心理咨詢協(xié)議書

1、心理咨詢協(xié)議書（試 行）甲方（來訪者或其法定代理人）：身份證號(hào)碼：乙方（心理咨詢師）：身份證號(hào)碼：根據(jù)心理咨詢師國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及國家相關(guān)法律法規(guī)，為保障咨詢效果，在誠實(shí)守信、相互尊重、相互信任、平等自愿、協(xié)商一致的前提下，的前提甲、乙雙方就心理咨詢具體事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議： 一、 良好的心理咨詢效果是建立在雙方相互高度尊重與信任的基礎(chǔ)上。 二、收費(fèi)原因：開始咨詢意味著你對咨詢師的接納和信任，咨詢費(fèi)用不僅僅是咨詢師勞動(dòng)的報(bào)酬，也體現(xiàn)了投入與關(guān)注成正比的心理學(xué)原則。因?yàn)樽稍冞^程是不斷成長的過程，成長會(huì)使人產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，物質(zhì)的投入和精神的投入一樣可以增強(qiáng)意志行為的動(dòng)機(jī)，最大可能的避免逃避或退縮

2、，而免費(fèi)意味著你在任何環(huán)節(jié)都可能逃避，因?yàn)樘颖軐δ銇碚f零損失，實(shí)質(zhì)上是阻礙了自身人格的成長。 三、 雙方在每次咨詢前均要做好準(zhǔn)備工作，雙方在咨詢后應(yīng)及時(shí)交流咨詢感受，以便調(diào)整咨詢方案與進(jìn)程。 四、 甲方應(yīng)認(rèn)真配合乙方填寫心理咨詢記錄。 五、 咨詢方案以雙方議定為準(zhǔn)。任何一方在具體修改方案時(shí)，均應(yīng)得到另一方的同意。咨詢方案確定后，咨訪雙方應(yīng)按約定履行各自的配合協(xié)作義務(wù)，以保證咨詢效果。 六、 甲方繳費(fèi)后，雙方的預(yù)約才開始生效。乙方和甲方均應(yīng)保證咨詢于約定時(shí)間正常進(jìn)行。如有改動(dòng)，應(yīng)提前12小時(shí)通知對方。如違約，按約定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 七、 每次咨詢，甲方和乙方按約定時(shí)間須提前510分鐘到來，做好準(zhǔn)備

3、工作，調(diào)整好狀態(tài)，以保證進(jìn)入良好咨詢狀態(tài)，保證咨詢效果。甲方若遲到，仍按約定時(shí)間記時(shí)。遲到20分鐘以上，本次咨詢?nèi)∠廴“雮€(gè)咨詢時(shí)的費(fèi)用；若乙方遲到20分鐘以內(nèi)，仍按約定時(shí)間記時(shí)；遲到超過20分鐘時(shí)，甲方有權(quán)取消本次咨詢，或索要一個(gè)咨詢時(shí)的免費(fèi)咨詢。 八、 心理咨詢并享受優(yōu)惠項(xiàng)目的求助者，如中斷咨詢，按甲方實(shí)際所用咨詢時(shí)和訓(xùn)練時(shí)計(jì)費(fèi)，余額退還。 九、有自殺傾向或自殺未遂的行為的來訪者前來咨詢時(shí)，咨詢師會(huì)盡量為來訪者提供幫助。如來訪者最終選擇自殺，責(zé)任及行為后果將由來訪者本人全部承擔(dān)。 十、甲方的責(zé)任權(quán)力義務(wù):責(zé)任：(1) 向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)資料；(2)積極主動(dòng)地與咨詢師一起探索

4、解決問題地方法；(3)完成雙方商定的作業(yè)。權(quán)力：(1)有權(quán)力了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格；(2)有權(quán)力了解咨詢的具體方法過程原理；(3)有權(quán)力選擇或者更換合適的咨詢師；(4)有權(quán)力提出轉(zhuǎn)介或者中止咨詢；(5)對咨詢方案地內(nèi)容有知情權(quán)協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。義務(wù)：(1)遵守咨詢機(jī)構(gòu)地相關(guān)規(guī)定；(2)遵守和執(zhí)行商定好地咨詢方案各方面地內(nèi)容；(3)尊重咨詢師,遵守時(shí)間,如有特殊情況提前告知咨詢師。 十一、 咨詢師的責(zé)任權(quán)力義務(wù)責(zé)任：(1)、心理醫(yī)生在從事心理咨詢與治療時(shí)，應(yīng)遵紀(jì)守法、遵守心理醫(yī)生道德準(zhǔn)則，在其工作中建立并執(zhí)行嚴(yán)格的道德標(biāo)準(zhǔn)。(2)、心理醫(yī)生應(yīng)注意加強(qiáng)自身的修養(yǎng)，不斷完善自己，提高自己的心理

5、健康水平。(3)、心理醫(yī)生應(yīng)不斷學(xué)習(xí)本專業(yè)的有關(guān)知識(shí)，通過不斷改善自身的工作實(shí)踐、教學(xué)和科研水平，以促進(jìn)自身的專業(yè)發(fā)展，提高專業(yè)服務(wù)水平。(4)、心理醫(yī)生應(yīng)明確了解自己的能力界限和專業(yè)職能的界限，不作超越自己能力和職能范圍的事情。(5)、心理醫(yī)生不得因來訪者的性別、民族、國籍、宗教信仰、價(jià)值觀等任何方面的因素歧視來訪者(6)、心理醫(yī)生在治療關(guān)系建立之前，應(yīng)使來訪者明確了解心理咨詢與治療工作的性質(zhì)、工作特點(diǎn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和這一工作可能的局限以及來訪者的權(quán)利和義務(wù)。(7)、心理醫(yī)生在對來訪者進(jìn)行工作時(shí)，應(yīng)與來訪者對工作重點(diǎn)進(jìn)行討論并達(dá)成一致意見，必要時(shí)(如進(jìn)行實(shí)地沖擊療法)應(yīng)與來訪者達(dá)成書面協(xié)議。(8

6、)、心理醫(yī)生應(yīng)明確其工作的目的是促進(jìn)來訪者的成長、自強(qiáng)自立，而并非使來訪者在其未來的生活中對心理醫(yī)生產(chǎn)生依賴。權(quán)力：(1)有權(quán)力了解與求助者心理問題有關(guān)的個(gè)人資料；(2)有權(quán)力選擇合適的求助者；(3)本著對求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度,有權(quán)力提出轉(zhuǎn)介或者中止咨詢義務(wù)：(1)向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景；(2)遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；(3)遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；(4)尊重甲方、遵守時(shí)間,如有特殊情況提前告知甲方。 十二、與來訪者的關(guān)系 心理醫(yī)生應(yīng)尊重來訪者，按照本專業(yè)的道德規(guī)范與來訪者建立良好的治療關(guān)系。(1)、心理醫(yī)生應(yīng)對自己所處的位置對來訪者的潛在影響有清楚地認(rèn)識(shí)，不得利用來訪者對自己的

7、信任或依賴謀取私利。(2)心理醫(yī)生應(yīng)努力保持和來訪者之間客觀的治療關(guān)系，為此應(yīng)避免在治療中出現(xiàn)雙重關(guān)系(即應(yīng)避免與熟人、親友、同事等建立治療關(guān)系);一旦業(yè)已建立的治療關(guān)系超越了客觀的界限(例如發(fā)展了異性之間的親密關(guān)系)，應(yīng)采取適當(dāng)措施終止這一治療關(guān)系(3)、當(dāng)心理醫(yī)生認(rèn)為自己不適合于對某個(gè)來訪者進(jìn)行工作時(shí)，應(yīng)對來訪者作出明確的說明，并且應(yīng)本著對來訪者負(fù)責(zé)的態(tài)度將其介紹給另一位合適的專業(yè)人員。 十三、關(guān)于保密 咨詢中所涉及的您的個(gè)人隱私及相關(guān)資料，都將受到嚴(yán)格保護(hù)，不會(huì)在任何場合公開，如乙方違背此條，甲方可追究甲方的法律責(zé)任但下列情況除外： （1）經(jīng)過您的書面同意； （2）法律規(guī)定的例外情況；

8、（3）對個(gè)人隱私作嚴(yán)格技術(shù)處理后，不涉及具體人物的心理教學(xué)、研討及文章書籍等的撰寫； （4）可能對您自身和他人的人生安全構(gòu)成嚴(yán)重危害的情況。 （5）咨詢師為了更好地幫助您，有時(shí)會(huì)提議對咨詢過程進(jìn)行錄音、錄像，您有權(quán)予以拒絕。若您同意錄音、錄像，咨詢師將與您另外簽訂保密協(xié)議。 十四、 咨詢時(shí)間、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及咨詢方式n 咨詢時(shí)間：每周 次，每次 分鐘。 具體咨詢時(shí)間為 n 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 元/次。n 咨詢方式（面詢、電話或網(wǎng)絡(luò)等）： 十五、咨詢后約定： 1、 乙方在咨詢后可以繼續(xù)回訪，促進(jìn)咨詢效果鞏固；如果甲方不同意回訪請說明 。在甲方自愿并留下真實(shí)、有效的聯(lián)系方式的前提下，乙方對甲方通過電話、短信、電

9、子郵件等方式對甲方進(jìn)行回訪，了解咨詢的中長期效果，幫助甲方保持長久的心理健康。 2、 甲方如果愿意可自動(dòng)成為乙方會(huì)員，優(yōu)先享受乙方主辦的各種免費(fèi)沙龍、工作坊和講座。 十六、本協(xié)議從 年 月 日至 年 月 日止。 十七、其中內(nèi)容如有變動(dòng)，甲、乙雙方需重新簽訂協(xié)議書，原協(xié)議書自行廢止。 十八、相關(guān)約定n 1. 本機(jī)構(gòu)心理咨詢?nèi)藛T不從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理咨詢師發(fā)現(xiàn)接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應(yīng)當(dāng)建議其到符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。對此，接受咨詢的人員及其家屬應(yīng)予以配合和遵守。（這條很重要，是約束雙方的，不單是約束咨詢師的，也是約束來訪者的，發(fā)現(xiàn)來訪者人員可能患有精神障礙的，建議

10、其到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就診，對此接受咨詢?nèi)藛T的家屬應(yīng)該給與配合和遵守，這一點(diǎn)要征得接受咨詢的人和家屬的配合，這是一個(gè)制約，這是精神衛(wèi)生法中的要求）n 2.簽定本協(xié)議后表明乙方已經(jīng)履行本協(xié)議的告知義務(wù)，甲方已清楚咨詢關(guān)系雙方特定的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)，甲方同意并遵守本協(xié)議，主動(dòng)要求心理咨詢服務(wù)，配合咨詢師的工作。n 3.心理咨詢的效果受求助者主觀努力程度、意志決心、問題性質(zhì)、嚴(yán)重程度、生理疾病、咨詢師水平及努力程度等多方面綜合因素共同影響。鑒于心理咨詢的性質(zhì)和職業(yè)道德要求，咨詢師不能對咨詢效果做出絕對承諾。n 4.如果甲方未遵守咨詢預(yù)約時(shí)間且未提前告知咨詢師，咨詢師可以視為甲方主動(dòng)中止咨詢。 十九、免責(zé)

11、條款 1.如甲方故意隱瞞與咨詢有關(guān)的真實(shí)情況從而造成求助者心理問題加重以及由此帶來的不良后果，咨詢師和本機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。 2.在咨詢協(xié)議期內(nèi)以及咨詢關(guān)系結(jié)束之后，對于求助者在咨詢室之外發(fā)生的意外人身傷害或者財(cái)產(chǎn)損失，咨詢師和本機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。 3.在心理咨詢過程中，求助者因自身原因而突發(fā)疾病或意外死亡，或因自身原因造成情緒失控而發(fā)生自傷、自殘、自殺等后果，咨詢師應(yīng)及時(shí)采取措施控制事態(tài)惡化，必要時(shí)可與求助者的監(jiān)護(hù)人、家屬及相關(guān)部門取得聯(lián)系，以保護(hù)求助者人身安全。但因此造成的損害后果，咨詢師與咨詢機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。 4.一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，對此造成的人身或者財(cái)產(chǎn)損失，另一方不承擔(dān)任何責(zé)任。 5.因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責(zé)任。 二十、其他約定 1. 為保證咨詢效果，咨詢雙方應(yīng)遵守心理咨詢的基本設(shè)置，除在咨詢時(shí)間進(jìn)行咨詢外，一般咨詢雙方不宜建立其他聯(lián)系。 2.本協(xié)議甲方無論用真實(shí)姓名簽訂或者用化名簽訂，均為乙方真實(shí)意思表示，具有同等的法律效力。 3求助者應(yīng)在咨詢前一天主動(dòng)聯(lián)系咨詢師確認(rèn)第二天咨詢時(shí)間