外展，雙病理征陽性。實驗室檢查：血常規(guī)WBC 9.4109/L,中性77%,淋巴23%;電解質(zhì)及腎功無異常;CCG：“陳舊性下壁心肌梗塞”。診斷：腦干出血。即予鎮(zhèn)靜、降顱壓（甘露醇加甘油果糖）、降壓等處理。2h后病人出現(xiàn)呼吸抑制，血氧飽和度（SpO2）由98%

10、降至82%，即行氣管切開術(shù)后上述癥狀改善，脈搏、血壓恢復(fù)正常。10h后病人體溫升至38.5即實施亞冬眠療法。實施機械呼吸至自主呼吸恢復(fù)，SpO2維持在98%以上，于72h后撤用呼吸機,仍保留氣切插管。鼻飼,每日電解質(zhì)、腎功監(jiān)測，維持水及電解質(zhì)平衡。大劑量維生素C及腦甙肌肽等腦保護劑應(yīng)用。住院第6日投用香丹2支加入5%GS250ml靜點qd。第8天停用冬眠，病人意識恢復(fù)，第15天拔除氣管插管即可言語。多次復(fù)查CT，第20天CT示腦干血腫完全吸收，第25天病人遺有復(fù)視、左側(cè)周圍性面癱、右肢肌力5-出院。初期病人功能姿勢體位的擺放與被動運動以及后期肢體及語言功能的訓(xùn)練貫穿始終。 討論 本組治療成功率

11、較高的經(jīng)驗主要在于：打消顧慮，積極實施氣管切開術(shù)；積極采取冬眠療法、頭部低溫保護以降低腦細(xì)胞代謝，不過早使用促醒劑，最大限度降低病人腦功能負(fù)荷；積極有序降顱壓治療：晶體脫水劑與膠體脫水劑（人血白蛋白）聯(lián)用；抗氧化等腦護劑的早期大量應(yīng)用；適時投用活血化瘀中成藥制劑；補給營養(yǎng)維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；重點護理；完善的腦血管病綜合救治體系建立與運作（卒中單元理念的實施與多學(xué)科協(xié)作）。 腦干出血并延髓麻痹、鼾聲大作頭部搖擺震動，不利腦部保護并勢必加重病情。以往因顧慮護理工作強度大、手術(shù)風(fēng)險等因素，對實施氣管切開持謹(jǐn)慎態(tài)度。將腦干出血伴鼾聲大作作為氣切手術(shù)指征是一大膽賞識；亞低溫療法，能降低組織的耗氧量及

12、代謝，提高對缺氧的耐受性，減輕腦水腫，保護血腦屏障1。早期應(yīng)用亞低溫治療，還可防止或減輕腦損傷后的反應(yīng)性高熱，延長脫水劑的作用時間。對繼續(xù)出血者還可使出血停止2；在危重急性期避免過早使用腦細(xì)胞興奮激活藥物，是對腦細(xì)胞的最好保護；降顱壓治療,尤其是對高齡患者，甘露醇用量要慎，最好輔以甘油果糖。人血白蛋白的應(yīng)用不僅是極好的增強免疫、營養(yǎng)支持藥物，同時也是提高體內(nèi)膠體滲透壓降低顱內(nèi)壓之良藥；應(yīng)用腦細(xì)胞保護劑，包括鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸NMDA受體拮抗劑等，對腦干出血的救治是有益的；近年活血化瘀法治療腦出血急性期受到重視3。按中醫(yī)理論“離經(jīng)之血為之瘀”、“瘀血不去，新血不生”、“治風(fēng)

13、先治血，血行風(fēng)自滅”等理論，并結(jié)合臨床客觀“瘀血證”的依據(jù)和腦出血的自止性。早期使用活血化瘀藥對高血壓腦出血具有良好 的治療作用，安全有效4?？股丶翱?jié)兯幬锏脑缙趹?yīng)用對預(yù)防感染和消化性潰瘍是必要的；補給營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡是不可忽視的重要環(huán)節(jié)；引入“卒中單元”理念，多學(xué)科協(xié)作，全面規(guī)范的整體護理與康復(fù)訓(xùn)練，是腦干出血救治成功的保障。 _ 1.黃如訓(xùn)，梁秀齡，劉焯霖主編.臨床神經(jīng)病學(xué)M.第一版:人民衛(wèi)生出版社.1996.172-173 2.秦得營，李向鋒 .亞低溫輔助治療腦出血J. 中原醫(yī)刊.xx,30(7)：24-25 3. 王偉 .近年活血化瘀法治療腦出血急性期研究概況J .現(xiàn)代中西

14、醫(yī)結(jié)合雜志.xx,11(7)：672-674 4.黃穎 .早期使用活血化瘀藥治療高血壓腦出血療效觀察J .中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志.2000,7(5)： 279-281 注:本文發(fā)表于中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志xx年1月第4卷第一期83-84頁 作者：陳健，系福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任 延髓尾端在枕骨大孔處與脊髓接續(xù)，中腦頭端與間腦相接。延髓和腦橋恰臥于顱底的斜坡上。 腦干的功能主要是維持個體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能，均與腦干的功能有關(guān)。 經(jīng)由脊髓傳至腦的神經(jīng)沖動，呈交叉方式進入：脊髓右邊的沖動，先傳至腦干的左邊，然后再送入大腦；脊髓左邊者，先送入腦干的右邊，再傳到大腦。 這個如果是在沒有患痛風(fēng)之