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文檔簡介
1、北京醫(yī)保知識學習材料一、填空題:(1)、參?;颊呔驮\時,接診醫(yī)務人員應審核患者的參保資質(zhì),認真進行身份和證件識別,按有關(guān)規(guī)定認真查驗基本醫(yī)療患者的(社??ǎ?、工傷患者的( 工傷證 )和( 社??ǎ┑染歪t(yī)憑證,發(fā)現(xiàn)就診者與就醫(yī)憑證身份不符時,應按(自費)結(jié)算,嚴禁冒名就醫(yī)。(2)、參?;颊咭蛐袆硬槐?,需要門診代開藥時,除了需要查驗患者的就醫(yī)憑證外,還要求審核患者的(身份證)和代開藥人的(身份證),并登記備查。(3)、參保病人出院帶藥原則上不得超過(7日)量,行動不便的可開(2周)量,故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用(不予)支付,符合出院條件的參保人員拒絕出院的,應自通知其出院次日起,按(自費)病
2、人處理。(4)、定點醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中,應嚴格執(zhí)行首診負責制,做到因病施治,(合理檢查)、(合理用藥)、(合理治療)、(合理收費),不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量,為參保人員服務。(5)、遷安醫(yī)?;颊咻斞蜉敯椎鞍椎闹刚魇牵ㄊ中g(shù))、(搶救),否則不予報銷。(6)、注射用骨瓜提取物的適應癥(骨折)、(類風濕性關(guān)節(jié)炎)、(重度骨性關(guān)節(jié)炎)。(7)、加壓給氧僅限(手術(shù))和(搶救)時使用,醫(yī)保最高支付( 2 )小時費用。(8)、乙方(即定點醫(yī)院)被給予批評、(通報批評)、(黃牌警示)、(中斷執(zhí)行協(xié)議)及(解除協(xié)議)時將被甲方(即醫(yī)保中心)記入醫(yī)療保險誠信管理系統(tǒng)。(9)、復方甘草酸苷片及注射液的醫(yī)保適應癥為(
3、急慢性肝損傷)。(10)、本科室副主任醫(yī)師參加的搶救,可以收?。?小 )搶救。(填大、中、?。┒⑴袛囝}(1)、根據(jù)病情,一位患者需要同時拍攝胸片及腹片,可以同時收取2次數(shù)字化攝影。(F)(2)、行開放損傷清創(chuàng)術(shù)時,用了10塊紗布,可按醫(yī)保費用申報。(F )(3)、醫(yī)師給強直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松的參?;颊唛_具來氟米特片口服。(F )(4)、鹽酸氨溴索注射液為甲類藥品,用于霧化吸入時,因改變用藥途徑,醫(yī)保基金不予支付。(T )(5)、某醫(yī)?;颊呤直蹮齻麙旒痹\號就診,醫(yī)師進行創(chuàng)面處理后給予開具頭孢克肟0.1*32片( 8片/盒 )0.2,bid。( F )(6)、某醫(yī)?;颊哂彝尾坑幸槐頊\腫物,考慮皮
4、脂腺囊腫可能性大,進行手術(shù)切除,醫(yī)師收取腫物切除術(shù)(418元)。( F )(7)、北京基本醫(yī)療保險患者可直接就診的醫(yī)院有中醫(yī)院、??漆t(yī)院、北京市19家A類醫(yī)院、患者社??ㄟx定的定點醫(yī)院。( T )(8)、糖尿病患者自己注射胰島素,所以醫(yī)生給病人開醫(yī)保處方時只開胰島素注射液及一次性胰島素注射器即可。(F )(9)、參?;颊咭驗椴∏樾枰胱尵炔》浚迗?4天。(T )(10)、北京市基本醫(yī)療患者、工傷患者進行中醫(yī)蒸汽治療均可報銷。( F )三、多選題1、在我院可以實行定額付費的單病種(必須手術(shù))有:( ABCDEFG )A急性闌尾炎; B腹股溝疝、股疝; C膽囊結(jié)石; D甲狀腺腫; E子宮平滑肌
5、瘤; F卵巢良性腫瘤; G白內(nèi)障 2、發(fā)生以下哪種情況,乙方將被中斷執(zhí)行協(xié)議三個月?( ABC )A多次違反有關(guān)規(guī)定,如超量用藥、重復用藥、超適應癥用藥等,造成基本醫(yī)療保險基金損失的; B違反臨床入、出院標準,造成基本醫(yī)療保險基金損失的;C違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定,造成基本醫(yī)療保險基金損失的; D嚴重違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定造成惡劣影響的; E被醫(yī)療保險管理部門給予批評、通報批評、黃牌警示等處理的定點醫(yī)療機構(gòu),整改措施不力或?qū)医滩桓牡?3、下列哪種情況扣醫(yī)保醫(yī)師13分( ABDHIJK )? A同院一日內(nèi)重復開藥或重復檢查; B 同院提前開藥;C對未列入醫(yī)療保險支付范圍,屬個人自費
6、的醫(yī)療費用,對參保人不履行告知義務; D 單次超量開藥; E 提供過度服務;F治療次數(shù)和收費數(shù)量不一致; G未嚴格執(zhí)行代開藥規(guī)定的; H超適應癥用藥; I出院帶藥超量; J出院帶檢查治療; K門(急)診、入出院記錄不完整、不規(guī)范,無法辨認的。4、醫(yī)保適應癥為嚴重需氧菌感染的藥品包括:( ABCD )A頭孢米諾、B頭孢唑肟、C頭孢他啶、D拉氧頭孢、 E頭孢美唑5、發(fā)生以下哪種情況,基本醫(yī)療保險基金不予支付.( ABCDEFG ) A 打架斗毆 B自殺自殘 C 酗酒 D吸毒 E工傷 F 騎摩托車摔傷 G汽車撞傷 H走路摔倒受傷 I騎自行車摔傷6、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定哪些疾病可以享受門診特殊病待遇
7、?(BCEFG ) A惡性腫瘤 B 惡性腫瘤放化療 C血友病 D腎功能不全E透析(包括血液透析、腹膜透析) F再生障礙性貧血 G服抗排異藥(包括腎移植、肝腎聯(lián)合移植、肝移植)7、奧曲肽的醫(yī)保適應癥包括:( ABDE ) A食道靜脈出血 B 胰腺炎 C胰腺癌D肢端肥大癥 E胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤 F胃十二指腸潰瘍8、以下僅限兒童使用的藥品有( BCE )A黃芪顆粒 B乙酰半胱氨酸顆粒 C輔酶Q10 D傷科靈噴霧劑 E復方魚腥草顆粒 F復方氨酚烷胺膠囊9、以下限門診使用的藥品有( ADF )A黃芪顆粒 B乙酰半胱氨酸顆粒 C輔酶Q10 D傷科靈噴霧劑 E復方魚腥草顆粒 F復方氨酚烷胺膠囊10、百令膠囊的
8、醫(yī)保適應癥有( BCDEH )A胃癌 B 肺纖維化 C腎癌 D 慢性支氣管炎 E 腎功能不全 F惡性腫瘤放化療 G 乳腺癌 H肺癌四、簡答。1、人血白蛋白的醫(yī)保適應癥。危重病人白蛋白低于25g/l肝硬化腹水或胸水患者、癌癥腹水或胸水患者,白蛋白低于30g/l需維持較高膠體滲透壓的大手術(shù),限60g2、北京醫(yī)保患者在我院做電子胃鏡檢查并取活檢,應如何收費?進行病理檢查應如何收費?請列出項目名稱及收費類別。胃鏡取活檢收費:可以收取以下項目。電子胃鏡檢查 :乙類項目光紙電子內(nèi)鏡顯示分析:甲類電子胃腸鏡彩色診斷照片:甲類內(nèi)鏡下檢查治療(小):甲類一次性使用活檢鉗:甲類(如果使用的是循環(huán)消毒重復使用的活檢
9、鉗,可以不收此項目)病理收費:活體組織病理診斷,圖像分析病理診斷因我院病理送外檢,非本院做,故自費收取,醫(yī)保基金不予支付。3、某住院患者高度懷疑闌尾穿孔,急診行開腹探查術(shù)(403元)、闌尾切除術(shù)(216元),應如何收取手術(shù)費?(寫出項目名稱及價格)。手術(shù)費應收?。洪_腹探查術(shù):403元 闌尾切除術(shù):216*30%=64.8元4、簡述門診開藥原則。參保人員在門診就醫(yī)時,應按照急性疾病不超過3天量,慢性疾病不超過7天量,行動不便的不超過2周量的規(guī)定執(zhí)行?;几哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病,病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的,可放寬到不超過一個月量。
10、5、石景山醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理協(xié)議中規(guī)定:年度累計扣分多少需參加石景山社保中心組織的醫(yī)保政策培訓?累計扣分多少給予黃牌警示一次?黃牌警示一次、兩次、三次都有什么處罰?(10分)違規(guī)扣分按協(xié)議年度累計,每年1月1日清零。若累計扣分達8分,需參加由石景山區(qū)社會保險事業(yè)管理中心組織的醫(yī)療保險政策培訓;累計扣分達12分,給予黃牌警告一次。黃牌警告一次,暫停該醫(yī)師在石景山區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務資格三個月,期間所涉及的醫(yī)保費用不予支付;黃牌警告兩次,暫停該醫(yī)師在石景山區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務資格六個月,期間所涉及的醫(yī)保費用不予支付;黃牌警告三次,取消該醫(yī)師當年在石景山區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務資格,不予簽訂次年
11、石景山區(qū)醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理協(xié)議,并上報市醫(yī)療保險事務管理中心計入醫(yī)保醫(yī)師誠信系統(tǒng)備案。不參加醫(yī)療保險政策培訓或黃牌警告期間的人員緩簽次年石景山區(qū)醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理協(xié)議。五、其他報銷政策:1、北京市基本醫(yī)療保險門診報銷比例(社區(qū)醫(yī)院、非社區(qū)醫(yī)院)、住院報銷比例(二級醫(yī)院)?(1)門診報銷比例:社區(qū)醫(yī)院: 在職90%(門診大額);退休90%(門診大額80%+退休補充10%)非社區(qū)醫(yī)院:在職70%(門診大額);退休: 70周歲以下85%(門診大額70%+退休補充15%);70周歲以上90%(門診大額80%+退休補充10%)(2)住院報銷比例:不同級別的醫(yī)院,報銷比例不同,醫(yī)院級別越低,報銷比例越
12、高。在職和退休,報銷比例不同。費用金額不同,報銷比例不同,分段計算報銷比例。二級醫(yī)院:起付線3萬元,在職87%,退休92.2%(指統(tǒng)籌基金);另外,退休補充再報3.9%,即個人僅負擔3.9% 3萬元4萬元,在職92%,退休95.2%(指統(tǒng)籌基金);另外,退休補充再報2.4%,即個人僅負擔2.4% 4萬元10萬元,在職97%,退休98.2%(指統(tǒng)籌基金);另外,退休補充再報0.9%,即個人僅負擔0.9%; 10萬元30萬元,在職85%,退休90%(大額互助基金80%+退休補充10%); 2、北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險起付線、報銷比例、封頂線?起付線:門診650元(包括城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、學生兒童)
13、,住院1300元(包括城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民),住院650元(指學生兒童)。報銷比例:門診50%,封頂線2000元。住院70%,封頂線17萬元。3、不用選擇可直接就診的北京市醫(yī)保定點醫(yī)院?醫(yī)保規(guī)定的A類定點醫(yī)院、定點??漆t(yī)院、定點中醫(yī)醫(yī)院,為本市參統(tǒng)人員的共同定點醫(yī)療機構(gòu),無須選擇,參統(tǒng)人員可直接攜帶社??ǖ缴鲜鲠t(yī)療機構(gòu)看病報銷。下面附19家A類定點醫(yī)院名稱: 1、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院2、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院3、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院4、北京大學第一醫(yī)院5、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院6、北京大學人民醫(yī)院7、北京大學第三醫(yī)院8、北京積水潭醫(yī)院9、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院10、首都醫(yī)科
14、大學附屬北京朝陽醫(yī)院11、中日友好醫(yī)院12、北京大學首鋼醫(yī)院13、首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院14、首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院15、北京世紀壇醫(yī)院(北京鐵路總醫(yī)院)16、北京市健宮醫(yī)院17、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院18、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院19、北京市石景山醫(yī)院4、北京參保人員怎樣在異地就醫(yī)?北京參保人員異地就醫(yī)基本上與上述情況一致。北京市在2001年23號文第五條中規(guī)定,異地安置或長期派駐外地工作的參保人員,選擇個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)時,應填寫北京市醫(yī)療保險異地安置(外轉(zhuǎn)醫(yī)院)申報審批單,異地安置人員可選擇一家鄉(xiāng)級(含)以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu),長期派駐外地人員可選擇當?shù)匾患铱h級(含)以上
15、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu),上述人員還可同時選擇本市一家定點醫(yī)療機構(gòu)。這條規(guī)定告訴我們,第一,退休人員異地安置和在職人員長期駐外就醫(yī)都用此審批表。第二,異地就醫(yī)人員可以在北京市選一家醫(yī)院,在外地選兩家醫(yī)院。此表由用人單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批。六、2016年石景山醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議規(guī)定,出現(xiàn)哪些情況扣13分?哪些情況扣46分?哪些情況扣12分?或出現(xiàn)下列情況時,醫(yī)師將會被扣多少分?(一) 出現(xiàn)以下情況的扣1-3分1同院一日內(nèi)重復開藥或重復檢查;2同院提前開藥;3單次超量開藥;4超適應癥用藥;5出院帶藥超量;6出院帶檢查治療;7不按規(guī)定開具外購處方;8門(急)診、入出院記錄不完整、不規(guī)范,無法辨認的。9
16、、超醫(yī)療保險、工傷保險支付范圍的藥品、檢查、治療;10、違反物價規(guī)定的項目;11、不合理用藥(如超藥品說明書用法、用量)(二) 出現(xiàn)以下情況的扣4-6分1對未列入醫(yī)療保險支付范圍,屬個人自費的醫(yī)療費用,對參保人不履行告知義務;2提供過度服務;3治療次數(shù)、治療項目與收費數(shù)量、收費項目不一致;4處方點評結(jié)果評定為不合格的;5未嚴格執(zhí)行代開藥規(guī)定的;6、不配合監(jiān)督檢查工作;7、未嚴格執(zhí)行首診負責制。(三) 出現(xiàn)以下情況的扣12分1.未按規(guī)定實施實名制就醫(yī)的;2.為參保人員提供虛假證明材料,串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?;鸬模?.偽造診療記錄;4.替換項目的 ;5.將自費人員及自費項目故意列入醫(yī)
17、療保險支付范圍的;6將不符合入院標準的患者收治入院或故意延長住院時間;7.辦理掛床住院;8.允許非醫(yī)保醫(yī)師用自己名義開處方;9.以參保人治療為名開具藥品處方,串通參保人不取藥品而兌換現(xiàn)金或其他物品的;10.故意曲解醫(yī)療保險政策和業(yè)務管理規(guī)定,挑動參保人員上訪,造成惡劣影響的;11拒收或推諉本定點醫(yī)療機構(gòu)收治范圍內(nèi)參保病人的;12、分解費用,編造醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù);13、允許他人使用本人身份登錄醫(yī)生工作站。七、以下藥物的醫(yī)保適應癥及收費類別? 百令膠囊、金水寶膠囊肺癌、腎癌、肺纖維化、慢性支氣管炎、腎功能不全。乙類。 胸腺五肽注射液的適應癥惡性腫瘤及乙型肝炎自付10%,其他疾病自付50%。乙類。
18、骨肽注射液的適應癥重度骨關(guān)節(jié)炎、骨折、類風濕性關(guān)節(jié)炎。乙類。 螺旋藻腫瘤患者放化療期間使用,限三級以上醫(yī)院。乙類。(在我院辦理門診特殊病惡性腫瘤放化療的患者可以使用北京醫(yī)保特批)復方阿膠漿貧血。甲類。環(huán)孢素膠囊器官移植、再生障礙性貧血、腎病綜合征。限三級以上醫(yī)院。甲類。(在我院辦理門診特殊病腎移植的患者可以使用。北京醫(yī)保特批)復方甘草酸苷膠囊、復方甘草酸苷注射液急、慢性肝損傷。甲類。注射用復合輔酶急、慢性肝炎;原發(fā)性血小板減少性紫癜。乙類。米非司酮片計劃生育。甲類。更昔洛韋膠囊巨細胞病毒感染。甲類。注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉嚴重感染。乙類注射用拉氧頭孢鈉、頭孢他啶、頭孢唑肟鈉、頭孢米諾鈉嚴重需氧
19、菌感染。甲類注射用丹參多酚酸鹽心絞痛。乙類。注射用胰激肽原酶糖尿病致微循環(huán)障礙性疾??;乙類。(口服的片劑,無醫(yī)保適應癥,甲類。)康艾注射液中晚期腫瘤;乙類。門冬胰島素30注射液、門冬胰島素注射液限反復發(fā)生低血糖的一、二型糖尿病患者。乙類。甘精胰島素注射液限反復發(fā)生低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者。乙類。塞來昔布膠囊限有嚴重胃腸道潰瘍及出血史的患者。(即患者必須具備藥品說明書規(guī)定的適應癥,且同時要有醫(yī)保限定的病史,方可使用。藥品說明書用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征,用于緩解成人類風濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征,用于治療成人急性疼痛)。乙類。來氟米特片類風濕性關(guān)節(jié)炎。甲類八、問答題(一)、醫(yī)保報銷原則?
20、1.乙類藥品如何報銷?答:個人先行負擔10%,90%列入正常報銷比例;個別乙類藥品先行負擔50%,另50%按正常比例報銷。2.使用500元及以上材料費如何報銷?答:個人先行負擔30%,70%列入正常報銷比例。3.進行大型檢查(乙類檢查)如何報銷?答:個人先行負擔8%,其余92%列入正常報銷比例。4.非醫(yī)保內(nèi)適應癥的手術(shù)、材料、檢查、藥品如何報銷?答:個人全部自費。5.醫(yī)保外的手術(shù)、材料、檢查、藥品如何報銷?答:個人全部自費。(二)、各類 醫(yī)保病人門(急)診、住院報銷起付線及年度最高支付額1.參保人員門(急)診費用一個自然年度內(nèi)只扣一個起付線;在職人員1800元,退休人員1300元。門診基金支付
21、起付線以上部分,一年內(nèi)最高支付2萬元。2.一個自然年度內(nèi)首次住院在職和退休人員起付線均為1300元,第二次及以后住院起付線為650元。住院支付起付線以上部分,一年內(nèi)最高支付30萬元。3.參保人員持續(xù)急診24小時后,可以開具急診留觀證明。急診留觀的醫(yī)療費用按住院結(jié)算,歸納在住院費用金額里(享受一年30萬元內(nèi))。4.老年人及無業(yè)居民首診必須在社區(qū)就醫(yī),需經(jīng)轉(zhuǎn)診后方可到上級醫(yī)院就診,急診除外。注:一個自然年度里,住院起付標準第一次為1300元,第二次及以后為650元。住院支付起付標準以上部分,報銷70%,一年內(nèi)最高支付17萬元。門(急)診起付標準為650元,門診支付起付標準以上部分,報銷50%,一年
22、內(nèi)最高支付2000元。5.北京市參保兒童:第一次及以后住院的起付標準均為650元。起付標準以上部分,報銷70%,一年內(nèi)最高支付17萬元。 門(急)報銷起付標準為650元。起付標準以上部分,報銷50%,一年內(nèi)最高支付2000元。(三)、普通門(急)診實時結(jié)算票據(jù)說明1、醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額=總費用(“自付二” +自費)2、個人自付自費金額= “自付一” + “自付二” +自費“自付一”:醫(yī)保范圍內(nèi)按比例計算個人應負擔的金額(其中包括起付金額);“自付二”:在藥品所列目錄中凡標有“有自付”字樣的,說明該藥品有需要個人負擔的醫(yī)療費用(如藥品:10%或50%;檢查費:8%;材料費:30%;人工器官定額報
23、銷);自費:報銷范圍(即藥品、診療、服務設施)以外完全由個人負擔的醫(yī)療費用和醫(yī)保不予報銷的費用3、醫(yī)療保險基金支付金額=(醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額起付金額)報銷比例年度門診大額余額=門(急)診大額基金最高支付限額(封頂線)年度門(急)診大額累計支付4、門(急)診大額基金最高支付限額(封頂線):是指在一個社保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付的最高限額。(四)醫(yī)保結(jié)算周期:門診治療時,一個自然年度(1月1日至12月31日)。住院治療每90天為一個結(jié)算周期,超過90天視為第二次住院。精神病住院、門診特殊病的患者以360天為一個周期(從第一次治療日期至第360天止),每個周期收一次全額起付線。因本病在該治療結(jié)算周期內(nèi)
24、又住院治療的,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的標準按一次累積計算,不另收起付線。病人在住院期間醫(yī)療保險基金已進入大額收付的,本次住院也不再另外收取起付線。(五)、人工器官最高費用支付標準?人工晶體:每只1215元。人工關(guān)節(jié):人工髖關(guān)節(jié)每套8100元;人工股骨頭(半髖關(guān)節(jié))每套5940元。以上人工器官實際費用低于上述支付標準的,醫(yī)療保險按實際費用支付。(六).失業(yè)人員如何報銷醫(yī)療費?門診就醫(yī)后到門診蓋章處根據(jù)失業(yè)證認定身份,在處方底聯(lián)加蓋“失業(yè)”章。在我院用現(xiàn)金。結(jié)算,回所在街道報銷。(七).住院期間需外院檢查時,如何報銷?住院患者須持醫(yī)生開具的“外院檢查治療申請單”到醫(yī)保辦審核蓋章后,方可外出檢查。
25、外檢時,不得使用社???,必須全額現(xiàn)金結(jié)算。檢查結(jié)束后須將申請單、外檢收據(jù)和明細清單交給所在科室的負責醫(yī)師及護師審核簽字入機,詳細注明所錄入的費用。當患者出院時,與我院費用一并結(jié)算。待社保支付后,返還患者相關(guān)費用。如果到外阜醫(yī)院檢查,目前僅限磁共振。(八). 常見問題答疑1、交費時未出示醫(yī)????醫(yī)療保險享受人員到醫(yī)院就醫(yī),門診必需出示社??〞r實結(jié)算。未出示醫(yī)??ǖ?,所發(fā)生費用由個人全額負擔。醫(yī)?;鸩荒苤Ц?。急診患者未用卡結(jié)算,現(xiàn)金回醫(yī)保中心手工報銷。2、參保人員住院期間應注意什么?醫(yī)療保險病人住院期間不能在本院或外院發(fā)生門(急)診費用,否則信息無法上傳醫(yī)保中心,所發(fā)生的費用醫(yī)?;鸩荒苤Ц?。3
26、. 患者因病情需要轉(zhuǎn)診時怎么辦?患者因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療時,須由副主任醫(yī)師以上人員填寫“北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單”,到門診樓一層蓋章處審核蓋章。所轉(zhuǎn)往的醫(yī)院必須是醫(yī)療保險定點的綜合、??苹蛑嗅t(yī)醫(yī)院。公費醫(yī)療僅限于政府直屬衛(wèi)生系統(tǒng)二、三級綜合醫(yī)院及??漆t(yī)院。臨終病人可轉(zhuǎn)一級醫(yī)院。4.讀卡時顯示異常怎么辦?讀卡時顯示為“故障卡”或“欠費卡”,您須全額結(jié)賬,回單位或所在社保所手工報銷。5.如何查詢社保卡信息?(1)撥打社???4小時服務熱線“96102”;(2)社??ǚ站W(wǎng)點(街道社會保障事務所、18個區(qū)縣及市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)社保中心);(3)社??ǚ兆灾K端機電子觸摸屏(服務網(wǎng)點和二級以上定點醫(yī)療機構(gòu))
27、。6. 社??▉G失后如何掛失?(1)電話預掛失:撥打社???4小時服務熱線“96102”;(2)書面預掛失:持居民身份證或戶口本到社??ǚ站W(wǎng)點辦理。礦山地區(qū)服務網(wǎng)點在街委。(3)預掛失時限為10日,超過有效時限自動解掛;如確定丟失,請持身份證或戶口本原件及復印件到社保卡服務網(wǎng)點進行正式掛失,同時辦理補卡手續(xù)。(4)在補換卡期間,須持新發(fā)與補(換)社??ㄗC明就醫(yī),在足額繳費的前提下,在門(急)診就醫(yī)時需全額墊付醫(yī)療費用,然后再按照手工報銷流程辦理。7.什么情況下參保人員“未持卡”也能報銷?因急診未能持卡的;因企業(yè)欠費的;參保后未發(fā)卡及在不能刷卡的醫(yī)院就醫(yī)的;補換卡過程中;進行計劃生育手術(shù)的;異
28、地就醫(yī)的。凡符合上述情況的參保人員,醫(yī)療費用先由個人全額現(xiàn)金墊付,然后再到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。8.醫(yī)保門診就醫(yī)開藥量有什么規(guī)定?急性病不超過3日量,慢性病不超過7日量,行動不便的可開2周量,病情穩(wěn)定需長期服藥的以下十種疾病可放寬到不超過1個月量(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病和前列腺增生)。9. 醫(yī)保門診開藥量和多長時間開一次藥的規(guī)定?對于參保人員在開出的藥品還有5天以上的藥量時,再次到同一家開具同一個藥品的,視為異常情況。醫(yī)保中心在審核時對累計超量部分的醫(yī)保內(nèi)費用進行拒付醫(yī)院。10.代開藥如何辦理?對參保人員病情穩(wěn)定需要長期服用同類藥品,但因患
29、有精神疾病或行動不便、長期臥床等原因,不能到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時,可由參保人員家屬持患者有效身份證明(身份證和社??ǎ?、確診醫(yī)院的門診病歷(或出院診斷證明),到定點醫(yī)療機構(gòu)代開藥品。對于上述參保人員,每次開藥量不能超過1個月,連續(xù)開藥量不能超過3個月,3個月后,參保人員應親自到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復診,以便醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整治療方案。11.持“工傷證”患者應如何就醫(yī)?(1)門診:必須持工傷證到個人選定的工傷定點醫(yī)院就醫(yī)(急診除外),不得使用社??⊕焯柤敖Y(jié)算,應使用就診卡按工傷保險病人類型進行掛號,結(jié)算時全額現(xiàn)金墊付,處方加蓋“工傷醫(yī)療專用章”,回單位報銷(門診一樓蓋章處蓋章)。(2)住院:除自費項目外
30、,其余醫(yī)保內(nèi)項目全部報銷。12.哪些情況下醫(yī)療費用不能納入醫(yī)療保險報銷范圍?(1)在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的,但急診住院、A類醫(yī)院、專科醫(yī)院除外;(2)因交通事故、醫(yī)療事故或其他責任事故造成傷害的;(3)因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的;(4)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;(5)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;(6)按照國家和本市規(guī)定應當由個人負擔的。13、大搶救、中搶救、小搶救? 答案:大搶救因病情需要成立一整套搶救班子進行搶救,需正主任醫(yī)師參加的院內(nèi)院外會診。中搶救因病情需要成立專門的搶救小組進行搶救,需副主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會診。小搶救本科副主任醫(yī)師參加的搶救。14、北京市基本
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