病例討論示范-膽囊炎(答案)

1、抗菌藥物專業(yè)病例討論（示范）病史摘要：患者，男性，28歲，身高180cm，體重46kg。主訴：因“反復(fù)發(fā)作性右上腹痛兩年，再發(fā)三天”，于2011年05月10日入院。現(xiàn)病史：患者于兩年前開始無明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛，呈持續(xù)性脹痛，放射至右肩部疼痛，伴惡心嘔吐，兩年來癥狀反復(fù)發(fā)作，曾多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT、B超提示膽石癥，進(jìn)行抗炎治療后緩解，未進(jìn)一步治療。三天前再次出現(xiàn)進(jìn)食后右上腹脹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無畏寒發(fā)熱，遂至我院急診就診，查CT提示膽囊結(jié)石，膽囊炎；急診以“慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊結(jié)石”收住入院。既往史：患者否認(rèn)結(jié)核、肝炎、高血壓及糖尿病病史，否認(rèn)有手術(shù)及外傷史。個(gè)人史：無特殊

2、。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。體格檢查：入院查體：T 36.1，P 82次/分，R 18次/分，BP 133/87mmHg；神志清，精神萎，痛苦面容，自住體位，扶入病房。腹平，右上腹有明顯壓痛、反跳痛，無肌緊張。肝脾肋下未及，Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音2-3次/分，腎區(qū)無叩擊痛?；颊咦园l(fā)病以來，精神可，食納可，睡眠可，大小便正常。輔助檢查：入院當(dāng)日血常規(guī)：WBC9.4109/L，N69.8%。生化全套示：C反應(yīng)蛋白61.7mg/L。入院診斷：1.慢性膽囊炎急性發(fā)作；2.膽囊結(jié)石。主要治療藥物：0.9%氯化鈉注射液100ml iv

3、gtt 術(shù)前30分鐘 注射用鹽酸頭孢西丁2g0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13注射用鹽酸頭孢西丁2g奧硝唑氯化鈉注射液0.5g ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-130.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13注射用奧美拉唑鈉42.6mg 5%葡萄糖注射液500ml ivgtt qd 2011-05-10至2011-05-1310%氯化鉀注射液1.5g 0.9%氯化鈉注射液100mlivgtt st 2011-05-10至2011-05-10 術(shù)后氨甲環(huán)酸注射液

4、1g羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml ivgtt 2011-05-10 術(shù)后 0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈微泵 st！ 2011-05-10 術(shù)后鹽酸哌替啶注射液100mg鹽酸莫西沙星片 6片 出院帶藥 0.4 口服qd治療過程中的主要輔助檢查：05-111）血常規(guī)：WBC9.4109/L，N69.8%。2）生化全套：C反應(yīng)蛋白61.7mg/L，余正常。05-12 病理結(jié)果：慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石。體溫：2011-05-102011-05-112011-05-122011-05-1336.137.536.636.5治療過程：第1日（05-10）主訴：因“反復(fù)發(fā)作性右上腹痛兩

5、年，再發(fā)三天”入院。治療經(jīng)過：急診手術(shù)，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，備膽總管探查。術(shù)中探查：膽囊與周圍無粘連，查肝臟及胃十二指腸未見器質(zhì)性病變。見膽囊及膽囊三角解剖尚清晰，膽囊大小15.0cm4.0cm3.0cm，膽囊體可及結(jié)石，膽總管無擴(kuò)張。術(shù)后診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊結(jié)石。患者術(shù)后出現(xiàn)低容量血癥，及時(shí)采取擴(kuò)容、氧氣吸入、心電監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測、禁食、補(bǔ)液、抗感染等措施。第2日（05-11） 主訴：未訴特殊不適，睡眠尚可，尿管在位暢，尿色清，尿量正常，肛門尚未排氣。體格檢查：T37.5、P80次/分、BP123/79mmHg。神志清，精神可，全身皮膚鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平

6、軟，無明顯壓痛及反跳痛，切口敷料干燥，無滲血滲液，無紅腫。治療經(jīng)過：今日開始進(jìn)食流質(zhì)。停止氧氣吸入、心電監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測。拔除尿管。第3日（05-12）主訴：無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸痛胸悶，無腹痛腹脹，睡眠尚可，肛門已排氣，小便自解。體格檢查：T36.6，神清，精神可，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，切口敷料干燥無滲出。今日換藥，切口愈合良好，無紅腫、滲液。治療經(jīng)過：換藥。第4日（05-13）主訴：未訴明顯不適，半流飲食良好，睡眠佳，大小便正常。體格檢查：T36.5，精神可，呼吸平穩(wěn)，腹平軟，無壓痛，手術(shù)切口敷料干燥無滲出。治療經(jīng)過：今日停用所有治療藥物，出院。出院帶藥：鹽酸

7、莫西沙星片 6片。問題：1. 患者的哪些癥狀及檢查結(jié)果支持急性結(jié)石性膽囊炎的診斷？（10分） 主訴：患者于兩年前開始無明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛，呈持續(xù)性脹痛，放射至右肩部疼痛，伴惡心嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT、B超提示膽石癥，三天前再次出現(xiàn)進(jìn)食后右上腹脹痛，伴惡心嘔吐等癥狀。 查體：右上腹有明顯壓痛、反跳痛，Murphy征（+）。 輔助檢查：查CT提示膽囊結(jié)石。C反應(yīng)蛋白61.7mg/L。（正常參考值：10L ）2. 若存在膽道感染，該患者常見的病原菌有哪些？（10分） 急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和（或）細(xì)菌性炎癥。 膽道梗阻，其中以膽石、蛔蟲造成的梗阻最常見。膽道梗阻后，可導(dǎo)致膽汁淤滯，膽汁淤滯

8、則為細(xì)菌感染提供了有利條件。另外，淤積于膽囊內(nèi)的膽汁，因膽囊壁重吸收水分而發(fā)生濃縮，對膜有刺激作用，可引起化學(xué)性炎癥，也易繼發(fā)細(xì)菌感染。 膽道感染的常見致病菌致病菌主要為革蘭陰性桿菌,也會有革蘭陽性球菌和(或)厭氧菌。腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等)大約占60%80%,然后依次是腸球菌(約占14%)、厭氧類桿菌(10%)和梭狀芽胞桿菌(7%),近年發(fā)現(xiàn)葡萄球菌和鏈球菌也可出現(xiàn)在感染的膽汁中。厭氧菌陽性率的高低差異很大,從15%到90%不等,主要與病情有關(guān)。厭氧菌并不單獨(dú)引起膽道感染,而總是與需氧菌共同存在,引起混合感染。在發(fā)病早期,一般無綠膿桿菌參與,但幾天至十幾天后,可能

9、出現(xiàn)綠膿桿菌;有膽腸吻合或膽道支架者,綠膿桿菌出現(xiàn)的機(jī)會較多。重癥膽管炎患者,40%50%可發(fā)生菌血癥。在膽源性菌血癥中,大腸桿菌占一半以上,其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌(綠膿桿菌、不動桿菌)等,類桿菌占20%左右,梭狀芽胞桿菌占6%。腸球菌作為膽道感染主要致病菌的機(jī)會不多,但如臨床上感染不易控制,且腸球菌反復(fù)在培養(yǎng)中出現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮到腸球菌是主要致病菌的可能性。細(xì)菌的侵人途徑有：逆行感染，細(xì)菌由腸道逆行進(jìn)入膽道或竄入的蛔蟲帶入膽道，為主要侵入途徑。血行感染，身體其他部位存在感染灶，細(xì)菌隨血流到達(dá)膽道，造成炎癥。3、 你認(rèn)為該患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)如何預(yù)防手術(shù)部位感染？（10分） 普外科類(清潔)切口

10、手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。 一般情況下，普外科類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥。甲狀腺切除術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝、血管內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨手術(shù)。 根據(jù)普通外科類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則規(guī)定：經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防用藥納入普外科類(清潔)切口手術(shù)管理。普外科類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素（頭孢唑啉12克或頭孢拉定12克）作為預(yù)防用藥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸

11、桿菌，建議使用第二代頭孢菌素頭孢呋辛1.5克靜脈給藥。對-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.60.9克靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（12克靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素（0.51克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.40.8克靜脈給藥）預(yù)防感染。普外科類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)合用藥。給藥時(shí)機(jī)：應(yīng)于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。溶媒：預(yù)防用

12、藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。預(yù)防時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量超過1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。高危因素：如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受*者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；3. 患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間有何要求？（10分）預(yù)防時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量超過1500毫

13、升，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。高危因素：如高齡、糖尿病、惡性瘤、腫免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受*者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長到48h。4. 根據(jù)術(shù)中所見，該患者術(shù)后使用抗感染藥物是否合理？為什么？（10分） 不合理：根據(jù)術(shù)中所見，膽囊與周圍無粘連，查肝臟及胃十二指腸未見器質(zhì)性病變。見膽囊及膽囊三角解剖尚清晰，膽囊體可及結(jié)石，膽總管無擴(kuò)張。膽囊未見破損，膽囊壁無充血水腫及炎性增厚、壞死，有膽汁溢入腹腔等，并且經(jīng)手術(shù)移除感染源。因此，術(shù)后可不必使用抗菌藥物預(yù)防。5.

14、簡述該患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后應(yīng)遵循的補(bǔ)液原則？（10分）補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體；補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時(shí)250ml。補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí)40毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是

15、安全的。 2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。 3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。 4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。6. 若該患者不進(jìn)行手術(shù)，可采用哪些非手術(shù)治療方法？（10分）經(jīng)肝臟和腎臟雙器官排泄的抗菌藥物,如哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲

16、松、氨芐西林等,則往往能在膽汁中形成較高的藥物濃度(前3種可達(dá)到血清濃度10倍以上),并且在腎臟功能發(fā)生損害時(shí),可轉(zhuǎn)由肝臟進(jìn)行排泄。因此,這類抗生素具有治療膽道感染(尤其在合并有腎功能不全時(shí))的最佳條件。大多數(shù)頭孢二代和氨基糖苷類的膽汁濃度低于其血清濃度,不是治療膽道感染的理想抗生素。臨床上最常選用第三代頭孢菌素或廣譜青霉素。在此基礎(chǔ)上添加內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)用其他抗生素,可以在一定程度上擴(kuò)大抗菌譜(例如覆蓋綠膿桿菌和厭氧菌),加大抗菌力度。對中、重度膽道感染,可以選用下列經(jīng)驗(yàn)治療方案(均經(jīng)靜脈給藥):案1(廣譜青霉素):哌拉西林(24 g,1/8 h)加甲硝唑(1 g,1/12 h);或哌拉西

17、林/他唑巴坦(4.5 g,1/6 h);或替卡西林/克拉維酸(3.2 g,1/6 h);或氨芐西林/舒巴坦(3 g,1/6 h);或氨芐西林(2 g,1/6 h)加阿米卡星(0.60.8 g,1/24 h)加甲硝唑(1 g,1/12 h)。 方案2(第三代頭孢菌素):頭孢曲松(12 g,1/1224h)加甲硝唑(1 g,1/12 h);或頭孢哌酮(2 g,1/8 h )加甲硝唑(1g,1/12 h);或頭孢哌酮/舒巴坦(2 g,1/8 h)加甲硝唑(1g,1/12 h)。 方案3:氨曲南(2g ,1/8 h)加克林霉素(0.40.6 g,1/8h)。此方案尤其適用于對青霉素過敏者。臨床療效不好

18、的原因和對策有:(1)藥物未能有效覆蓋病原菌(如綠膿桿菌、厭氧菌),應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大抗菌譜;(2)抗菌力度不夠,應(yīng)加大劑量、增加用藥次數(shù)或聯(lián)合用藥(與氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)用);(3)藥物在膽汁中濃度過低,應(yīng)調(diào)整品種;(4)病原菌特別耐藥(如細(xì)菌產(chǎn)超廣譜酶、產(chǎn)Apm C酶),也應(yīng)調(diào)整品種;(5)存在必須手術(shù)的情況,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)(膽道引流)。7. 請?zhí)岢鰧Υ嘶颊叩闹委煴O(jiān)護(hù)。（10分）注射用奧美拉唑鈉：常 見 中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛 消化系統(tǒng)： 腹瀉、便秘、腹痛、惡心/嘔吐和氣脹 。不 常 見 中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、感覺異樣、嗜睡、失眠和眩暈 。肝 臟： 肝酶升高 皮 膚： 皮疹和（或）瘙癢

19、、蕁麻疹 罕 見 中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)：可逆性精神錯(cuò)亂、激動、攻擊性行為、抑郁和幻覺，多見于重癥患者 內(nèi)分泌系統(tǒng)： 男子乳房女性化 消化系統(tǒng)： 口干、口炎和胃腸道念珠菌感染 血液系統(tǒng)： 白細(xì)胞減少、血小板減少、粒細(xì)胞缺乏癥和各類血細(xì)胞減少 肝 臟： 腦?。ㄒ娪谙惹坝袊?yán)重肝病患者），肝炎或黃疸性肝炎、肝臟衰竭 肌肉與骨骼： 關(guān)節(jié)痛、肌力減弱和肌痛 皮 膚： 光敏性、多形性紅斑、Stevens-Johnson綜合征、毒性表皮壞死（TEN）、脫發(fā) 其 他： 過敏反應(yīng)，例如血管水腫、發(fā)熱、支氣管痙攣、間質(zhì)性肩炎和過敏性休克。出汗增多、外圍水腫、視力模糊、味覺失常和低鈉血癥。注射用奧美拉唑鈉： 靜脈滴注：

20、臨用前將瓶中的內(nèi)容物溶于100毫升0.9%氯化鈉注射液或100毫升5%葡萄糖注射液中，本品溶解后靜脈滴注時(shí)間應(yīng)在2030分鐘或更長。羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml：應(yīng)補(bǔ)充充足的液體，定期監(jiān)測腎功能和液體平衡。 應(yīng)密切監(jiān)測血清電解質(zhì)水平。9、請對此患者住院期間用藥進(jìn)行評價(jià)。（10分）注射用頭孢西丁鈉：半衰期為41-59分鐘，通常6-8小時(shí)給藥1次，輕、中度感染每次1-2g。所以，給藥頻率由 Bid改為Tid較為適宜。杜冷?。烘?zhèn)痛：注射，成人肌內(nèi)注射常用量：一次25100mg，一日100400mg；極量：一次150mg，一日600mg。靜脈注射成人一次按體重以0.3mg/kg為限，

21、該患者體重46kg，一次劑量應(yīng)為13.8mg。氨甲環(huán)酸注射液：靜脈注射或滴注：一次0.250.5g，一日0.752g。靜脈注射液以25%葡萄糖液稀釋，靜脈滴注液以5%10%葡萄糖液稀釋。為防止手術(shù)前后出血，可參考上述劑量。羥乙基淀粉130/0.4500ml：羥乙基淀粉130/0.4 30g與氯化鈉4.5g。每日最大劑量按體重50ml/kg。根據(jù)病人的需要，本品在數(shù)日內(nèi)可持續(xù)使用，治療持續(xù)時(shí)間，取決于低血容量持續(xù)的時(shí)間和程度，及血液動力學(xué)參數(shù)和稀釋效果。注射用奧美拉唑鈉：為質(zhì)子泵抑制劑，乙酸作用強(qiáng)而持久，易造成抑酸過度，PH上高，腸道細(xì)菌沿上消化道移位，可引起吸入性肺炎。長期使用（大于2個(gè)月）有致胃泌素瘤、腸道腫瘤