下消化道出血的診治.ppt

1、下消化道出血的診治,李靚,2020/9/29,1,何為下消化道出血？,Treitz 韌帶,大腸,2020/9/29,2,定義,下消化道出血 屈氏韌帶（十二指腸懸韌帶）以下小腸和大腸出血。表現(xiàn)為血液由肛門排出，或者血液與糞便一同排出，血液多呈鮮紅色或暗紅色。 新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道”（盲腸、結(jié)、直腸）。,2020/9/29,3,占消化道出血的15 % 。 從30歲到90歲，發(fā)病率增加200倍。 多數(shù)出血可保守治，約20 %病人需手術(shù)治療。,2020/9/29,4,病因,良、惡性腫瘤：結(jié)腸癌

2、、直腸癌等。 腸道炎癥：細菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、炎癥性腸病、放射性直腸炎、腸結(jié)核。 血管疾病：血管畸型、 Dieulafoy 潰瘍、門靜脈高壓性毛細血管擴張癥。 內(nèi)痔、肛裂等肛周疾病。,2020/9/29,5,全身性疾病：過敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各種中毒、尿毒癥、外傷及維生素K缺乏癥。 腸道其它病變：腸套疊、憩室病。,2020/9/29,6,2020/9/29,7,國內(nèi)統(tǒng)計病因比例,2020/9/29,8,國外：急性出血：憩室病和血管發(fā)育不良最常見。 慢性出血：痔和腫瘤是最常見原因。,2020/9/29,9,老人下消化道出血病因,國外： 憩室30%最多， 其次為血管發(fā)育不良

3、27%。 國內(nèi)資料：不多。 息肉20%，內(nèi)痔13%，惡性腫瘤12% 抗凝治療或NSAID性腸病10%,2020/9/29,10,大多數(shù)未檢出的病因 血管畸型：多見于小腸和右半結(jié)腸。 Dieulafoy 潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以胃最常見。,2020/9/29,11,病史,患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等對診斷下消化道出血有重要幫助。 例如： 老年人多為結(jié)腸癌、結(jié)腸血管擴張、缺血性腸炎等腫瘤及血管性病變； 兒童多為腸套疊、幼年性息肉、Meckel憩室； 長期使用抗生素者應考慮假膜性腸炎、出血性結(jié)腸炎； 有腹部及盆腔放射治療的應考慮放射性腸炎； 阿司匹林或其他非甾體類藥物使用者應考慮藥

4、物性腸炎等。,2020/9/29,12,癥狀,便后滴血，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉； 糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等； 便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等。,2020/9/29,13,臨床表現(xiàn),1. 便血: 慢性隱性出血(10%) 無肉眼血便。慢性顯性出血和急性出血(52%60%) ：肉眼血便。 糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。,2020/9/29,14,2. 全身反應: 成人失血量 400 ml (循環(huán)總量的10 %) :一般無臨床癥狀和體征。 成人

5、出血量500ml/ d (循環(huán)總量的15 %) :循環(huán)障礙之表現(xiàn)(頭暈、心悸、心動過速、血壓偏低、乏力等)。,2020/9/29,15,成人失血量1000 ml/ d (循環(huán)總量的25 %):休克表現(xiàn)(面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、少尿( 17 ml/ h) 、血壓下降等)。 3.失血性貧血的表現(xiàn)；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征。 4.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。,2020/9/29,16,警惕小兒消化道出血！,由于小兒消化道出血病因復雜，病情變化快，對成人屬不多的血量可危及小兒生命，故必須盡早作出診斷!,2020/9/29,17,體征,腹部體征及肛門指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變，腹部有無脹氣、有無觸痛及包塊，有無

6、腸型及不對稱隆起，叩診音調(diào)及腸鳴音有無改變，肛門指檢有無異常發(fā)現(xiàn)、指套血染等均有診斷價值。,2020/9/29,18,輔助檢查,1. 急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）： LGIB中2/3以上病因在大腸；可插至回腸末端2030cm。 檢查同時可用于治療：如高頻電凝止血,套扎止血,局部注射血管收縮藥或硬化劑,息肉摘除等。 小兒結(jié)腸鏡檢出率高達87.6% 。,2020/9/29,19,術(shù)中腸鏡檢查： 經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血。 術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。 多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶。 須進一步確定術(shù)前其它檢查所示病變。,2020/9/29,20,2. 小腸鏡檢查(推進式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡) 推進

7、式小腸鏡：長度2m ,可至Treitz韌帶下160 cm ,故也稱空腸鏡。 膠囊內(nèi)鏡：后者能對整個小腸粘膜進行檢測, 國外已廣泛應用, 確診率58 %86 % ,但由于成本太高,國內(nèi)尚未普及。,2020/9/29,21,內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問題： 腸道準備：慢性出血：行腸道準備。急性出血：可做、可不做腸道準備。 腸道準備方法：常用灌腸劑、電解質(zhì)液或聚乙二醇全胃腸道灌洗。 腸道并發(fā)癥：多數(shù)報道不增加并發(fā)癥發(fā)生；少數(shù)報道總的并發(fā)癥發(fā)生率1.3%?？偟膩碚f，仍安全、有效。,2020/9/29,22,3. 選擇性動脈造影 出血速度0.5 1.0ml/ min (7501500 ml/ d) ,尤其出血量大。

8、 對腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價值。,2020/9/29,23,不足： 并發(fā)癥重：動脈血栓形成；造影劑過敏；腎功能不全。 只有活動性出血才有較高陽性率。 適應癥： 嚴重活動性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時。,2020/9/29,24,禁忌癥： 造劑過敏。 失血性休克，全身衰竭的。 凝血功能障礙。,2020/9/29,25,明確出血部位。 高選擇性注入人工栓子止血，成功率為44 %88 %。 留置導管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長激素類似物止血。,2020/9/29,26,2020/9/29,27,優(yōu)點： 敏感：少量出血即可檢測出。 非侵入性。 無副作用。 缺點： 陽性率不如血管

9、造影高。 不能精確定位，常需血管造影進一步明確。,2020/9/29,28,4.放射性核素掃描:核素(锝)標記紅細胞，靜脈注入。 活動性出血(0.10.5ml/ min)時，顯示出血部位陽性率51 %。 99mTc2硫膠體或99mTc2植酸鈉行下消化道出血顯像?？娠@示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。,2020/9/29,29,5.腹腔鏡檢查:腹腔鏡用于診斷LGIB 是近年來推崇的新技術(shù)?？汕逦靥讲槿骨弧?主要適應：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、Crohn 病、腫瘤等。 診斷準確率80%以上，并能作腸管復位，腸管切除等。,2020/9/29,30,診斷檢查程序,確

10、定消化道出血診斷 估計出血量和速度 判斷出血持續(xù)還是停止 明確病因及出血部位,2020/9/29,31,上、下消化道出血鑒別,2020/9/29,32,確定消化道出血,嘔血、黑便應與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別， 通過病史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。 正確區(qū)別咯血和嘔血，大量咯血時，血液咽入消化道，引起嘔血或黑便，應加以鑒別。,2020/9/29,33,出血停止/持續(xù)的判斷,出血停止： 心率、脈搏、血壓恢復正常； 臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)； 腸鳴音不再亢進； 隱血試驗轉(zhuǎn)陰；,2020/9/29,34,出血量和出血速度的估計,綜合判斷 排出體外的血量 血容量

11、減少所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對脈搏血壓的動態(tài)觀察 血紅蛋白、紅細胞壓積的下降 急性失血量超過血容量1/5，慢性失血量超過血容量的1/3，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征,2020/9/29,35,明確病因及出血部位,內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)選擇使用，互相補充可使診斷率提高。,2020/9/29,36,出血停止/持續(xù)的判斷,出血繼續(xù)： 心律又復增快，血壓下降； 反復增多，稀薄便，甚至解暗紅色糞便 雖經(jīng)補液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明 顯改善； 紅細胞計數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計 數(shù)持續(xù)升高； 補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次 增高。,2020/9/29,3

12、7,治療,1.內(nèi)科治療: 禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。 應用止血藥：常規(guī)止血藥：6-氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血敏、氨甲環(huán)酸等。,2020/9/29,38,垂體后葉素(小劑量)：20U+N.S. or G.S. 500ml ivgtt，20滴/min。有報道80%有效。生長抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。 止血藥物的口服及灌腸：凝血酶、去甲腎上腺素、思密達、孟氏液等。,2020/9/29,39,2.內(nèi)鏡治療： 常規(guī)內(nèi)鏡下治療： 息肉切除：切除出血的病灶。 止血藥物噴灑：5%10%孟氏液，0.008%去甲腎上腺素，凝血酶，組織粘合劑。,2020/9/29,40,注射止血：1/

13、1萬或1/2萬腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無水乙醇，硬化劑等。 熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織變性、血管閉塞和血管內(nèi)血檢形成。 止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如Diulafoy潰瘍。,2020/9/29,41,3、術(shù)中內(nèi)鏡(手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶)。 方法：在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸,術(shù)者握住內(nèi)鏡前端,將腸管拉直,以利內(nèi)鏡通過與觀察。 在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內(nèi)鏡，逐段檢查，成功率達83 %100 %。大腸病變：結(jié)腸鏡從肛門插入。,2020/9/29,42,4.外科治療 剖腹探查 出血量大或反復出血。經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，需進行剖腹探查。 外科手術(shù) 手術(shù)的

14、目的：切除經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血或反復出血的病灶或疑似惡性病灶。 對于兒童患者，術(shù)中應精確定位，切除的腸段愈短愈好，防止發(fā)生術(shù)后營養(yǎng)不良。,2020/9/29,43,血管栓塞： 吸收栓塞劑：自體組織(凝血塊、肌肉、筋膜)。異體物(明膠海綿、氧化纖維素)。 不吸收栓塞劑：固體栓塞物(聚乙烯醇、硅橡膠球、聚苯乙烯球）。液體栓塞物(液體硅橡膠、2-氰基丙烯酸異丁酯等)。,2020/9/29,44,動脈結(jié)扎術(shù)： 適應癥：術(shù)中對結(jié)腸、直腸病變廣泛而無法止住的大出血。 方法：腸系膜下動脈、直腸上動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。 安全性：能建立側(cè)支循環(huán),一般不會發(fā)生腸壞死。,2020/9/29,45,5.介入止血： 藥物灌注： 垂體后葉素最常用，持續(xù)20-30min。 腸系膜上動脈0.2-0.3U/min。 腸系膜下動脈0.1-0.2U/min。,2020/9/29,46,下消化道出血急診處理,1、臥床休息，禁食，監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、尿量及神志變化。 2、急查血液分析、血型、血尿素氮、凝血常規(guī)等檢查。 3、吸氧，建立靜脈通道，迅速補充血容量，糾正休克，必要時輸血?？上冉o予參附20ml靜脈注射，再給予5%G.S250ml+參附60ml靜脈滴注回陽救逆。 4、止血治療：下消化