二級(jí)婦幼保健院執(zhí)業(yè)評(píng)審細(xì)則(定稿)

1、 鄭州市二級(jí)婦幼保健院執(zhí)業(yè)評(píng)審細(xì)則（試行） 鄭州市衛(wèi)生局 二一三年十一月十四日 - 1 - 鄭州市二級(jí)婦幼保健院執(zhí)業(yè)評(píng)審細(xì)則（試行） 評(píng)審項(xiàng)目 評(píng)審內(nèi)容及權(quán)重 評(píng)審要點(diǎn)及方法 現(xiàn)場(chǎng)檢查情況 現(xiàn)場(chǎng)查看床位數(shù)與申報(bào)床位數(shù)是否一致。 1.醫(yī)院床位數(shù)20-49張 床位20張單項(xiàng)否決 2. 在保健業(yè)務(wù)用房面積不少于500平方米的基礎(chǔ)上，按每床建筑面 一、床位規(guī)模 積不少于45平方米、母嬰同室每床不少于50平方米增加總面積；病查看房產(chǎn)證或租約；看房屋現(xiàn)場(chǎng)；看資 房每床凈使用面積不少于5平方米、母嬰同室每床不少于6平方米、料 分娩室面積不少于30平方米。 1.臨床科室：至少設(shè)有婦女保健科、婚姻保健科、圍產(chǎn)保

2、健科、 核查醫(yī)院科室設(shè)置、人員注冊(cè)等情況， 優(yōu)生咨詢科、乳腺保健科、兒童保健科、兒童生長(zhǎng)發(fā)育科、婦兒營(yíng)養(yǎng) 科室設(shè)置不全或設(shè)置不符合規(guī)定者單項(xiàng) 科、兒童五官保健科、生殖健康科、計(jì)劃生育科、婦產(chǎn)科、兒科、健 否決。 康教育科、培訓(xùn)指導(dǎo)科、信息資料科。 臨床科室是否有相關(guān)獨(dú)立設(shè)置的病區(qū)， 2.臨床科室獨(dú)立設(shè)置。 重癥監(jiān)護(hù)科和急診科必查。 現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)技科室設(shè)置、人員情況?？?.醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、影像診斷科、功能檢查 室不全或不能滿足臨床需要單項(xiàng)否決。 科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室。 二、科室設(shè)置 核查實(shí)際開設(shè)的診療科目或診療活動(dòng)是 否與核準(zhǔn)登記的診療科目相一致。 4.按照衛(wèi)生行政部門核定的診

3、療科目執(zhí)業(yè)。 不符合要求單項(xiàng)否決。 查看科室標(biāo)牌及資料。 5.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例規(guī)定命名科室名稱。 6.按手術(shù)科室病床計(jì)算，設(shè)置滿足臨床需要的手術(shù)間及重癥監(jiān)護(hù) 實(shí)地核查病房手術(shù)間數(shù)及ICU床位。 室（NICU） 1 1.專業(yè)技術(shù)人員不少于40人的基礎(chǔ)上，按床位數(shù)1:14增加編制。查閱人員花名冊(cè)，統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 衛(wèi)技人員占職工總數(shù)80%以上 和職工人數(shù)。 床位與職工人數(shù)比1:1.3 達(dá)不到比例單項(xiàng)否決。 2.病房護(hù)士與病房床位之比0.4：1，ICU、CCU、RICU護(hù)士與監(jiān) 查閱人員花名冊(cè)，統(tǒng)計(jì)護(hù)士人數(shù)。 護(hù)床之比達(dá)到2.53：1，NICU、PICU護(hù)士與監(jiān)護(hù)床之比達(dá)到1.5 達(dá)不到比例單

4、項(xiàng)否決。 1.8:1醫(yī)院護(hù)士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員比例50 3.臨床必設(shè)科室學(xué)科帶頭人具有主治醫(yī)師以上職稱，科室三級(jí)醫(yī)查看科室學(xué)科帶頭人專業(yè)資質(zhì)。 三、人員配備 師構(gòu)成合理，專業(yè)人才形成梯隊(duì)，醫(yī)師配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適應(yīng)。 核查科室三級(jí)醫(yī)師配置情況。 抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí) 4.使用與申請(qǐng)科目相適應(yīng)的技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 業(yè)證和護(hù)士執(zhí)業(yè)證等。 檢查相關(guān)人員資質(zhì)及證書 5.特殊崗位人員須取得相應(yīng)的崗位培訓(xùn)合格證書，如：大型醫(yī)療設(shè)備、急診急救、消毒供應(yīng)、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室等。 1.基本設(shè)備：婦科檢查床產(chǎn)床婦科治療儀電動(dòng)吸引器 節(jié)育手術(shù)器械綜合手術(shù)臺(tái)乳腺透照儀B超心電圖雙目顯微鏡現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備，

5、抽查設(shè)備清單、購(gòu)置票 多普勒胎心診斷儀新生兒搶救臺(tái)兒童體格測(cè)量用具200mAX光據(jù)或設(shè)備卡片、設(shè)備檔案等。使用先進(jìn)設(shè)備 機(jī)同視機(jī)新生兒保溫箱兒童口腔保健椅高壓滅菌設(shè)備兒童智應(yīng)包含基本功能。 力測(cè)查工具洗衣機(jī)電冰箱血紅蛋白測(cè)定儀分光光度計(jì)離心機(jī)基本設(shè)備（功能）殘缺單項(xiàng)否決。 水浴箱電視機(jī)錄、放像機(jī)救護(hù)車 四、設(shè)備配置 查看大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證和大 型醫(yī)用設(shè)備上崗人員合格證。新建醫(yī)院可不 2.大型醫(yī)用設(shè)備和操作人員手續(xù)完備 查不得分。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 3.具備與申請(qǐng)?jiān)O(shè)置科目相適應(yīng)的?？漆t(yī)療器械、設(shè)備。 2 4.病房每床單元設(shè)施符合二級(jí)婦幼保健院標(biāo)準(zhǔn)。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 現(xiàn)場(chǎng)查看網(wǎng)絡(luò)直報(bào)相關(guān)建設(shè)情況。不符

6、5.能夠開展傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。 合單項(xiàng)否決。 查看能否運(yùn)行HIS、LIS、PACS、EMR等 6.具備良好的信息化管理系統(tǒng)。 信息化系統(tǒng)。 查有否定期開展活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、 醫(yī)技、輸血、藥品、病案等部門進(jìn)行質(zhì)量教 育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見。查相 1.建立有醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第 關(guān)文件及記錄。 一責(zé)任人，制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)規(guī)劃或方案，明確 查臨床用血、醫(yī)院感染管理、藥事與藥 院、科各級(jí)質(zhì)量管理崗位職責(zé)。 物治療學(xué)、護(hù)理等管理委員會(huì)組織。 查醫(yī)療安全管理持續(xù)改進(jìn)方案。 查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織文件 2.建立有質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)

7、量與安全管理問(wèn)題，為 及院長(zhǎng)查房記錄、會(huì)議記錄、活動(dòng)記錄。 （一） 醫(yī)院決策提供支持。 醫(yī)療五、醫(yī) 質(zhì)量3. 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、醫(yī)院感染管理科（辦公室）、門診 療管 管理 辦公室等職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方查閱實(shí)施意見，實(shí)施記錄、督導(dǎo)報(bào)告、 理 組織案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)工作，如實(shí)記錄，定期分析，及時(shí)分析報(bào)告等。 體系 反饋，落實(shí)整改。 查醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃； 4.強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，落實(shí)診療技術(shù)組織實(shí)施情況和記錄，實(shí)施效果評(píng)價(jià)等 操作規(guī)范、診療常規(guī)和指南。 （新建醫(yī)院可不查）； 抽查臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情 況；隨機(jī)執(zhí)業(yè)

8、醫(yī)師不少于5人（新建醫(yī)院不 5.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理核心制度，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追 少于10人），考查核心制度掌握、落實(shí)情況。 究制。 檢查運(yùn)行病歷不少于5份（新建醫(yī)院不 查） 3 6.建有病案質(zhì)量管理體系，組織健全；落實(shí)衛(wèi)生部病歷書寫基檢查病案質(zhì)量管理委員會(huì)名單、醫(yī)療文 本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范規(guī)定。 書檢查、獎(jiǎng)懲制度。 至少抽查手術(shù)、非手術(shù)科室各1個(gè)病區(qū)。 查閱制度及落實(shí)情況。 查閱運(yùn)行病歷，查看診療計(jì)劃、療效評(píng)1.實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并定期 估及診療方案，是否進(jìn)行定期評(píng)估并根據(jù)患進(jìn)行評(píng)估改進(jìn)。 者病情變化及評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整診療方案 （新建醫(yī)院可不查）。 （

9、二） 檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時(shí)性、 臨床 有效性、合理性；是否有診斷延遲、重復(fù)檢 2.加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度，提高診療 科室 查、不合理檢查。檢查疑難病例、死亡病例、 質(zhì)量。 質(zhì)量 術(shù)前討論、交接班紀(jì)錄。檢查治療方案是否 管理 科學(xué)、高值耗材和貴重藥品使用是否合理。 現(xiàn)場(chǎng)查閱運(yùn)行病歷，核查三級(jí)醫(yī)師查房 3.落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。 記錄（新建醫(yī)院可不查） 檢查抗菌藥物管理制度。 4.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷，核查抗菌藥物臨床 辦法，正確、合理使用抗菌藥物。 應(yīng)用的合理性（新建醫(yī)院不查） 查閱手術(shù)資格準(zhǔn)入、分

10、級(jí)管理、重大手 5.按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）與臨床流程 術(shù)報(bào)告審批制度及落實(shí)情況； 要求，手術(shù)科室實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理、重大手術(shù)報(bào)告審批 查閱運(yùn)行病歷，核查相關(guān)制度的執(zhí)行情 制度。 況（新建醫(yī)院不查）。 檢查運(yùn)行病歷中圍手術(shù)期質(zhì)量控制和醫(yī) 患溝通制度的落實(shí)情況，重點(diǎn)核查術(shù)前討論 6.加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，尤其是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù) 和術(shù)后記錄的內(nèi)容。檢查運(yùn)行病歷中術(shù)前、 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)安全核查、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處 術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)質(zhì)量控制情況，重點(diǎn)核查術(shù) 理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)等。 前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)前查對(duì)、術(shù)式改 變及時(shí)告知、術(shù)后監(jiān)護(hù)等執(zhí)

11、行情況。 4 7.按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳有關(guān)麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理及質(zhì)量控制標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)查看，醫(yī)院實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資 準(zhǔn)，麻醉工作程序規(guī)范，麻醉前、中、后管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，及主治醫(yī)師以 麻醉復(fù)蘇全程觀察措施。 上職務(wù)者，職責(zé)落實(shí)情況。 8.按照藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例等要求，查看調(diào)劑室藥品管理，麻、精、毒性及 規(guī)范特殊藥品管理 高危藥品的管理等情況。 抽查至少10份處方，查看處方書寫（新 9.按照處方管理辦法等要求，規(guī)范處方管理。 建醫(yī)院可不查）。 10.每病區(qū)均應(yīng)設(shè)置搶救室。搶救室應(yīng)配備監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置、 現(xiàn)場(chǎng)查看。 吸氧裝置等設(shè)備設(shè)施。 現(xiàn)場(chǎng)抽查考核

12、、查看有關(guān)記錄及培訓(xùn)合 19.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)崗位培訓(xùn)并考核合格。 格證。 現(xiàn)場(chǎng)查閱運(yùn)行病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì) 20.加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度。 量和患者安全相關(guān)制度及救治措施落實(shí)情 況。 現(xiàn)場(chǎng)查閱臨床路徑病種病例入組率、變 21開展臨床路徑工作 異率、出徑率等資料及相關(guān)管理制度。 查閱病歷。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展相應(yīng)技術(shù) （三） 單項(xiàng)否決 1.醫(yī)院開展二類以上醫(yī)療技術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)省衛(wèi)生廳審批 醫(yī)療 技術(shù) 查閱病歷、資料、診療科目，現(xiàn)場(chǎng)考核。 2.達(dá)到二級(jí)婦幼保健院醫(yī)療技術(shù)水平。 查閱護(hù)理管理體系架構(gòu)圖、單位任命文1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立了完善的護(hù)理管理組織體系 件、護(hù)理管

13、理人員崗位職責(zé)。 按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)明確。 2.按照護(hù)士條例和臨床護(hù)理實(shí)踐指南等實(shí)施護(hù)理管理工 （一） 六、 抽查護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)文件或手冊(cè) 作。制定符合醫(yī)院實(shí)際的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、 護(hù)理護(hù)理 管理 護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等。 組織 管理 查閱護(hù)理部護(hù)理工作長(zhǎng)期規(guī)劃、年度護(hù) 3.醫(yī)院有護(hù)理工作長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃；護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo) 理工作計(jì)劃。病區(qū)護(hù)理工作年度計(jì)劃、目標(biāo) 管理責(zé)任制。 管理責(zé)任書。 5 查閱護(hù)理部、病區(qū)年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí) 1.有年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案及目標(biāo)，知曉率100%。醫(yī)院有施方案、保障制度及措施。 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度及措施。

14、 訪談主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)、 （二） 不同層級(jí)護(hù)理人員，知曉率80%。 優(yōu)質(zhì) 護(hù)理 實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)名錄、數(shù)量，未 2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)覆蓋率不低于80%。 措施 達(dá)標(biāo)不得分。 3. 依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分 查閱醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度，訪談護(hù)理人員 掌握及落實(shí)情況。 級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容。 查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料。 1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定和績(jī)效考核制度。 2.有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī) 查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料及落實(shí)情況。 （三） 定。 護(hù)理 查閱護(hù)理部全院護(hù)士名冊(cè)；現(xiàn)場(chǎng)查看病 人力 3.按照醫(yī)院的

15、功能、規(guī)模、任務(wù)合理配置護(hù)理人員。 區(qū)護(hù)理人員配置情況。 資源 查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料及落實(shí)情況。 4.有護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)計(jì)劃與考核制度。 管理 查閱護(hù)理部全院護(hù)理人員檔案及相關(guān)內(nèi) 5.建立全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。 容。 1.認(rèn)真貫徹落實(shí)河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理核心制度，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量 現(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)理核心制度落實(shí)情況。 追蹤及持續(xù)改進(jìn)。 現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)護(hù)理人員排班和危重患者 2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，執(zhí)行“護(hù)士包病 分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況。 人”的排班方式。 （四） 現(xiàn)場(chǎng)訪談責(zé)任護(hù)士對(duì)危重患者病情掌握 3.護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。 情況，隨機(jī)抽考護(hù)理技術(shù)操作。 臨

16、床 4.制定符合醫(yī)院實(shí)際的疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程 護(hù)理 查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料。 及應(yīng)急預(yù)案。 質(zhì)量 查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料。 5.制定醫(yī)囑核對(duì)及處理流程。 管理 查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料。 6.制定患者圍手術(shù)期評(píng)估制度。 查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料。 7.制定護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料。 8.建立非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度。 6 1制定并實(shí)施了手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)、操作常 （五） 查閱護(hù)理部、手術(shù)室相關(guān)資料。 規(guī)。 手術(shù) 查閱護(hù)理部、手術(shù)室相關(guān)資料及落實(shí)情 2有手術(shù)安全核查制度、手術(shù)患者交接制度，并能夠有效執(zhí)行。 室護(hù) 況。 理

17、 質(zhì)量 查閱護(hù)理部、手術(shù)室相關(guān)資料。 3建立與醫(yī)師、患者的良好溝通機(jī)制，滿足臨床工作和患者需要。 管理 1.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法規(guī)定，設(shè)置臨床實(shí)驗(yàn)室， 能開展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、免疫學(xué)和臨床微生物學(xué)檢驗(yàn) 查看相關(guān)資料，提供檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄。 等。暫不能獨(dú)立開展的病理科、輸血科相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目可與合格實(shí)驗(yàn)室 或醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合同，由其提供服務(wù)。 2.按照集中、統(tǒng)一的原則，建立臨床實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)。 查看規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行情況。 3.有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī) 查看相關(guān)SOP文件及維護(hù)記錄。 程。 4.開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和

18、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不開 現(xiàn)場(chǎng)查看。 展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。 5.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控， （一） 現(xiàn)場(chǎng)抽查。 七、 保證質(zhì)量。 臨床 6.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室制度健全，布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)醫(yī)技 感染管理和生物安全要求，建立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組，依照病現(xiàn)場(chǎng)查看布局和流程，安全操作及廢棄 室管管理 原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例制定相關(guān)制度及安全操作規(guī)程，物標(biāo)本管理不達(dá)標(biāo)不得分，相關(guān)制度不健全、 理 并組織實(shí)施有相關(guān)生物安全標(biāo)志；配置有安全設(shè)備（二級(jí)生物安全柜無(wú)生物安全標(biāo)志、設(shè)備和無(wú)職業(yè)暴露處置預(yù) 等）及個(gè)人防護(hù)用品；對(duì)生物安全防護(hù)工作有

19、記錄，并執(zhí)行醫(yī)院感染案。 管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免了職業(yè)暴露。 7.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。 現(xiàn)場(chǎng)查看急診檢驗(yàn)記錄。 8.落實(shí)了質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度，開展了室內(nèi)質(zhì)控、參加了室 查看有質(zhì)量管理小組、方案和全面質(zhì)量 間質(zhì)評(píng)。未開展質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得向臨床出具過(guò) 管理與改進(jìn)記錄。 檢驗(yàn)報(bào)告。 現(xiàn)場(chǎng)檢查實(shí)驗(yàn)室質(zhì)內(nèi)控制、質(zhì)間控制、 9.室間質(zhì)評(píng)、室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范， 報(bào)告單及有關(guān)記錄。 有審核制度。 7 查看儀器設(shè)備是否合格，是否有保養(yǎng)操 10.遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)并及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備 作規(guī)程、校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄

20、。 試劑。 11.有傳染病疫情上報(bào)制度及流程、有危急值報(bào)告制度與流程，報(bào) 查看制度及報(bào)告記錄。 告記錄及時(shí)、規(guī)范、完整。 12.建有HIV快速檢測(cè)點(diǎn)。 未建或未通過(guò)驗(yàn)收單項(xiàng)否決 .執(zhí)行獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、河南省醫(yī)療 機(jī)構(gòu)血庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和要求。有合格專業(yè)技術(shù)人員滿足業(yè)務(wù)工 現(xiàn)場(chǎng)查看。 作需要。輸血科布局、流程合理，獨(dú)立設(shè)置，有配血室、實(shí)驗(yàn)室、儲(chǔ) 血室等功能區(qū),業(yè)務(wù)用房面積80。 （二） 現(xiàn)場(chǎng)查看 臨床 對(duì)于血庫(kù)、微生物檢驗(yàn)暫不能提供服務(wù) .輸血科血液管理規(guī)范，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。 輸血 的，可與有合格醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)委托協(xié)議 并由其提供及時(shí)服務(wù)，可視為符合 管理 查看

21、組織文件、制度及活動(dòng)記錄 . 成立生物安全小組，建立相關(guān)制度并組織實(shí)施 .落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的全面質(zhì)量管理與改進(jìn)，參加省級(jí)以上室 查相關(guān)資料。 間質(zhì)評(píng) 現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證， 1.貫徹落實(shí)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射 放射診療許可證和輻射安全許可證 診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可 等證件等。 （三） 證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等。 未取得許可單項(xiàng)否決。 醫(yī)學(xué) 現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置，相關(guān)醫(yī)師資 2.專業(yè)設(shè)置、人員配備及設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿 影像 格、崗位培訓(xùn)記錄和影像設(shè)備24小時(shí)規(guī)范急 足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。 管

22、理 診檢查服務(wù)。 3.實(shí)施醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制，影像學(xué)檢查合理，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范， 現(xiàn)場(chǎng)查看有關(guān)資料。 開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 4.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確，建立上現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理、相關(guān)制度 級(jí)醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質(zhì)量評(píng)價(jià)制度。 及落實(shí)資料和診斷報(bào)告單。 5.環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，防護(hù)措施 符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識(shí)明顯，患者影像檢查過(guò)程中有放射防護(hù)，提現(xiàn)場(chǎng)查看。 供有保護(hù)患者隱私的措施。 8 現(xiàn)場(chǎng)查看患者檢查流程和隨訪患者。 6.B超室管理規(guī)范，服務(wù)到位。 1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)（或主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)）擔(dān)查閱醫(yī)院文件、資料

23、，符合要求得本項(xiàng) （一） 任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員符合要求。 相應(yīng)分值。 八、 醫(yī)院 2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)建立會(huì)議制度，主任委員參加會(huì)議。定期醫(yī)院 感染 查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng) 研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問(wèn)題（2次/季 管理 相應(yīng)分值。 感染 度）。 組織 3.健全醫(yī)院、醫(yī)院感染管理科和臨床科室三級(jí)醫(yī)院感染管理組織查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)管理 建設(shè) 體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制。 相應(yīng)分值。 4.設(shè)立由醫(yī)院院長(zhǎng)（或主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)）直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng) 感染管理科。醫(yī)院感染管理科獨(dú)立設(shè)置、定位明確。 相應(yīng)分值。

24、（二） 專職 醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)持有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染管 核查專業(yè)崗位培訓(xùn)證。 人員 理專業(yè)崗位培訓(xùn)合格證。 繼續(xù) 教育 1.依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí) （三） 查看各項(xiàng)規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃。 際及時(shí)修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項(xiàng)規(guī)章制度。 規(guī)章 制度 2、醫(yī)院感染管理科有年度工作計(jì)劃，并依據(jù)計(jì)劃開展各項(xiàng)工作， 及工 查看各項(xiàng)規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃。 有實(shí)施、有評(píng)價(jià)、有總結(jié)、有分析、有反饋。 作計(jì) 劃 1.開展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)；有監(jiān)測(cè)、分析、總結(jié)及反 查相關(guān)科室資料。 饋。 （四） 2.每年至少進(jìn)行一次患病率調(diào)查；有計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)、反饋

25、。 查相關(guān)科室資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。 日常 3.開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；定期進(jìn)行分析、反饋、效果評(píng)價(jià)，有階段總查相關(guān)科室資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng) 監(jiān)測(cè) 結(jié)和終結(jié)報(bào)告。 分值。 工作 4.醫(yī)院感染病例上報(bào)及醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告。 查相關(guān)科室制度及上報(bào)資料。 9 5.按要求開展各項(xiàng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)。 查相關(guān)科室制度及檢測(cè)資料。 （五） 1.醫(yī)院感染管理科須對(duì)購(gòu)入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次 器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動(dòng)的 消毒 備衛(wèi)生許可批件、注冊(cè)證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營(yíng)許可證。 相關(guān)記錄。 藥械、 一次

26、性使 用醫(yī) 療器 查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次 2.醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國(guó) 械、器性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動(dòng)的 家有關(guān)規(guī)定.一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用。 相關(guān)記錄，未參與管理不得分。 具、物 品等 的管 理 （六） 執(zhí)行 1.按照衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求配備有效、齊全、使 手衛(wèi) 用便捷的手衛(wèi)生設(shè)施及用品（包括非手觸式流動(dòng)水洗手、干手設(shè)施、現(xiàn)場(chǎng)查看。 生規(guī) 醫(yī)用洗手液、手消毒劑等）。 范 現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉、操 2.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率95%。 作情況。 （七） 依據(jù)衛(wèi)生部外科手術(shù)部位感染預(yù)防與 主要 控制技

27、術(shù)指南（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010 有對(duì)下呼吸道、胃管、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管、尿路、血管、引流管 部位 187號(hào)）等文件要求檢查 等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施。 院感 控制 （八） 查看培訓(xùn)計(jì)劃； 1.有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。 多重 2.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管 查閱管理文件； 耐藥 理的規(guī)章制度。 菌 3.有對(duì)多重耐藥菌控制、落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、 現(xiàn)場(chǎng)查看防控措施。 醫(yī)院 無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等。 10 感染 4.有多部門（臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī) 現(xiàn)場(chǎng)查看。 務(wù)部門、護(hù)理部等）共同參與的

28、多重耐藥菌管理合作機(jī)制，并有具體 控制 落實(shí)方案。 查醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度及防護(hù)措施 1有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，（九） 防護(hù)措施適宜。 醫(yī)務(wù) 2醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)，配置 核查防護(hù)用品配備情況。 人員 完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。 職業(yè) 查應(yīng)急預(yù)案、演練記錄及照片 3有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織了演練。 安全 管理 4有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階 查相關(guān)資料。 段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。 1.手術(shù)室（22分）： 現(xiàn)場(chǎng)考查 （1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置，人、物和 每一項(xiàng)不符合要

29、求扣1分 潔、污流向符合要求。 （2）應(yīng)分設(shè)無(wú)菌、一般、隔離手術(shù)間。至少有一間百級(jí)凈化手術(shù) 現(xiàn)場(chǎng)考查。 室。每一手術(shù)間僅限一張手術(shù)床。 （十） （3）根據(jù)不同手術(shù)室空氣凈化要求，配置空氣消毒或凈化設(shè)施。 現(xiàn)場(chǎng)考查。 重點(diǎn) （4）外科刷手及手消毒符合要求。 現(xiàn)場(chǎng)考查。 部門 （5）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程 建設(shè) g 和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；須對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsA等查看有關(guān)資料。 與管 檢測(cè)；陽(yáng)性或特殊感染患者安排在隔離手術(shù)間手術(shù)。 理 （6）麻醉用具定期清潔、消毒。 查看有關(guān)記錄。 （7）一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理符合要求。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 （

30、8）無(wú)菌物品管理符合要求。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 （9）定期對(duì)滅菌器進(jìn)行物理、化學(xué)、生物學(xué)及消毒、滅菌效果和 查看相關(guān)資料。 必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。 11 2.人流手術(shù)室（5分）： （1）應(yīng)分設(shè)沖洗室、人流手術(shù)間、觀察室、處置室等及患者和工 逐項(xiàng)檢查。 作人員通道；手術(shù)間面積符合要求（一張截石位手術(shù)床面積16m2）； 設(shè)置非手觸式流動(dòng)水洗手、干手設(shè)施；醫(yī)用洗手液、外科手消毒設(shè)施 配置符合要求。 逐項(xiàng)檢查。 （2）手術(shù)前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測(cè)。 3.產(chǎn)房： （1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確；區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置，人、物和 逐項(xiàng)檢查。 潔、污流向符合要求；須分設(shè)生理、隔離待產(chǎn)室，生理、隔離分

31、娩室。 分娩室面積符合要求，每間使用面積22。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 （2）外科刷手及手消毒符合要求。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 （3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度。 （4）嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操 現(xiàn)場(chǎng)查看。 作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；產(chǎn)房產(chǎn)前須進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等 檢測(cè)；陽(yáng)性或特殊感染孕婦須安排在隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室。 4.消毒供應(yīng)中心： 現(xiàn)場(chǎng)查看 （1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品流向符合要求。 （2）根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量，配置必須的設(shè)備、設(shè)施及符合要求 現(xiàn)場(chǎng)查看 的耗材。 （3）建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等，管理規(guī)范、科 現(xiàn)場(chǎng)查看 學(xué)。

32、（4）可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī) 現(xiàn)場(chǎng)查看 范。 （5）消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理所有可循環(huán)使用診療器械、器具 現(xiàn)場(chǎng)查看 和物品，科室不得在不具備條件下自行處理。 現(xiàn)場(chǎng)查看 （6）各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，項(xiàng)目齊全、記錄詳實(shí)。 （7）供應(yīng)各科室包裝規(guī)范、標(biāo)識(shí)齊全、有效期內(nèi)的非一次性消毒、 現(xiàn)場(chǎng)查看 滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率100。 12 （8）壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的手術(shù)器械包、敷料包及消毒的器 現(xiàn)場(chǎng)查看 具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用。 （9）使用醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。一次 現(xiàn)場(chǎng)查看 性使用醫(yī)療用品無(wú)重復(fù)使用。 （10）定期進(jìn)行了

33、滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)消毒、滅菌效果 現(xiàn)場(chǎng)查看 及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。 消毒供應(yīng)中心應(yīng)經(jīng)過(guò)省衛(wèi)生廳或省轄市衛(wèi)生局驗(yàn)收合格。 未經(jīng)驗(yàn)收單項(xiàng)否決。 5.重癥醫(yī)學(xué)科（NICU）： （1）整體建筑布局合理，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，輔助用房充足，區(qū)域內(nèi) 房間設(shè)置、人、物和潔、污流向符合要求；設(shè)施設(shè)備配置齊全，每床現(xiàn)場(chǎng)查看。 建筑面積符合相應(yīng)要求；具備有良好的通風(fēng)、采光條件；醫(yī)療區(qū)域內(nèi)溫 度維持在241.5，相對(duì)濕度50%60%。 （2）實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范及對(duì)特殊感染患者的隔離。預(yù)防和控制呼吸 機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染；加 現(xiàn)場(chǎng)查看、查看有關(guān)資料 強(qiáng)對(duì)耐藥菌感染的管理，對(duì)感染和高危

34、因素實(shí)行監(jiān)控。對(duì)感染患者依 其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的患者安置在負(fù)壓病 房進(jìn)行隔離治療。 6.感染性疾病科： 規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)及感染性疾病科門診；落實(shí)了醫(yī)院感染管理現(xiàn)場(chǎng)查看 和消毒隔離制度。 7.內(nèi)鏡室： （1）從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌工作的醫(yī)務(wù)人員，接 逐項(xiàng)檢查。 受過(guò)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，遵守相關(guān)規(guī)章制度；診療操作、清 洗和消毒人員防護(hù)用品配備齊全、使用規(guī)范。 逐項(xiàng)檢查。 （2）患者接受診療前進(jìn)行了抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測(cè)。 （3）內(nèi)鏡數(shù)量及附件（活檢鉗等）配置與醫(yī)院規(guī)模和診療患者人 逐項(xiàng)檢查。 數(shù)相匹配。 （4）設(shè)有單獨(dú)的清洗、消毒室；專

35、用的流動(dòng)水清洗槽（5槽或6 逐項(xiàng)檢查。 槽），保持清洗槽清潔；清洗、消毒、滅菌流程及操作方法、消毒劑使 用規(guī)范；清洗、消毒、滅菌登記項(xiàng)目齊全。 13 查圖紙或固定資產(chǎn)帳。計(jì)算范圍包括醫(yī)、 1. 在保健業(yè)務(wù)用房面積不少于500平方米的基礎(chǔ)上，按每床建 教、研、防、后勤用房。抽樣測(cè)量核實(shí) 筑面積不少于45平方米、母嬰同室每床不少于50平方米增加總面積； 不符合要求單項(xiàng)否決 計(jì)算公式：凈使用面積建筑面積 2. 病房每床凈使用面積不少于5平方米、母嬰同室每床不少于 75%。 6平方米、分娩室面積不少于30平方米。 不符合要求單項(xiàng)否決 九、 查圖紙或固定資產(chǎn)帳 3.日平均每診人次占門診建筑面積3平方米。

36、 醫(yī)院建筑管理 不符合要求單項(xiàng)否決 4.建筑經(jīng)消防管理部門驗(yàn)收合格 未通過(guò)消防驗(yàn)收單項(xiàng)否決 現(xiàn)場(chǎng)查看。 5.醫(yī)院基本建設(shè)符合綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求。 查看圖紙、現(xiàn)場(chǎng)；查看房屋建筑、改造 6.有方便病人就診需要的停車場(chǎng)。 審批文件。 現(xiàn)場(chǎng)查看。 7.醫(yī)療用房應(yīng)滿足安全使用要求。 1.有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服 現(xiàn)場(chǎng)查看后勤保障管理組織是否健全， 規(guī)章制度崗位職責(zé)服務(wù)流程 務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 2.水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有相關(guān) 現(xiàn)場(chǎng)逐項(xiàng)查看。 措施并達(dá)到相應(yīng)指標(biāo)。 3.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定和衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī) 現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物暫存處及科室醫(yī)療廢 構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等有關(guān)規(guī)定，有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī) 物管理情況，查看醫(yī)療廢物收集、交接臺(tái)帳， 十、后勤保障 考核工作人員對(duì)醫(yī)療廢物管理制度、職責(zé)及 療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等 應(yīng)急預(yù)案的知曉情況。 符合規(guī)范。 4.醫(yī)院供電系統(tǒng)應(yīng)滿足綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范要求，鍋爐、 現(xiàn)場(chǎng)查看。 壓力容器、電梯、發(fā)電機(jī)等重要設(shè)備應(yīng)建立專項(xiàng)設(shè)備檔案，管理和維 修人員職責(zé)明確，必須做到持證上崗。按照技術(shù)操作規(guī)程工作。 14 查看院容、衛(wèi)生、綠化、休息椅配置、車 5.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院