張茁腦高灌注綜合征.ppt

1、腦高灌注綜合征 CEA/CAS嚴(yán)重的并發(fā)癥,張茁 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī) 神經(jīng)內(nèi)科,1,CEA/CAS中美比較,美國(guó) CEA：150000例/年 CAS：10000例/年 中國(guó) CEA：1000例/年 方興未艾 CAS：5000例/年 如火如荼 CEA:技術(shù)成熟，證據(jù)確鑿，指南推薦 CAS:新生事物，證據(jù)不足，無指南推薦 ？,2,腦高灌注綜合征Cerebral Hyperper-fusion Syndrome( CHS),CHS是由于原先低灌注區(qū)腦血流量顯著增加超過腦組織代謝需要而引起的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。 常發(fā)生于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）后 最早由Sundt （

2、1981年）提出,Sundt TM Jr, et al.Mayo Clin Proc. 1981 Sep;56:533-43.,3,CEA術(shù)后CHS發(fā)生率0.2-3.9%,Bouri S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37. Epub 2010 Dec 4,4,CAS術(shù)后CHS發(fā)生率0.44-11.7%,Ascher E,et al, Hingorani AP. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy,5,CHS風(fēng)險(xiǎn)因素,Medel R

3、, et al.Neurosurg Focus. 2009;26(3):E4.,3,2,4,5,6,1,年齡( 75歲),長(zhǎng)期高血壓病史,同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄,卒中史,側(cè)枝循環(huán)建立不充分,術(shù)前TCD提示患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度低于正常值40以上,7,對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞,6,腦血流生理調(diào)節(jié)機(jī)制,Kulik T, et al. Neuropharmacology 55:281288, 2008,當(dāng)收縮壓在60-160mmHg波動(dòng)時(shí),小動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈或Willis環(huán),腦 血 流 生 理 調(diào) 節(jié) 機(jī) 制,神經(jīng)源性調(diào)節(jié),二氧化碳調(diào)節(jié),肌源性調(diào)節(jié),血流自動(dòng)調(diào)節(jié),腦 血 流 灌 注 穩(wěn) 定,7,腦高灌

4、注綜合征發(fā)生機(jī)制,血管源性腦水腫,大量血漿成分滲漏,1.Nouraei SR, et al. J. Vasc. Surg. 2005,41, 631- 7 2.Noorani A, et al.Expert Rev Neurother. 2010 Feb;10:217-23.,壓力感受器受損,術(shù)后高血壓,CHS,大量血漿成分滲漏,血管源性腦水腫,顱內(nèi)壓增高、腦出血,高血壓史/手術(shù)/嚴(yán)重狹窄/閉塞,8,Meng Li, et al. Chinese Journal of Cerebrovascular Diseases2005; Vol 2 248-251,CEA術(shù)后血流速度顯著加快,9,189

5、,164,150,CHS伴癥狀時(shí) 術(shù)后收縮壓,CHS患者 術(shù)后收縮壓,總體術(shù)后收縮壓,4,000 3,000 2,000 1,000,發(fā)生CHS人群術(shù)后收縮壓高于一般人群,Ogasawara K, et al. J Neurosurg 107:11301136, 2007,10,CHS發(fā)生機(jī)制,術(shù)前存在腦血流量和腦儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間高灌注的可能性較大。 多數(shù)CEA或CAS術(shù)后出現(xiàn)無癥狀的同側(cè)腦血流量增加（高于基礎(chǔ)值20%40%），患者可通過自主調(diào)節(jié)機(jī)制，使腦內(nèi)小動(dòng)脈收縮，通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)血流速度即恢復(fù)到正常水平,Naylor AR, et al. Br J Surg 1993; 80:

6、 152327.,11,部分患者術(shù)后腦血流量超過基礎(chǔ)值100%200%，這種血流量術(shù)后開始增加，常在術(shù)后34天達(dá)到高峰，術(shù)后67天降至穩(wěn)定狀態(tài)，有時(shí)可維持12周,Naylor AR, et al. Br J Surg 1993; 80: 152327.,CHS發(fā)生機(jī)制,12,頸動(dòng)脈重度狹窄 低灌注狀態(tài) 腦內(nèi)小動(dòng)脈極度擴(kuò)張 自主調(diào)節(jié)機(jī)制受損 CEA或CAS手術(shù) 頸內(nèi)動(dòng)脈開放 血流突然大增 自主調(diào)節(jié)機(jī)制受損 小血管不能相應(yīng)收縮調(diào)節(jié) 血流速度持續(xù)升高 高灌注狀態(tài) 小血管床滲漏 血管源性腦水腫/腦出血 顱內(nèi)壓升高 腦疝,Noorani A,et al.Neurotherapy. 2010 Feb;10

7、(2):217-23.,CHS發(fā)生機(jī)制,13,除了上述提及的腦血管調(diào)節(jié)機(jī)制外，還可能有壓力感受反射障礙及三叉神經(jīng)血管反射障礙參與高灌注綜合征形成的病理生理過程。,Noorani A,et al.Neurotherapy. 2010 Feb;10(2):217-23.,CHS發(fā)生機(jī)制,14,收縮壓升高顯著增加CHS風(fēng)險(xiǎn),Bouri S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37. Epub 2010 Dec 4,150mmHg為切點(diǎn),15,CHS臨床表現(xiàn),顱內(nèi)高壓癥狀：如劇烈頭痛、眼痛、煩躁和意識(shí)障礙等 難以控制的血壓升高 可有

8、癲癇(36%)、精神癥狀和局灶性神經(jīng)功能障礙(31%),Ogasawara K,et al: J Neurosurg 107:11301136, 2007。,16,Ogasawara K,et al: J Neurosurg 107:11301136, 2007,Days,Occurrence Time,mmHg,%,Systolic Blood pressure,Adverse events,All patients after CEA,In process of CHS,CHS,P0.0001,CHS發(fā)生時(shí)間和血壓,17,CHS中各種臨床表現(xiàn)發(fā)生比例,Ascher E,et al, Hin

9、gorani AP. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy:,意識(shí)障礙、頭痛、癲癇最為常見,18,高血壓與高灌注惡性循環(huán),高血壓,高灌注,腦水腫高顱壓腦出血,腦疝,神經(jīng)功能損害,危及生命,19,CHS的識(shí)別與診斷,20,2020/10/17,21,頭部CT,通常對(duì)于早期識(shí)別CHS幫助很小 文獻(xiàn)報(bào)道CAS或CEA術(shù)前影像學(xué)提示顱內(nèi)存在缺血或出血灶的患者更易發(fā)生CHS CHS早期：常無異常表現(xiàn) CHS發(fā)生后：彌散性或者片狀的白質(zhì)水腫或出血,Hingorani A, et al. Acta Chir Belg 20

10、02; 102: 43538.,22,頭部MR,對(duì)于缺血性病變遠(yuǎn)較CT敏感，同時(shí)MRA可以對(duì)顱內(nèi)外的血管進(jìn)行無創(chuàng)評(píng)估 表現(xiàn)包括白質(zhì)水腫、局灶性梗死、局限性或者大范圍的出血等 應(yīng)用新的磁共振技術(shù)可以檢測(cè)腦血管的反應(yīng)性，如動(dòng)態(tài)磁化率增強(qiáng)MRI和灌注加權(quán)MRI 彌散加權(quán)MRI 對(duì)缺血性病變的檢測(cè)較傳統(tǒng)的MRI更為敏感。,Ances BM, et al. J Neuroimaging 2004; 14: 13338.,23,TCD,是最常應(yīng)用的一項(xiàng)技術(shù)，但約10%的患者因骨窗條件不佳而不能完成TCD檢查，并且檢查結(jié)果也存在一定的假陰性率。 術(shù)前大腦中動(dòng)脈血流速度、搏動(dòng)指數(shù)和腦血管反應(yīng)性降低與術(shù)后高灌注

11、的發(fā)生有關(guān)； 術(shù)后TCD監(jiān)測(cè)顯示術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度與血壓明顯相關(guān) CHS患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，平均頸內(nèi)動(dòng)脈流速與癥狀嚴(yán)重程度成正比,李萌,等. 中國(guó)腦血管病雜志 2005; Vol 2 248-251. Yoshimoto T,et al. Surg Neurol 2005;63:554-8. Ascher E,et al, Hingorani AP. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy:,24,CEA術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈（阻斷后）遠(yuǎn)端壓力降低(40 mm Hg)對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后高灌注具有很高的價(jià)值,25,癥狀提示C

12、HS的患者處理流程,Noorani A, et al.Expert Rev Neurother. 2010 Feb;10:217-23.,26,CHS的預(yù)防,27,手術(shù)時(shí)間的選擇,腦梗死后短時(shí)間內(nèi)（34周）手術(shù)，術(shù)后由于高灌注導(dǎo)致腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是對(duì)于大面積或者進(jìn)展性腦梗死 對(duì)于神經(jīng)癥狀穩(wěn)定的患者而言，缺血性事件發(fā)生后2周內(nèi)進(jìn)行CEA手術(shù)會(huì)獲益 近期（3個(gè)月內(nèi)）對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈CEA術(shù)增加發(fā)生CHS危險(xiǎn) 雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者分期進(jìn)行:先行狹窄嚴(yán)重血管的支架置入，3-6個(gè)月后再行對(duì)側(cè)支架置入,Rothwell PM, et al . Lancet 2004; 363:91524.,28,血壓控

13、制,術(shù)后對(duì)于有高血壓病史的患者應(yīng)該重新啟動(dòng)降壓方案，如有必要還應(yīng)另外口服美托洛爾或靜脈應(yīng)用藥物 術(shù)前血壓控制良好者，尚無研究顯示是否需將既往藥物換成對(duì)腦血流量無影響的藥物 CAS圍手術(shù)期基礎(chǔ)收縮壓180 mmHg 的患者、收縮壓變化50 mm Hg為高危患者 對(duì)于有高血壓、同側(cè)頸動(dòng)脈90%狹窄和/或?qū)?cè)頸動(dòng)脈狹窄，應(yīng)該保持血壓 120/80 mm Hg，其余患者應(yīng)該維持血壓140/90 mm Hg,Adhiyaman V, et al. QJM2007; 100 (4), 239244 Haisa T, Kondo T, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry

14、 1999; 67: 546,29,麻醉的影響,目前尚無明確的RCT研究證明局部麻醉和全身麻醉對(duì)患者的影響有何差別 但有證據(jù)表明一些揮發(fā)性物質(zhì)可以產(chǎn)生腦血管擴(kuò)張，導(dǎo)致高灌注,Lewis SC, et al. Lancet 372(9656), 21322142 (2008). Garner A, et al. Anaes. Int. Care Med. 8(1), 413417 (2007),30,CHS的治療和處理,31,監(jiān)測(cè)血壓，保持正常,在大腦的自我調(diào)節(jié)完全恢復(fù)之前，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓 血壓不穩(wěn)定的患者，CEA術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)密切觀察血壓變化 血壓超過160 mmHg應(yīng)住院觀察，尤其是伴新發(fā)頭痛

15、等 81%的CHS患者會(huì)出現(xiàn)收縮壓180 mmHg 治療時(shí)間較難確定 有專家建議術(shù)后6個(gè)月內(nèi)持續(xù)治療 有些以顱內(nèi)雙側(cè)半球多普勒血流信號(hào)相等作為治療結(jié)束判定標(biāo)準(zhǔn) 多數(shù)專家認(rèn)為TCD適合于高灌注后隨訪,Noorani A, et al.Expert Rev Neurother. 2010 Feb;10(2):217-23.,32,維持血壓平穩(wěn)，可聯(lián)合用藥,CHS患者的腦血流量呈血壓依賴性，應(yīng)將腦灌注壓和平均血壓下降30% 直接的血管擴(kuò)張劑不適合CHS患者 ACEI和ARB能增加腦灌注，不適合CHS 硝酸酯類藥物不宜使用 受體拮抗劑降低動(dòng)脈壓力，在腦血管自我調(diào)節(jié)范圍內(nèi)對(duì)顱內(nèi)壓影響很小 1受體拮抗劑拉

16、貝洛爾應(yīng)用在CHS 中效果良好:對(duì)腦血流量沒有直接影響，能降低腦灌注壓和平均動(dòng)脈壓約30% 2受體拮抗劑可樂定，受體拮抗劑壓寧定可用于CEA術(shù)后:可保留腦干對(duì)壓力感受器控制的敏感性,Noorani A,et al.Expert Rev Neurother. 2010 Feb;10(2):217-23. Schroeder T, et al. Eur J Clin Invest 1987; 17: 21417. Muzzi DA, et al. Anesth Analg 1990; 70: 6871 Faivre JM, et al.Anaesth Intensive Care 1981; 9:

17、 17980.,對(duì)于血壓難以控制者，可加用鎮(zhèn)靜藥物,33,監(jiān)測(cè)術(shù)側(cè)MCA血流速度,提倡TCD密切監(jiān)測(cè)術(shù)后腦血流，尤其對(duì)于有CHS高危風(fēng)險(xiǎn)患者 用腦血流量是正常的2倍作為預(yù)測(cè)CHS的指標(biāo)可能會(huì)假陽(yáng)性或假陰性 MR或SPECT的灌注成像允許對(duì)腦的灌注差異進(jìn)行量化，因此患者出現(xiàn)半球癥狀時(shí)，醫(yī)生可快速判斷發(fā)生低灌注還是高灌注以及是否出現(xiàn)腦損傷 若出現(xiàn)新梗死，需要維持梗死灶附近半暗帶的高灌注,Bouri S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 ;41:229-37. Epub 2010 Dec 4. Varon J. Postgrad Med 2009;121:

18、5e13.,34,嚴(yán)密觀察臨床體征的變化,如有新體征出現(xiàn)，及時(shí)頭部CT檢查以除外腦內(nèi)出血 一旦發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)出血，根據(jù)出血量及患者臨床癥狀、體征綜合判斷需要保守治療或立即手術(shù)去骨瓣減壓或血腫清除,李萌,等.中國(guó)腦血管病雜志 2005; Vol 2 248-251.,腦高灌注綜合征經(jīng)上述處理后，通常在數(shù)日內(nèi) 腦血管自主調(diào)節(jié)機(jī)制恢復(fù)，術(shù)側(cè)腦高灌注狀態(tài)緩解,35,對(duì)癥治療-腦水腫,治療單純腦水腫有效，但對(duì)CHS的獲益尚缺乏足夠證據(jù) 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物 短時(shí)間的過度通氣 治療高熱 應(yīng)用甘露醇 高滲鹽水和巴比妥類藥物 糖皮質(zhì)激素可能對(duì)治療CHS有一定幫助,36,對(duì)癥治療-抗驚厥,如有癲癇應(yīng)給予抗癲癇藥 通常不推薦預(yù)防用藥，但以下情況除外 有學(xué)者推薦當(dāng)EEG出現(xiàn)周期性的單側(cè)癲癇樣放電時(shí)可預(yù)防性用藥 CHS引起的單側(cè)頭痛和局灶性神經(jīng)功能缺失,37,對(duì)癥治療-抗凝或抗血小板治療,CEA/CAS術(shù)后如出現(xiàn)癲癇，即應(yīng)停用各