血液凈化技術(shù)在急性中毒中的臨床應(yīng)用.ppt

1、血液凈化在急性中毒救治中的應(yīng)用,血液凈化在急性中毒救治中的應(yīng)用,概述 毒物的分類 中毒機(jī)制 毒物動力學(xué) 急性中毒的救治原則 血液凈化清除毒物的方法和機(jī)理 臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng),概 述,第三次全國死因調(diào)查結(jié)果，顯示在我國城市和農(nóng)村，損傷與中毒是繼惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病后的第五大死亡原因，兩者的病死率占總病死率10.7%。 文獻(xiàn)報(bào)道中毒主要涉及農(nóng)藥中毒、化工性毒物中毒(有機(jī)化合物及硫化氫等無機(jī)化合物，生活性中毒毒物乙醇、一氧化碳也列入此類)、藥物中毒、有毒動植物中毒、食物中毒五大類別。 各類急性中毒中單病種報(bào)道例數(shù)最多的前五位依次為有機(jī)磷、乙醇、一氧化碳、百草枯和毒蕈中毒 血液凈化

2、是部分急性中毒救治的一個(gè)重要、有效手段 參考資料：陸一鳴，周偉君.建設(shè)中毒控制中心， 提高我國的中毒治療和預(yù)防水平J. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(11):1128-1130 姚冬奇，田英平.2013急診醫(yī)學(xué)回顧與展望：急性中毒J. 中國急救醫(yī)學(xué),2014,34(1):14-17,中毒分類,中毒分類,急性中毒,慢性中毒,急性中毒：是指毒物短時(shí)間內(nèi)經(jīng)皮膚、 粘膜、呼吸道、消化道等途徑進(jìn)入人體， 使機(jī)體受損并發(fā)生器官功能障礙。,毒物的分類,工業(yè)性毒物：砷、汞、氯、硫化氫、苯及酚等 農(nóng)業(yè)性毒物：殺蟲劑、殺鼠劑、除草劑等 動物性毒物、植物性毒物：魚膽、河豚、蛇毒等 日常生活性毒物：巴比妥類、水合

3、氯醛及抗生素 其它,毒物的體內(nèi)過程,毒物進(jìn)入人體的途徑：消化道、呼吸道、皮膚粘膜 毒物的代謝：主要經(jīng)肝臟代謝 毒物的排泄：腎臟，汗腺，皮膚，唾液腺，呼吸道，皮膚,中毒的機(jī)制,局部的刺激腐蝕作用 造成機(jī)體缺氧 麻醉作用 抑制酶活力 干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的功能 競爭受體,毒物代謝動力學(xué),毒物動力學(xué)：決定其治療方案的重要因素 毒物血漿濃度 隨時(shí)間變化以對數(shù)方式下降，其清除率 與濃度成正比 血漿濃度曲線公式為:cp=cp0(e-ket) Cp為t時(shí)間的血漿濃度, cp0為0時(shí)間的 血漿濃度,ke為清除速率常數(shù),影響血中毒物濃度的變化因素,毒物的物理化學(xué)特性：毒物血中濃度、組織親和性、蛋白結(jié)合率等 毒物代

4、謝動力學(xué)參數(shù)：毒物的自發(fā)清除、組織或細(xì)胞向細(xì)胞外間隙或血液的流動 血液凈化療法技術(shù)有關(guān)：血液流量、炭罐飽和、血液和血漿置換量,急性中毒的救治原則,復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征 斷毒源，除毒物，中止對機(jī)體的侵入 及時(shí)使用特效解毒藥物 特殊治療手段：如血液透析、血液灌流、血漿置換、換血等 對癥和支持治療,血液凈化治療急性中毒的目的,顯著增加毒物的排出 縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴(yán)重程度 減小風(fēng)險(xiǎn),血液凈化治療急性中毒的適應(yīng)證,病情危重，積極處理或常規(guī)解毒無效 嚴(yán)重中毒伴生命體征不穩(wěn) 損害正常排泄途徑或已有排泄障礙 種類、數(shù)量及成分未知毒物，出現(xiàn)深度昏迷者 可產(chǎn)生危及生命的延遲性毒性的毒物中毒,血液凈化治療

5、意義不大的情況,作用迅速的毒物如氰化物中毒 毒物或藥物的代謝清除超過血液凈化清除率 毒物或藥物已造成不可逆的損害 無嚴(yán)重毒性的藥物中毒 有特效解毒劑的食物或藥物中毒,影響血液凈化清除效果的毒物特性,毒物的毒性毒物的理化性質(zhì)決定 毒物的吸收 消化道： 擴(kuò)散方式 呼吸道： 肺吸收快 皮 膚： 被動擴(kuò)散 毒物的分布血漿蛋白結(jié)合力，組織親和力 毒物的代謝化學(xué)轉(zhuǎn)化 毒物的排泄腎臟、肝臟、胃腸道、汗腺,影響血液凈化清除效果的毒物特性,毒物的蛋白結(jié)合率 毒物的半衰期 毒物體內(nèi)自分配，內(nèi)源性清除率 毒物分布容積,血液凈化治療急性中毒的方法,1） 血液透析 2） 血液濾過 3) 血液灌流 4） 血漿置換 5）

6、連續(xù)性血液凈化 6） 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) MARS,血液凈化設(shè)備,單泵機(jī) 灌流機(jī) 透析機(jī),血液凈化設(shè)備,血濾機(jī) CRRT機(jī),血液凈化設(shè)備,MARS機(jī) 人工肝機(jī),血液凈化清除毒物的原則,小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流 大分子、蛋白結(jié)合率高，血液灌流或血漿置換 多種血液凈化方法聯(lián)合治療,血液透析,機(jī)理：利用半透膜原理 用于中毒量大，血中濃度高，常規(guī)治療無效，且伴有腎功能不全及伴有呼吸抑制者 毒物分子量500dal 水溶性為主 單室分布，分布容積1L/Kg并急性腎衰、心衰及肝功能衰竭患者,血液透析時(shí)機(jī),中毒3小時(shí)內(nèi)是血液凈化的最佳時(shí)機(jī) 12小時(shí)后治療效果欠佳,血液透析清除的毒物,血液透析的

7、首選指征：氯酸鹽、重鉻酸鹽損害腎臟引起急性腎衰 有絕對指征的毒物：甲醇，乙二醇和鋰鹽,血液透析清除的毒物,1)鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類、水合氯醛、氯氮卓、地西泮 2)醇類： 乙醇、異丙醇 3)止痛藥：阿司匹林、水楊酸類、非那西丁、對乙酰氨基酚 4)抗生素類：氨基糖甙類抗生素、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古霉素、先鋒霉素II等,血液透析清除的毒物,5)內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素 6)金屬類：銅、鈣、鐵、鈷、鎂、鉀、鉍 7)鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 8)興奮藥：苯丙胺、甲基丙胺、 9)其它：砷、硫氰酸鹽、苯胺、重鉻酸鉀、四氯化碳、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氯

8、磺丙脲、毒蕈,急性甲醇中毒治療,出現(xiàn)視力模糊或昏迷 有代謝性酸中毒，pH30 mmolL 甲醇血濃度 05 gL 甲酸血濃度200 mgL,無血液透析指征的或未被證明有效的毒物,部分金屬如鋁、汞、鎘、砷、鉈等 百草枯農(nóng)藥和心血管藥物,血液濾過（HF）,對大、中分子(分子量40000 u)物質(zhì)清除率高 對心血管功能穩(wěn)定性有較好地調(diào)節(jié)作用 在血流動力學(xué)上使危重患者較易耐受,血液濾過注意事項(xiàng),注意無菌操作問題 注意補(bǔ)充體內(nèi)有用物質(zhì),血液灌流,血液灌流的灌流器,活性炭型 1）表面積大吸附能力強(qiáng) 2）對水溶性和中分子量以上的物質(zhì)好 3）生物相容性差,血液灌流的灌流器,樹脂類型 對親脂性和較大分子量物質(zhì)好

9、，如巴比妥類、安眠酮、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等 生物相容性好,血液透析與灌流藥物清除比較,藥物 血液透析 活性炭型 樹脂類型 苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9 異戊巴比妥 0.26 0.3 0.9 百草枯 0.5 0.6 0.9 地高辛 0.15 0.3-0.6 0.8 導(dǎo)眠能 0.16 0.6-0.7 0.8 安眠酮 0.13 0.4-1.0 0.5-1.0 數(shù)字為血漿清除率=(流入濃度-流出濃度)/流入濃度,血液灌流適應(yīng)癥,對分子量較大(500-2000dal)，帶有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，脂溶性較高，在體內(nèi)易與蛋白質(zhì)結(jié)合(單室分布，一般分布體積小于 1 Lkg)的藥物和毒物 血液

10、灌流對神經(jīng)安定藥如巴比妥類或安定類中毒搶救效果最好,血液灌流適應(yīng)癥,1.急性藥物、毒素中毒，特別是無特效解毒劑的中毒 2.服藥劑量超過了自身清除能力的30% 3.藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死劑量或雖未達(dá)到，但估計(jì)會繼續(xù)吸收 4.攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物 5.血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者 6.中毒患者患有肝病或腎病，估計(jì)有解毒或排泄功能障礙 7.藥物、毒物對機(jī)體內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有明顯延遲效應(yīng),血液灌流相對禁忌癥,除了已經(jīng)證明血液灌流無效的中毒為禁忌癥外，下列情況為其相對禁忌癥，選擇血液灌流應(yīng)需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。 1.重要臟器的嚴(yán)重活動性出血或有全身出血傾向及醫(yī)用抗凝藥物禁忌者。 2.經(jīng)積極擴(kuò)容、

11、升壓藥應(yīng)用及全身輔助支持治療，患者仍處于嚴(yán)重的低血壓狀態(tài)。 3.嚴(yán)重貧血、周圍循環(huán)衰竭、嚴(yán)重心肺不全，嚴(yán)重全身感染等情況。 4.嚴(yán)重的血小板減少（低于3050109/L）或者伴有嚴(yán)重的血細(xì)胞減少。,血液灌流能吸附的藥物和毒物,鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類、導(dǎo)眠能、眠爾通 解熱鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛、水楊酸類 三環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、阿米替林 其它：洋地黃、異煙肼、有機(jī)磷、心血管藥、除草劑、有機(jī)氯殺蟲劑、氨茶堿、苯巴比妥、毒蕈、氨甲酸鹽、滅鼠藥毒鼠強(qiáng)重活動性出血或有全身出血傾向及醫(yī)用抗凝藥物禁忌,血液透析與灌流藥物清除比較,藥物 血液透析 活性炭型 樹脂類型 苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9 異戊巴

12、比妥 0.26 0.3 0.9 百草枯 0.5 0.6 0.9 地高辛 0.15 0.3-0.6 0.8 導(dǎo)眠能 0.16 0.6-0.7 0.8 安眠酮 0.13 0.4-1.0 0.5-1.0 數(shù)字為血漿清除率=(流入濃度-流出濃度)/流入濃度,適合血液透析聯(lián)合血液灌流治療,兩種以上毒物中毒者。 未知毒藥物中毒者。 合并有腎、肝功能衰竭或伴多器官功能障礙者 合并有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及水腫、水中毒。 中草藥、動植物中毒。 重金屬鹽類或重金屬與結(jié)合劑復(fù)合物，是無法單獨(dú)由血液透析或血液灌流所去除的。因此需結(jié)合血液透析和血液灌流才能清除干凈。 其他病人的汞及鉈中毒的治療等以血液灌流較好。以乙

13、酰半胱氨酸, 半胱氨酸結(jié)合的重金屬以血液透析清除較佳。,血液透析與血液灌流聯(lián)合治療示意圖,血液灌流的注意事項(xiàng),抗凝選擇 炭灌 普通肝素首次劑量達(dá)11.5mg/kg，每小時(shí)追加10mg 樹脂灌低分子肝素劑量3000 6000u 炭灌沖洗 沖洗排氣，防微小炭粒栓塞及空氣存在 檢測血小板 血液灌流血小板下降2040 灌流時(shí)間：炭灌一次2小時(shí)基本達(dá)飽和. 防止出血 肝素過量，血小板減少,血漿置換在中毒救治中的應(yīng)用,原理 分離血漿并去除，補(bǔ)充替代的物質(zhì) 適應(yīng)證 血漿蛋白結(jié)合率高，對單室分布，分布容積小，如洋地黃、百草枯等 局限性 費(fèi)用昂貴，有過敏反應(yīng)感染血源性疾病的危險(xiǎn),血漿置換示意圖,血漿分離方法,離

14、心法：多用于血液成分的分離采取 膜分離法： 血漿凈化治療的主流方法 膜分離技術(shù)的發(fā)展使得血漿凈化技術(shù)迅速普及,離心式與膜式血漿分離的比較,參 數(shù) 離 心 式 膜 式 治療時(shí)間 稍 長 短 血漿濾過率 20-30ml/min 30- 40ml/min 血流量 50-100ml/min 80- 150ml/min 血管通路 內(nèi)瘺或外周淺靜脈 內(nèi)瘺或中央靜脈 血容量波動 輕度 不明顯 血小板 輕度減少 無變化 血漿純度 混有細(xì)胞成分 純 血液成份 可分離多種成分 只能分離血漿 血漿成份 只能分離全血漿 能分白、球蛋白,血漿置換的血流,血流量：60100ml/min 最新設(shè)備：血流量200ml/min

15、 大面積濾器(0.50.6m2)在血流量300ml/ min也可工作，血漿流量可達(dá)100ml/min 最適血漿流量：30 50ml/min,血漿置換注意事項(xiàng),可使用的置換液包括血漿、白蛋白或血漿代用品 每次置換2-3升，通常1-2次，效果欠佳者可多次置換 可用低分子肝素、普通肝素或枸櫞酸抗凝 需注意低鈣血癥發(fā)生，及時(shí)補(bǔ)鈣(100mlFFP加10%葡酸鈣0.5-1.0ml),血漿置換抗凝,肝素：首量0.51.0mg/kg 追加量3 12 mg/kg 活化凝血時(shí)間22.5倍 枸櫞酸A 枸櫞酸B 枸櫞酸鈉2.2g/dl 0.73g/dl 枸櫞酸 1.32g/dl 0.44g/gl,枸櫞酸抗凝,離心式

16、分離：ACD-A輸入速度為血流量1/101/15 膜式分離：ACD-A輸入速度為血流量1/151/30 置換液為新鮮冷凍血漿時(shí)：ACD-A輸入速度為血流量1/251/30,血漿置換治療地高辛中毒,置換前濃度nmol/l 置換后濃度 nmol/l 置換量 ml 第一天 5.8 4.3 2000 第二天 5.3 3.4 2000 第三天 3.4 3.1 2000 第五天 0.88,中國血液凈化,血漿置換 中毒救治原則,對于毒性、毒理不明的中毒物質(zhì)： 如果采用常規(guī)碳罐吸附救治無效，應(yīng)考慮該毒物血漿蛋白結(jié)合率可能較高，應(yīng)果斷血漿置換,連續(xù)性血液凈化,連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過，連續(xù)性靜脈靜脈血液透析，連續(xù)

17、性靜脈靜脈血液透析濾過 利用彌散及對流原理, 連續(xù)、緩慢地清除毒物 , 同時(shí)能持續(xù)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定用于中度分布容積的毒物或藥物中毒治療,MARS 人工肝,MARS即分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) 一種新型的血液透析濾過裝置，應(yīng)用仍是血液凈化基本原理。 原理 特殊的透析膜和含白蛋白的透析液，并將吸附器及普通透析器相結(jié)合，可有效清除水溶性毒素及與白蛋白結(jié)合的毒素。,MARS人工肝示意圖,MARS人工肝清除的毒素,水溶性毒素 氨、乳酸鹽、肌酐和尿素等。血液透析濾過 脂溶性毒素 膽酸、芳香族氨基酸、膽紅素、短及中鏈脂肪酸。 尤其可以清除 膽紅素、膽酸、苯酚、假性神經(jīng)遞質(zhì)、色氨酸等。 MARS系統(tǒng)優(yōu)越性 能除去與白蛋

18、白結(jié)合的毒素，生物相容性較好。,MARS局限性,MARS系統(tǒng)的蛋白復(fù)活是依靠外源性的蛋白完成，其代替部分肝臟功能。 使用白蛋白透析液，費(fèi)用高。無生物合成功能。 MARS系統(tǒng)結(jié)合生物人工肝系統(tǒng)，將使MARS系統(tǒng)在臨床獲得更大的應(yīng)用價(jià)值。,頭孢他啶藥物過量,頭孢他啶分子量為636.3d 血清蛋白的結(jié)合率較低，約為10% 原形經(jīng)腎小球?yàn)V過，在24小時(shí)內(nèi)約80%至90%的劑量在尿中出現(xiàn)。 對于健康志愿者，血清半衰期約為1.8小時(shí);對于腎功能相對正常的患者，血清半衰期為2.2小時(shí)。,頭孢他啶藥物過量,腎功能減退時(shí)，藥物未減量 表現(xiàn)抽搐、昏迷、煩躁等神經(jīng)性癥狀 及時(shí)停藥，強(qiáng)化HD或HDF治療,HDF對血液

19、中頭孢他啶清除,時(shí)間 HDF前 HDF后 清除率 神志變化 g/ml g/ml 第一天 126.6 65.4 48.3 % 深昏迷、煩躁第二天 56.0 8.4 85.0% 清醒 第三天 10.7 3.4 68.2% 清醒,甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性腎衰,MTX的分子量454.45d,MTX與血漿蛋白結(jié)合率50-70% MTX主要在腎臟排泄，在腎功能正常時(shí)，24-30小時(shí)內(nèi)可達(dá)80-95% 當(dāng)腎功能損害時(shí)，短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量MTX，MTX在體內(nèi)蓄積，大劑量MTX可導(dǎo)致急性腎衰竭,甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性腎衰,男性13歲，因確診淋巴瘤1年返院進(jìn)行化療。MTX用量是3g MTX治療4

20、8h后患者頭面部、手足麻痹，似螞蟻咬，頻繁嘔吐。 24h尿量2000-2500ml，查血Cr呈進(jìn)行性上升， （52456mol/L）查MTX血液濃度為45umol/L 考慮MTX中毒導(dǎo)致非少尿性急性腎功能衰竭，給予血液灌流與透析聯(lián)合治療。,甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性腎衰,治療模式 治療時(shí)間(h) MTX濃度(umol/L) HP+HD 0 45 HP+HD 2.0 19.5 HD 2.0 7.0,毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化救治,成分 四亞甲基二砜四胺（沒鼠命，四二四，三步倒，聞到死） 表現(xiàn) 中樞系統(tǒng)興奮，意識喪失，驚厥。成人致死劑量12mg，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定。 治療無特效藥，對癥處理。,毒鼠強(qiáng)中毒機(jī)制

21、,中毒機(jī)制：主要毒性作用是興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和骨骼肌無興奮作用 毒鼠強(qiáng)通過阻斷GABA受體（-氨基丁酸A型受體） ，拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的GABA， 中樞神經(jīng)呈現(xiàn)過度興奮而導(dǎo)致驚厥,血液凈化治療毒鼠強(qiáng)中毒,血液凈化治療是目前唯一證實(shí)能有效徹底清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法 血液凈化療法具有迅速從血中清除藥物或毒物的優(yōu)點(diǎn) 各種血液凈化治療方法中以血液灌流血液透析效果最好,HP及CVVH對毒鼠強(qiáng)的清除,HP CVVH2h CVVH12h (n=18) (n=16) (n=16),腎臟病與透析移植雜志 2003,12(2):106-111,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的4

22、9.1%，居各種中毒之首 在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%,常見的有機(jī)磷殺蟲劑,劇毒類：甲拌磷（3911）內(nèi)吸磷（1059）（LD5010mg/kg）對硫磷（1605）毒鼠磷 中度毒類：樂果（LD50 在1001000mg/kg）敵百蟲、乙酰甲胺磷、殺蝗松、久效磷、 高毒類：甲基對硫磷甲胺磷（LD50在10100mg敵敵畏/kg）稻瘟凈(EBP)保棉豐（亞砜） 低毒類：馬拉硫磷（4049）錄硫磷（LD50 在10005000mg/kg）辛硫磷毒死蜱（樂斯本）撲殺磷（速撲殺）,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治,機(jī)理 抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿過度刺激 表現(xiàn) 毒蕈堿樣 腺體分泌，平滑肌收縮，擴(kuò)約

23、肌松馳 煙堿樣 交干神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮 治療 洗胃、阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑 血液灌流與血液透析聯(lián)合治療 優(yōu)點(diǎn) 治愈率高，意識轉(zhuǎn)清快,血液凈化在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中的作用？,國外有研究認(rèn)同HP治療對于重癥有機(jī)磷中毒患者有良好作用，但不推薦在中度中毒患者中使用，因?yàn)橹卸戎卸净颊咄Ｒ?guī)治療即有效。 回顧文獻(xiàn)，血漿膽堿酯酶活力在AOPP (急性有機(jī)磷中毒)救治中的意義仍在探討爭議中，血液凈化特別是血液灌流對AOPP有效的文獻(xiàn)不斷增加。,百草枯中毒的血液凈化治療,百草枯是一種強(qiáng)烈的殺滅雜草的除草劑，對人、畜有很強(qiáng)的毒性作用 大多數(shù)由于誤服或自殺口服引起中毒，但也可經(jīng)皮膚吸收中毒致死,百草枯中毒的毒

24、代動力學(xué),人經(jīng)口致死量5-15ml（20%溶液） 中毒死亡率高達(dá)30-50% 人中毒，24天死亡者，可見肺泡壁彌漫性纖維化及透明膜形成，肺泡上皮細(xì)胞脫落，致肺泡腔狹小 腎、肝等臟器充血、水腫,百草枯中毒的毒代動力學(xué),吸收后迅速經(jīng)血液分布到全身，以肺臟與腎臟含量較高，且維持時(shí)間較久，肝臟、肌肉次之，腦與脊髓含量很低 在體內(nèi)可部分降解主要以原形經(jīng)腎臟排出 肺組織內(nèi)蓄積時(shí)間較長,百草枯中毒患者并發(fā)癥,最常見急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，其次急性腎衰竭(ARF)，消化道出血，中毒性肝炎，中毒性心肌炎，電解質(zhì)紊亂。 在中毒后36 d多見,百草枯中毒的血液凈化治療,對出現(xiàn)急性腎功能衰竭的患者可使用血液透

25、析以改善腎功能，但血液透析清除的效果較差 盡早開始血液凈化，爭取在12小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用 最好血液透析和血液灌流合用 可重復(fù)灌流 清除效果最好的是血漿置換（PE），置換達(dá)血漿總量后，尿液檢測為陰性,百草枯中毒的血液凈化治療,灌流早期百草枯清除效果較好, Hong 等研究中發(fā)現(xiàn)，血液灌流比血液透析能更有效地清除血液中的百草枯。 樊均明報(bào)道在臨床中應(yīng)用血液透析和血液灌流的療效相似。 有研究認(rèn)為百草枯在血液中得以部分清除，但并沒有降低患者急性肺損傷、肺纖維化、ARDS 的發(fā)生，因此死亡率沒有下降,血液灌流需考慮以下因素,患者服用了近致死量的百草枯；或有20-70%的生存希望，及在攝入數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)患者攝入的量

26、超過致死量許多倍，或根據(jù)生存曲線提示預(yù)后很差，這種情況下使用血液灌流對病情的恢復(fù)沒有幫助 連續(xù)應(yīng)用血液灌流對挽救生命無作用，但可延長生命期限，中毒晚期應(yīng)用血液灌流無效,急性百草枯中毒專家共識2013關(guān)于血液凈化方式,血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法 理論上，百草枯屬水溶性、小分子物質(zhì)，更適合于行HD，但由于百草枯自身腎臟清除率(170 mL/min)遠(yuǎn)大于HD的毒物清除作用，建議HD只用于合并腎功能損傷的百草枯中毒患者。 HP，雖尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識，推薦口服百草枯中毒后應(yīng)盡快行HP，24 h內(nèi)開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物

27、濃度或口服量決定一次使用一個(gè)或多個(gè)灌流器，以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再行HP或HD。 由于血漿置換（PE）只對血漿蛋白結(jié)合率大于80、分布容積小于0.2 L/kg的毒物有清除作用，而百草枯在血漿中幾乎呈游離狀態(tài)，不建議將血漿置換應(yīng)用于血中百草枯清除, 而CVVH的作用尚需更多的臨床資料加以驗(yàn)證,急性百草枯中毒專家共識2013關(guān)于血液凈化,急性百草枯中毒專家共識2013認(rèn)為HP，雖尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識。 對于百草枯中毒，因?yàn)槟壳皼]有特效解毒劑，搶救成功率低，所以給人一種服用此毒就等于判定死刑的假象，但是事實(shí)上，只要我們能夠及時(shí)、合理救治，患者還是有生存希望的

28、。 目前臨床上廣泛應(yīng)用HP或HP+HD治療百草枯中毒，HP在血中百草枯濃度低于0.2mg/l時(shí)仍有清除作用。HP+HD可增加百草枯的清除率。 血液中的百草枯與血運(yùn)豐富的器官，如肝、腎、心臟中的百草枯存在快速的交換平衡，而與肺存在緩慢的交換平衡，給予HP或HP+HD，隨著血中百草枯的下降，器官中的百草枯將部分釋放(即使是較少的量),因此適時(shí)的HP將減少百草枯對靶器官的損害，改善預(yù)后，對于不能監(jiān)測血、尿百草枯質(zhì)量濃度的患者，不應(yīng)該輕易放棄血液凈化者一有效措施。,急性百草枯中毒專家共識2013,HP清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識急性百草枯中毒診治專家共識（2013） HP能有效地清除患者血漿中的毒素

29、 療程化、盡早（24h內(nèi)為佳）反復(fù)HP能抑制反跳、提高搶救成功率，保護(hù)重要器官 療程化多次HP聯(lián)合藥物治療（激素、免疫抑制劑等）效果更好 患者口服的劑量及中毒后就診時(shí)間是影響預(yù)后的重要因素。服用量少且盡早催吐洗胃、多次HP的患者近期、遠(yuǎn)期預(yù)后均較好 服用量多的患者，不應(yīng)放棄，仍需積極治療，盡早綜合治療基礎(chǔ)上多次HP，仍有成功搶救的希望。,急性百草枯中毒專家共識2013治療原則,促進(jìn)毒物排出： 方法：HP或HP+HD 時(shí)機(jī)：盡早中毒2-4h開始 療程：反復(fù),血液灌流方案的探討,3-2-1-1”灌流方案：第ld連續(xù)行3次HP，每次2.5h；第2d連續(xù)行2次HP，每次3.5 h；第3d、4d各行1次HP，每次5.0 h；前后共計(jì)行7次HP. 早期反復(fù)、療程化方案：4-3-2-1-1-1或3-2-1-1等 百草枯口服量30ml的7例患者中6例于12 h內(nèi)入該院經(jīng)給予綜合治療后存活，1例口服埴為30 ml，入院