護理查房膽囊結石

1、護理查房,膽囊結石的護理,主要內容,病史簡介,姓名：王女士 性別：女 年齡： 42歲 主訴：右上腹痛10天，加重1天 既往史:既往體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結石3年，無腹痛發(fā)作史，無特殊治療史。否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，否認“糖尿病，高血壓、冠心病”等病史，否認有食物、藥物過敏史。,病史簡介,現(xiàn)病史:患者于10月3日起無明顯誘因出現(xiàn)上腹正中及右上腹疼痛，初期為隱痛不適，伴惡心，無嘔吐。至13日下午開始右上腹疼痛逐漸加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無出血?；颊呔癫睿秤麥p低，晚間腹痛難以入睡，體重無明顯變化，大便正常，排尿正常，至我院就醫(yī)，急診超聲檢查提示膽囊結石，膽總管結石可疑，急診收入住院進

2、一步檢查及治療。,輔助檢查,生命體征：T:36.8 P: 78次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg 影像學檢查 B超示：膽囊多發(fā)結石，膽總管擴張，膽總管下 端可疑結石 腹部MRI示：膽囊多發(fā)結石，膽總管擴張，膽總管下 端結石嵌頓，膽總管擴張 實驗室檢查 血生化: 總膽紅素(Tbil）:41.7umol/L(0-21) 丙氨酸氨基轉移酶(ALT) :1039U/L(0-40) 天冬氨酸氨基轉移酶(AST）:1191U/L(0-40) -谷氨?；D移酶(-GT):416U/L(0-50) ,初步診斷： 1、膽囊結石 2、 膽總管結石嵌頓并急性膽管炎,擬進行手術 腹腔鏡膽囊切除+膽總管

3、探查取石術,病史簡介,10.14 患者在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術+經膽囊管膽總管膽道鏡探查取石術+腹腔引流術，手術操作順利，切除膽囊標本，剖開見囊內數(shù)十枚黃白色膽固醇樣結石，大小約1mm-5mm，質硬。多枚黃白色結石位于膽總管下端，直徑約1-2mm，分次取出。留置腹腔引流管一根自右側腹壁引出固定。于12: 25安返病房全麻清醒，腹部傷口敷料清潔無滲出，右側腹腔引流管固定好，引流通暢，引流液為黃色液。遵醫(yī)囑給予一級護理、禁食水、吸氧、心電監(jiān)護、記出入量、抗炎(注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉)、保肝(多烯磷脂酰膽堿注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸)、靜脈營養(yǎng)等對癥治療。日間主訴惡心，給予胃復安、鹽酸托

4、烷司瓊對癥治療。19:30自行解小便1次。,病史簡介,10.15 (術后第1天) 訴腰背部酸脹感，腹部牽拉性疼痛，未通氣排便，停心電監(jiān)護、吸氧、禁食水改為禁食,下地活動，右側腹腔引流管引流出少量淡血性液。繼續(xù)抗炎、保肝、營養(yǎng)治療。 10.16 (術后第2天) 排氣，排便，停禁食改為清流食，行床旁超聲查肝膽胰脾+腹腔超聲，未見腹腔積液。仍訴腹部牽拉性疼痛、右側腰痛，應用6542 10mg靜脈注射以舒張膽道括約肌利于膽汁排泄。,病史簡介,10.17 (術后第3天) 拔除引流管，停一級護理改為二級護理，清流食改為低脂半流食，6542改為口服，給予抗炎、保肝治療。 10.18 (術后第4天) 繼續(xù)給予

5、6542 10mg三餐前半小時口服，全天腹脹伴上腹隱痛，自述疼痛性質與術前相仿，2天未解大便，叩診呈鼓音，腸鳴音弱,考慮與口服6542有關.,病史簡介,10.19 (術后第5天) 膽紅素仍有升高，考慮病人應用6542口服藥效時間較長，有腹脹反應改用6542斗入，停抗生素注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g靜脈輸入?；颊呷臻g腹脹伴上腹隱痛，無法進食，給予開塞露40ml納肛，解少量大便一次。2:00主訴腹脹、腹痛不適難以忍受，給予雷貝拉唑腸溶片10mg口服，未緩解。給予開塞露40ml納肛后解少量便1次，腹脹、腹痛輕度緩解，睡眠差。,病史簡介,10.20 (術后第6天) 膽紅素仍有升高，考慮仍存在膽總

6、管括約肌水腫，膽汁排泄瘀滯。 行膽管磁共振水成像及肝膽脾磁共振平掃，考慮膽總管下端存在結石嵌頓可能，經院內會診，急診行ERCP+EST膽總管取石+膽道支架引流術。檢查見膽總管下端括約肌炎性狹窄、水腫，膽總管內結石一枚，以氣囊導管取出，術后予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g靜脈注射；多烯磷脂酰膽堿及丁二磺腺苷蛋氨酸保肝；應用醋酸奧曲肽抑制胰酶分泌。禁食水、心電監(jiān)護。,病史簡介,10.21 (術后第7天，ERCP后第1天) 病情平穩(wěn)，停心電監(jiān)護，禁食水改為禁食，為預防膽道感染和胰腺炎，仍應用抗生素和醋酸奧曲肽，大便2次。 10.22 (術后第8天，ERCP后第2天) 訴乏力、惡心，嘔吐胃液50m

7、l，繼續(xù)抗炎、保肝、營養(yǎng)治療。 10.23 (術后第9天，ERCP后第3天) 給予低脂流食，停用醋酸奧曲肽注射液后惡心癥狀緩解。,病史簡介,10.24 (術后第10天，ERCP后第4天) 主訴無腹痛腹脹，恢復順利，停用抗生素，進食流食。 10.25 (術后第11天，ERCP后第5天) 停一級護理改為二級護理、低脂流食改為低脂半流食，訴腹部輕微牽拉性疼痛。 10.26 (術后第12天，ERCP后第6天) 經會診可出院，出院指導：規(guī)律清淡飲食，定期復查及兩個月后行膽道支架取出術口服保肝及保胃藥定期查體。,術后實驗室檢查,術后實驗室檢查,術前護理,護理診斷 疼痛 與膽囊結石突然嵌頓及其周圍 組織炎癥

8、有關 營養(yǎng)失調 與攝入量、消耗增加有關 體液不足 與惡心嘔吐有關 焦慮 與擔心疾病手術預后有關,疼痛 與膽囊結石突然嵌頓及其周圍組織炎癥有關,措施： 協(xié)助患者取舒適體位，指導其有節(jié)律的深呼吸 禁食，減輕腹脹和腹痛 觀察疼痛的程度、性質，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果 控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應用抗菌藥,營養(yǎng)失調 與攝入量、消耗增加有關,措施： 積極補充體液、電解質和足夠的熱量等，以維持病人水、電解質、酸堿平衡和良好營養(yǎng)狀態(tài)。,有體液不足的危險 與惡心嘔吐有關,措施： 密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色 澤，記錄24 h出入量 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補液 補液中應觀察有無出

9、現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品,措施： 多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導 介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護士，消除對環(huán)境的陌生感 與患者充分溝通講解手術可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理,焦慮 與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關,術后護理,護理診斷 潛在并發(fā)癥 出血、休克、腹腔感染、膽道結石殘留、肝功能不全等有無發(fā)生 舒適的改變 與切口疼痛以及引流管的放置有關 自理能力下降 與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關 有皮膚完整性受損的危險 與術后臥床及留置多根管道等有關 知識缺乏 缺乏疾病防治及康復相關知識 焦慮 與疾病、擔心手術預后有關,潛在并發(fā)癥：休克、腹腔感染、膽道結石殘留、肝功能不全等

10、有無發(fā)生,措施： 加強病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質 加強腹部切口及引流管的護理 及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等 加強營養(yǎng)支持 及時傾聽患者主訴,舒適的改變 與切口疼痛以及引流管的放置有關,措施： 提供適宜的環(huán)境 禁食及指導病人深呼吸放松 遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛的治療 做好切口及引流管的護理 鼓勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求,自理能力下降 與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關,措施： 做好生活護理 向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足 按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求,有皮膚完整性受損的危險 與術后臥床及

11、留置管道等有關,措施： 向病人及家屬說明預防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施 協(xié)助患者修剪指（趾）甲 溫水擦洗皮膚，保持皮膚清潔 保持床單位清潔干燥 做好引流管周圍皮膚的護理,知識缺乏 缺乏疾病防治及康復相關知識,措施： 經常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求 根據病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識 講解引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項 講解疾病的相關知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮。,焦慮 與疾病、擔心手術預后有關,措施： 積極主動關心病人，鼓勵病人表達內心感受 為病人提供有利于治療及康復的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心 盡量滿足病人各種需要 利用家屬及社會各支持系

12、統(tǒng)的力量,膽囊是個小小的梨狀器官，位于右上腹，鄰近肝的下方。,解剖生理,膽囊是儲存膽汁的倉庫。進食后，膽囊會收縮釋放膽汁到十二指腸，膽汁對脂肪起乳化作用，參與消化油膩的食物。,病因,膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵 代謝因素:主要與脂代謝有關 膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽 囊內膽汁瘀滯利于結石形成 致石基因,膽石類型,膽固醇結石: 約占50%, 80%位于膽囊內，外觀灰黃色，橢圓形，質硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。 膽色素結石: 約占37%，75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。 混合性結石: 約占6%，60%膽囊、40%膽管，

13、由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結石)。,臨床表現(xiàn),癥狀 膽絞痛:（典型癥狀） 脂餐誘發(fā)、睡眠時、上腹部或右上腹部、陣發(fā)性、向肩背放射 胃腸道癥狀: 腹脹、惡心、嘔吐、噯氣，誤診“胃病” 感染中毒癥狀: T、P、WBC 寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克 繼發(fā)性病變: Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸,臨床表現(xiàn),體征 Murphy征陽性 腹膜刺激征 可捫及腫大膽囊 黃疸,輔助檢查,實驗室檢查： 1.血常規(guī)示WBC 、NEU% 2.生化示膽紅素、血清轉氨酶 B超：首選 CT MRI,治療,非手術治療 禁食* ,胃腸減壓 輸液，糾正水，電解質及酸堿代謝失衡 使用維生

14、素K,解痙、止痛；應用抗菌素 溶石或排石療法,治療,手術治療：膽囊切除術（最佳選擇） 1.適應證： 膽囊結石反復發(fā)作，有臨床癥狀 嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作 膽囊炎或膽囊壞疽穿孔 慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能 長期炎癥刺激還可導致膽囊癌 結石充滿膽囊，膽囊已無功能,治療,2.手術方式 開腹膽囊切除術 OC 腹腔鏡膽囊切除術 LC 小切口膽囊切除術,切口小，一般在您的腹壁上打三個小洞，切口大小約0.61。 住院時間短。 恢復快，幾乎手術后當天，如沒有其他特殊疾病，即可下床活動。 疤痕小。 術后不適感輕。,既往手術留下的很大的疤痕。 有不明原因的出血。 懷孕并接近預產期。 有一種

15、使醫(yī)生較難通過腹腔鏡看清楚的障礙。,病史及體格：醫(yī)生會詳細詢問您的癥狀、健康問題、危險因素，找出膽囊問題，并做體檢，以排除其他引起疼痛的原因。,診斷性檢查B超、血化驗、心電圖、CT檢查,1、簽手術同意書，醫(yī)生會向您說明手術的有關事項和手術的危險性及并發(fā)癥，如您同意手術，由病人親自在手術同意書上簽字。 2、簽麻醉同意書，麻醉科醫(yī)生會向您解釋麻醉的并發(fā)癥和危險。一般說來腹腔鏡膽囊切除將采取全麻。如您同意，請在麻醉同意書上簽字。,3、手術前的晚上，8點鐘后不吃任何東西，12點后不喝任何飲料包括水、牛奶。 4、手術前晚上洗澡，尤其注意清洗臍部，護士會在白天用酒精或松節(jié)油給您清潔臍部。 5、充足的睡眠有

16、利于手術的順利進行和康復，如您難以入睡，請向晚間護士要安眠藥。,6、進手術室前，請把身上所有的飾品都取下，如手表、眼鏡、假法、活動假牙、耳環(huán)、戒指、項鏈、手鏈、手鐲、手機等，請家屬保管好。 7、不涂口紅、指甲油，便于生命體征的觀察。 8、護士通知您要準備好到手術室去時，請解好大小便，除掉胸罩、短褲、襪子，換上手術衣褲等候調配發(fā)送部員工來接您到術前準備室。,9、在術前準備室，護士會核對您的有關資料，打好留置針輸液等，再送您到手術房間。 10、術前您應充分掌握如何做深呼吸、有效咳嗽、疼痛的評分等技術，還要家屬學會如何幫助您拍背。,醫(yī)生會向您的腹腔注射二氧化碳氣體，使腹腔膨脹，以利于醫(yī)生看清楚并進行

17、手術，氣體在手術完成后被放出。,醫(yī)生利用腹腔鏡，外接電視屏幕，可以看清楚里面的情形，切除您的膽囊。,術中，部分病人還需要做膽管造影，以顯示膽總管內有無結石,1、術后將病人送到術后復蘇室，直到麻醉清醒后，才會送回病房，同時我們會通知家屬回病房。 2切口疼痛要及時告訴護士，用止痛藥減輕疼痛，以助您活動休息,4.向病人說明說能出現(xiàn)的感覺如切口疼痛、惡心、腹脹、全身心不適等； 5.去枕平臥6小時，生命體征穩(wěn)定后改半臥位，有利于腹腔引流和減少對橫隔的壓迫改善呼吸；還需多做深呼吸，有意地咳嗽，清潔您的肺和防止肺不張。,6、一般無特殊情況，回病房6小時后即可進流質，依據個體情況而定,7、回病房幾個小時后，想

18、解小便，最好在護士或家人的幫助下到衛(wèi)生間。但要注意起來時要慢，尤其是老年人、有心臟疾患或其他嚴重疾病者，要在床上坐半分鐘、兩腿懸掛在床沿下半分鐘、站立半分鐘后再開始行走。這樣能使您慢慢地改變體位，年老體弱者可相對遲一點起床活動。,8、如您有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等發(fā)生，及時告訴護士。 9、術后13天會有不同程度的發(fā)燒，若不超過38、5，屬外科吸收熱，不必緊張但請及時讓護士知道。 10、腹脹、肩背酸痛可能與二氧化碳殘留有關，只要多活動，會漸漸消失。,健 康 教 育,飲食宜少食多餐，每天以45餐為好。 少吃動物油、多吃植物油；少吃豬內臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。 忌食辣椒、濃茶、咖啡。 注意勞逸結合，避免過度疲勞。 心情愉快，情緒穩(wěn)定，少憂慮悲傷，多樂觀開朗。 如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時復診。,膽汁是由肝臟制造的，所以膽囊切除術膽汁量不會減少。,膽囊被切除后，機體需要調整釋放膽汁的途徑，慢慢地，機體會適應無膽囊的狀態(tài)。,謝謝聆聽！,有不良衛(wèi)生習慣，感染腸道寄生蟲