全面醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案(試行)

1、.醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案（非手術科室）醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、 實施依據(jù)：1、衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008年版）2、衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標準及實施細則3、衛(wèi)生部2008-2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。1、健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。健全

2、醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系和質控網(wǎng)絡，強化職能科室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度。2、醫(yī)務科組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。3、定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。 三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。 四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。制定并組織實施醫(yī)、藥、技等全員

3、培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。 五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。精品. 六、加強重點部門及重點崗位的管理。高度重視急診科、手術科室和麻醉科、手術室、醫(yī)院感染

4、控制等項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、檢驗、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。 七、依法加強醫(yī)療技術管理，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。 八、制定醫(yī)療診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。 九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通

5、隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。 十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案，結合本科室工作實際，制定切實可行的醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃，并在實施過程中不斷完善。十一、非手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案。檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案?？己朔椒案倪M措施：全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情

6、變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制。精品.考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個醫(yī)療

7、活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由醫(yī)務科不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照抗菌藥物臨床應用指導原則及醫(yī)院制訂的抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室抗菌藥物的應用，有檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔?/p>

8、法及改進措施：加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。檢查標準6：按手術診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。精品. 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案（手術科室）醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制

9、定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、 實施依據(jù)：1、衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008年版）2、衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標準及實施細則3、衛(wèi)生部2008-2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。1、健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系和質控網(wǎng)絡，強化職能處室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室

10、設質控員。2、醫(yī)療質量管理職能部門組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調管理機制。3、健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。 三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。 四、強化“三

11、基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。精品. 五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。 六、加強重點

12、部門及重點崗位的管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、icu病房、手術科室和麻醉科、手術室、護理管理、醫(yī)院感染控制七項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、檢驗、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。 七、依法加強醫(yī)療技術管理，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。 八、充分學習、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保

13、證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。 九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。 十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案，結合本科室工作實際，制定切實可行的醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃，并在實施過程中不斷完善。十一、手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案。檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案?？己朔椒案倪M措施

14、：全面推行患者病情評估制度、患者知情同意制度，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度?？己朔椒案倪M措施：各手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批精品.制度，有原始資料記錄。檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處

15、理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規(guī)范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術術前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。檢查標準4:麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施

16、規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察?？己朔椒案倪M措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標準5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查

17、、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準6:落實三級醫(yī)師負責制?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，醫(yī)務科不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。檢查標準7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。精品.考核方法及改進措施：按照抗菌藥物臨床應用指導原則及醫(yī)院制訂的抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內抗菌素應用，有檢查落實

18、方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節(jié)假日正常排手術制度。規(guī)定住院病人三日內由主管醫(yī)師提出診斷及處理意

19、見，積極備術。精品.醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案（門診）醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、 實施依據(jù)：1、衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008年版）2、衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標準及實施細則3、衛(wèi)生部2008-2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。1、健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安

20、全工作。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系和質控網(wǎng)絡，強化職能處室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。2、醫(yī)療質量管理職能部門組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調管理機制。3、健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重

21、視工作實效。 三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。 四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。精品. 五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建

22、立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。 六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、icu病房、手術科室和麻醉科、手術室、護理管理、醫(yī)院感染控制七項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、檢驗、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。 七、依法加強醫(yī)療技術管理，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)

23、療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。 八、充分學習、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。 九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。 十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案，結合本科室工作實際，制定切實可行的醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃，并在實施過程中不

24、斷完善。十一、門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案。檢查標準1:門診環(huán)境布局和門診診療規(guī)范流程是否合理，服務設施齊全方便，是否符合醫(yī)院感染預防與控制要求?？己朔椒ǎ阂詫嵉夭榭纯己藶橹鳌？疾橹饕笜耍海?）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間10分鐘；（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間30分鐘；精品.（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間6小時。改進措施：（1）重點做好門診網(wǎng)絡和設備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。（2）完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就

25、診注意事項等。（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。（4）配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度?？己朔椒ǎ海?）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。改進措施：（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情。（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標準3:提高普通門診、?？崎T診確診能力，保障門診診療質量?？己朔椒ǎ海?）檢查

26、普通門診、?？崎T診職責。（2）查看普通門診、?？崎T診排班表。改進措施： （1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。（3）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。檢查標準4:落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控措施。考核方法：（1）查看落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施。 改進措施：（1）建立門診醫(yī)療質量安全管理質控組織。精品.（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施和記錄。檢查標準5:制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快

27、速反應能力?？己朔椒ǎ翰榭撮T診就診病人緊急情況處理預案。改進措施：定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)?？己朔椒ǎ海?）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度90。改進措施：（1）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。檢查標準7:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度?？己朔椒ǎ海?）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率100。改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習

28、及業(yè)務培訓情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。精品.醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案（急診）醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、 實施依據(jù)：1、衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008年版）2、衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標準及實施細則3、衛(wèi)生部2008-2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。1、健

29、全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系和質控網(wǎng)絡，強化職能處室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。2、醫(yī)療質量管理職能部門組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調管理機制。3、健全醫(yī)療質量管理組

30、織：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。 三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。 四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能

31、力。精品. 五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。 六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、icu病房、手術科室和麻醉科、手術室、護理管理、醫(yī)院感染控制七項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、檢驗、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記

32、錄。 七、依法加強醫(yī)療技術管理，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。 八、充分學習、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。 九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。 十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)

33、醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案，結合本科室工作實際，制定切實可行的醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃，并在實施過程中不斷完善。十一、急診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案。檢查標準1：急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒ǜ倪M措施：（1）急診專業(yè)設內、外專業(yè)，滿足工作需要。（2）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準2：急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。精品.考核方法：科室質控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資

34、料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。改進措施：（1）堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓后上崗；（2）急診值班醫(yī)師負責急診搶救工作，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。檢查標準3：急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術?？己朔椒ǎ簩嵉夭榭醇本仍O備是否定位放置；查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設備的調配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄；查看質控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）急診搶救設備每天有專

35、人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。（2）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應急狀態(tài)，車載設備齊全（車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）（3）每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。檢查標準4：加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相

36、適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務?？己朔椒ǎ簷z查急診質量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質控小組定期檢查執(zhí)行情況。精品.（2）急診科對急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率80%。（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心

37、力衰竭、腦卒中急診服務流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間72小時、院內急會診到位時間10分鐘的各項質量指標。（5）急診檢驗、放射、藥房、b超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時?？己朔椒ǎ嘿|控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性

38、體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。檢查標準6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整?？己朔椒ǎ嘿|控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。改進措施：（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇

39、有多處復合性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。精品.（2）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。（3）急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫

40、“取藥”。檢查標準7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處和缺點），恢復期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結果。精品.醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實

41、施方案（檢驗科）醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、 實施依據(jù)：1、衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008年版）2、衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標準及實施細則3、衛(wèi)生部2008-2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。1、健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系和質控網(wǎng)

42、絡，強化職能處室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。2、醫(yī)療質量管理職能部門組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調管理機制。3、健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。 三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教

43、育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。 四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。精品. 五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重

44、大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。 六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、icu病房、手術科室和麻醉科、手術室、護理管理、醫(yī)院感染控制七項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、檢驗、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。 七、依法加強醫(yī)療技術管理，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、

45、質量、療效等全程追蹤管理與評價。 八、充分學習、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。 九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。 十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案，結合本科室工作實際，制定切實可行的醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃，并在實施過程中不斷完善。十一、臨床檢驗質量安全管理與持續(xù)改進方

46、案。檢查標準1:貫徹落實醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法等有關規(guī)定。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識的學習，并建立教育及培訓檔案。（2）建立生物安全制度，并實施記錄。（3）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。（4）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部臨床檢驗操作規(guī)程。精品.（5）科室質量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄。檢查標準2：臨床實驗室符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（2）工作流程安全合理，符

47、合醫(yī)院感染控制的要求。（3）不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。（4）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。 檢查標準3：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務。（2）加強管理，檢驗項目外送時要有質量保證和管理規(guī)定。（3）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。（4）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好

48、的作用。檢查標準4：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。考核方法與改進措施：（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。檢查標準5：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。不使用未經(jīng)批準的設備與試劑?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新。（2）儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄。（3）嚴格執(zhí)行儀器、試劑實行準入

49、制度，未經(jīng)批準不得使用。（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記錄。精品.檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意。 考核方法：查看培訓計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查，有調查結果、有反饋、有考核整改措施。（2）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務水平。（3）加強工作人員服務意識的培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平。（4）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。（5）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議

50、，征求意見，研究整改措施。精品.醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案（影像科）醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、 實施依據(jù)：1、衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008年版）2、衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標準及實施細則3、衛(wèi)生部2008-2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。1、健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)

51、療質量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系和質控網(wǎng)絡，強化職能處室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。2、醫(yī)療質量管理職能部門組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調管理機制。3、健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，

52、有活動記錄，重視工作實效。 三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。 四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。精品. 五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人

53、員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。 六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、icu病房、手術科室和麻醉科、手術室、護理管理、醫(yī)院感染控制七項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、檢驗、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。 七、依法加強醫(yī)療技術管理，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制

54、，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。 八、充分學習、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。 九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。 十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案，結合本科室工作實際，制定切實可行的醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃，并

55、在實施過程中不斷完善。十一、醫(yī)學影像質量安全管理與持續(xù)改進。檢查標準1：貫徹落實放射性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射診療管理規(guī)定等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設備配置許可證等。考核方法與改進措施：（1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習，建立培訓記錄。（2）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。精品.檢查標準2：工作人員持證上崗，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務?？己朔椒ǎ簷z查服務情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務。改進措施：（1）具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求。檢查標準3：執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行質量評價。考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責，質量控制標準文件；質量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學習、培訓和