醫(yī)療和護(hù)理文件記錄ppt課件.ppt

1、第二十一章 醫(yī)療和護(hù)理文件記錄,教學(xué)目標(biāo),1了解醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義及記錄要求 2掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序 3掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫方法 4掌握各種醫(yī)囑的處理方法,醫(yī)療與護(hù)理文件,醫(yī)療與護(hù)理文件又稱 “病歷”或“病案”,是醫(yī)院和患者重要的檔案資料 也是教學(xué)、科研、管理及法律上的重要資料,醫(yī)療和護(hù)理文件記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，對(duì)疾病的診斷和治療有重要的價(jià)值。,醫(yī)療與護(hù)理文件有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書(shū)寫,它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分,為了保證檔案資料的原始性、正確性和完整性，書(shū)寫必須規(guī)范并應(yīng)妥善保管,第一節(jié) 醫(yī)療與

2、護(hù)理文件的記錄與保管,醫(yī)療與護(hù)理文件 客觀、全面、系統(tǒng)地 反映了患者患病的全過(guò)程 它是臨床工作的原始記錄,是醫(yī)護(hù)人員 進(jìn)行正確診斷 治療和護(hù)理的科學(xué)記載,是醫(yī)學(xué)教學(xué)的最好教材,是疾病調(diào)查 醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的資料,是法律上的證明文件,是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù),是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平 高低的 標(biāo)志之 一,及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀 真實(shí)、完整、 內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切,字體清楚、端正 不出格、不跨行 不涂改、不剪貼 不濫用簡(jiǎn)化字,采用國(guó)家法定的 計(jì)量單位 數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字,眉欄、頁(yè)碼、日期 時(shí)間填寫完整 記錄者要簽全名,按要求分別使用 紅、藍(lán)鋼筆書(shū)寫,門診病歷 門診病歷包括首頁(yè)、副頁(yè) 和各

3、種檢查報(bào)告單等 可由醫(yī)院保管 或由患者自己保管。,住院病歷包括 首頁(yè)、醫(yī)療記錄 護(hù)理記錄、檢查記錄 和各種證明文件等,住院期間病歷放于 病區(qū)的病案柜中 記錄和使用后 及時(shí)放回原處,患者和家屬 未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意 不得翻閱 不得擅自攜出病區(qū),病歷應(yīng)保持清潔、完整 防止污染、破損 拆散和丟失,出院和死亡后的病歷 整理后交醫(yī)院病案室,按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的 保存期限保管,住院期間病歷排列順序,體溫單 治療記錄單 入院記錄 病史及體檢 病程記錄,會(huì)診記錄 各種檢查報(bào)告 護(hù)理記錄單 住院病歷首頁(yè) 門診病歷,出院病歷排列順序,住院病歷首頁(yè) 出院或死亡記錄 入院記錄 病史及體格檢查 病程記錄,各種檢查報(bào)告 護(hù)

4、理記錄單 治療記錄單 體溫單,第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫,醫(yī)療與護(hù)理文件包括 體溫單、醫(yī)囑單、 治療記錄單 重癥治療記錄單 病室交班報(bào)告等,患者入院護(hù)理評(píng)估單 護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單 患者出院護(hù)理評(píng)估單是 整體護(hù)理病歷要求填寫的表格 記錄方法見(jiàn)護(hù)理程序一章,體溫單,用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時(shí)間等。,為便于查看，患者在住院期間放在病歷最前面,眉欄項(xiàng)目,用藍(lán)鋼筆填寫 姓名、年齡、科別、 病室、入院日期和住院號(hào),填寫入院日期一欄時(shí) 每頁(yè)的第一日 應(yīng)填寫年、月、日 其余6天 只寫日 如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開(kāi)始 則應(yīng)填寫年、月、日或月、日,

5、4042之間,用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時(shí)間。 如入院于十點(diǎn)十五分； 手術(shù)于十一點(diǎn)。,入 院 于 十 點(diǎn) 十 五 分,手 術(shù) 于 十 一 點(diǎn),T、P、R、BP,體溫脈搏繪制曲線 曲線的繪制方法 詳見(jiàn)第六章。,34以下,一律用紅鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字 不寫計(jì)量單位,內(nèi)容包括呼吸、血壓、 尿量、大便次數(shù)、出入液體量 手術(shù)后天數(shù)、體重、頁(yè)數(shù)等,呼吸、血壓 記錄方法詳 見(jiàn)第六章,尿量與出入液體量 記前一日24h的總量,大便次數(shù) 每24h記錄一次， 記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0” 排大便一次記“1” 大便失禁符號(hào)以“*”表示 灌腸符號(hào)以“E”表示,手術(shù)（

6、分娩）天數(shù) 以手術(shù)次日為手術(shù)后第一天，連續(xù)記錄14天 如在14天內(nèi)做第二次手術(shù) 則第一次術(shù)后天數(shù)做分母 第二次手術(shù)后天數(shù)做分子 第二次手術(shù)后連續(xù)寫14天止。,體重 以kg計(jì)算填寫 一般新入院患者 應(yīng)記錄體重 以后每周記錄一次,頁(yè)數(shù) 逐頁(yè)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字,34以下,呼吸、血壓 記錄方法見(jiàn)第六章 尿量與出入液體量 記前一日24h的總量,醫(yī) 囑 單,醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要 擬訂的書(shū)面囑咐，直接寫醫(yī)囑所用,也是護(hù)士執(zhí)行、查對(duì)醫(yī)囑的依據(jù),護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)所用的文件有 醫(yī)囑單、治療記錄 大治療牌、小藥卡 膳食通知單等,醫(yī)囑的內(nèi)容,醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別

7、、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間及頻數(shù)）、各種治療和檢查、以及醫(yī)生簽名,醫(yī)囑的種類,長(zhǎng)期 醫(yī)囑,臨時(shí) 醫(yī)囑,長(zhǎng)期 備用 醫(yī)囑,臨時(shí) 備用 醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑,有效時(shí)間超過(guò)24h以上 醫(yī)生寫醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)囑停止,如內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 流質(zhì)飲食 安茶堿0.1 T.i.d,臨時(shí)醫(yī)囑,有效時(shí)間在24h以內(nèi) 應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行 一般僅執(zhí)行一次 有的限定執(zhí)行時(shí)間,如 心痛定10mg 舌下含服 st 肥皂水灌腸 at 8Pm,長(zhǎng)期備用醫(yī)囑,長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：（p. r .n）有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行間有時(shí)間限制 如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n,臨時(shí)備用醫(yī)囑,臨時(shí)備用醫(yī)囑：（s

8、 .o .s）12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過(guò)期未執(zhí)行則失效 如可待因0.03 p.o s.o.s,醫(yī)囑的處理,醫(yī)囑處理原則：,臨時(shí)醫(yī)囑,執(zhí)行后 用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“”,執(zhí)行者注明 執(zhí)行時(shí)間、簽名,將醫(yī)囑抄在 治療記錄單的臨時(shí)治療欄內(nèi) 并注明執(zhí)行日期和時(shí)間 （無(wú)關(guān)的字不抄）,抄寫后 在醫(yī)囑單的該項(xiàng) 醫(yī)囑鉛筆鉤前劃藍(lán)鉤“”,臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s）,不需要時(shí)，暫不處理； 若12h未用則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。 執(zhí)行后的按臨時(shí)醫(yī)囑處理。,長(zhǎng)期醫(yī)囑,用鉛筆將醫(yī)囑抄在大治療牌的各執(zhí)行單上如服藥、注射、治療、飲食等 用鋼筆將醫(yī)囑抄在小藥卡片上 抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅鉤,長(zhǎng)期醫(yī)囑,再將醫(yī)囑抄在 治療記錄單

9、的長(zhǎng)期治療欄內(nèi) 寫清開(kāi)始日期和時(shí)間,抄寫后在醫(yī)囑單的 該項(xiàng)醫(yī)囑紅鉤前面，劃藍(lán)鉤“”,停止醫(yī)囑應(yīng)先注銷大小治療牌 在醫(yī)囑前面劃紅鉤“”,然后在治療記錄單的原醫(yī)囑 停止欄內(nèi)寫上停止日期和時(shí)間 并在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑 紅鉤前面劃藍(lán)鉤“”,通知性醫(yī)囑 （如飲食、病危、出院等） 除按（1）處理外 還應(yīng)寫通知單送有關(guān)科室,通知單發(fā)出后 在醫(yī)囑前面左上角用鉛筆寫“s.s” （slip sent 表示通知單已送出。）,長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(p.r.n),處理方法同長(zhǎng)期醫(yī)囑 （14） 每執(zhí)行一次 在臨時(shí)治療欄內(nèi)記錄一次,重整醫(yī)囑,凡長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑欄寫滿時(shí)、醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)、治療記錄單超過(guò)三頁(yè)以上時(shí)應(yīng)進(jìn)行整理,即在治

10、療記錄單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一藍(lán)線在藍(lán)線下面用藍(lán)筆寫上“重整醫(yī)囑”,再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來(lái)的日期排列順序，抄錄在新的治療記錄單上。,轉(zhuǎn)入手術(shù)分娩后的醫(yī)囑,在治療記錄單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一條紅線 表示前面的醫(yī)囑完全作廢 并注銷大治療牌和小藥卡片上的醫(yī)囑。,手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑,按臨時(shí)醫(yī)囑（1）處理,執(zhí)行后 將醫(yī)囑抄在治療記錄單 的臨時(shí)治療欄內(nèi),除手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑的第一項(xiàng)外 均應(yīng)寫明具體執(zhí)行時(shí)間,然后在醫(yī)囑本的 該項(xiàng)醫(yī)囑鉛筆鉤前面劃藍(lán)鉤“”,藥物過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)囑,青、鏈霉素皮試結(jié)果應(yīng)以紅色（+）表示陽(yáng)性 藍(lán)色（）表示陰性,分別記錄在醫(yī)囑單及治療記錄單的臨時(shí)治療欄內(nèi)。,記錄后在醫(yī)囑單該項(xiàng)醫(yī)囑前面劃藍(lán)鉤“

11、”和鉛筆鉤“”,注意事項(xiàng),醫(yī)囑必須經(jīng) 醫(yī)生簽名后方可有效,在一般情況下 不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 除非搶救、手術(shù)過(guò)程中 醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí) 執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍 雙方確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行 并應(yīng)在搶救、手術(shù)后 及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑,對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑 應(yīng)查詢清楚 后再執(zhí)行,凡需要下一班執(zhí)行的 臨時(shí)醫(yī)囑要交班 并應(yīng)在交班記錄上注明,醫(yī)囑應(yīng) 每班、每日、每周、 每月查對(duì) 查對(duì)后簽日期、 時(shí)間和全名,附：隨著高科技的發(fā)展， 目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開(kāi) 出、執(zhí)行與抄寫過(guò)程中均 使用了電子計(jì)算機(jī)，因各 醫(yī)院使用的軟件不同，故 使用方法從略。,治療記錄,用于記錄患者在住院期間的 所有醫(yī)囑，書(shū)寫時(shí)應(yīng)注意,用藍(lán)鋼筆填寫,所有醫(yī)囑應(yīng)按時(shí)間順序

12、填寫,相同日期的 長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑 應(yīng)自同一橫行上開(kāi)始書(shū)寫,病室交班報(bào)告,病室報(bào)告是由值班護(hù)士書(shū)寫的書(shū)面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問(wèn)題等。,接班護(hù)士閱讀病室報(bào)告后， 可了解病室全天工作動(dòng)態(tài) 和患者的身心狀況 使護(hù)理工作連續(xù)、有計(jì)劃的進(jìn)行,書(shū)寫要求,在經(jīng)常巡視病室 和了解病情的 基礎(chǔ)上書(shū)寫,內(nèi)容全面、客觀、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出,字跡清楚、端正、 不隨意涂改,日間用藍(lán)鋼筆 夜間用紅鋼筆書(shū)寫 書(shū)寫后，簽全名,書(shū)寫順序,填寫眉欄項(xiàng)目：如病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)。,根據(jù)下列順序再按床號(hào)順序書(shū)寫 離開(kāi)病室的患者，

13、如出院、轉(zhuǎn)出、死亡 進(jìn)入病室的患者，如新入院、轉(zhuǎn)入 重點(diǎn)護(hù)理的患者，如手術(shù)、分娩、危重、 有異常情況,每位患者的書(shū)寫順序 先寫床號(hào)、姓名、診斷； 對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、 危重患者在診斷下面用紅鋼筆 分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、 “生產(chǎn)”、“”。 第一行寫生命體征 如T、P、R、 BP、 瞳孔、意識(shí),書(shū)寫內(nèi)容 1,出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者 出院者寫明病情結(jié)果、離開(kāi)病室時(shí)間； 轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處； 死亡者扼要記錄搶救過(guò)程及死亡時(shí)間。,書(shū)寫內(nèi)容 2,新入院及轉(zhuǎn)入的患者 應(yīng)報(bào)告入院原因、時(shí)間、主要癥狀、體征、存在的護(hù)理問(wèn)題、給予的治療護(hù)理措施及治療效果等。,書(shū)寫內(nèi)容 3,已手術(shù)的患者 報(bào)告實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、麻醉清醒時(shí)間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等。,書(shū)寫內(nèi)容 4,準(zhǔn)備手術(shù)的患者 報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者的心理狀態(tài)。,書(shū)寫內(nèi)容 5,產(chǎn) 婦 產(chǎn)前應(yīng)報(bào)告胎次、胎心、宮縮及破水情況； 產(chǎn)后報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口、惡露、有無(wú)排尿、嬰兒情況等。,書(shū)寫內(nèi)容 6,危重的患者 報(bào)告生命體征、瞳孔、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問(wèn)題。,書(shū)寫內(nèi)容 7,病