消化道出血

上 消 化 道 出 血,1,定義,屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。 上消化道大出血一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20% 。,部位與范圍,病因,消化性潰瘍：是最常見的病因，占3040%；急性胃粘膜病變：占22%30%；肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂 占20%；胃癌；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%5.5%；胰腺出血：9.5%；其它：賁門黏膜撕裂綜合征（MalloryWeiss syndrome）等,消化性潰瘍出血,居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動(dòng)性常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量?jī)H表現(xiàn)糞潛血陽性，量大可嘔血內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性,食管潰瘍,胃角潰瘍A1期,潰瘍腐蝕血管,球部對(duì)吻性潰瘍,Du伴出血,胃潰瘍,食管胃底靜脈曲張破裂出血,驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢(shì)兇猛，出血量大，色鮮紅反復(fù)發(fā)作；有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；預(yù)后差，死亡率高；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??；亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。,串珠樣食管靜脈曲張,串珠樣食管靜脈曲張,胃底靜脈曲張,食管曲張靜脈出血,門脈高壓性胃病,PHG伴出血,急性胃粘膜病變,起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NSAIDs消炎藥后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕,急性胃粘膜病變,包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍稱Curling潰瘍，顱腦外傷、手術(shù)引起的潰瘍稱Cushing潰瘍大量飲酒、藥物如激素、非甾體類消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎急診內(nèi)鏡檢查可明確,NASIDs所致的糜爛性胃炎,胃癌,很少大量出血，多為少量持續(xù)出血有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,潰瘍型胃癌,腸型胃癌,胃淋巴瘤,MALT淋巴瘤,胃腸間質(zhì)瘤,胃間質(zhì)瘤伴黑便,膽道出血,由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動(dòng)脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊,膽道出血,EST術(shù)后出血,食管賁門黏膜撕裂綜合征,劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn),食管賁門粘膜撕裂傷伴出血,恒徑動(dòng)脈綜合癥,畢II式術(shù)后出血,胃血管增生不良,失血后的機(jī)體反應(yīng),對(duì)健康成人，失血15并不需要靜脈補(bǔ)充液體，對(duì)此機(jī)體的反應(yīng)可分為3期：期：在失血開始后1小時(shí)內(nèi)，間隙液進(jìn)入毛細(xì)血管，這種“轉(zhuǎn)移”或毛細(xì)血管的再充盈可持續(xù)3640小時(shí)，容量可達(dá)1L。液體從間隙液移去造成間隙液缺乏。期：失血激活腎素系統(tǒng)，使腎臟潴鈉作用增強(qiáng)。由于鈉主要分布于細(xì)胞間隙，鈉潴留增加可補(bǔ)充細(xì)胞間隙的體液不足。期：在出血發(fā)生幾小時(shí)內(nèi)，骨髓開始產(chǎn)生紅細(xì)胞，但取代失去的紅細(xì)胞的過程較慢，每天約產(chǎn)生1550ml細(xì)胞容量，因此完全補(bǔ)充失去的紅細(xì)胞約約需2個(gè)月左右。,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人,嘔血與黑糞,是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別,失血性外周循環(huán)衰竭,程度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊老年人死亡率高,出血量的判斷,熱皮膚較冷皮膚可多保留500ml血出血10即能反映BP要到血容量減少1520，出血量估計(jì)600ml才開始下降尿25ml/h時(shí)，表示腎臟微循環(huán)不良，收縮壓1，失血12002000ml（占總血量30%50%）,出血量的判斷根據(jù)臨床癥狀,無癥狀：失血量1015（出血400600ml），可有體位性心動(dòng)過速；輕度失血：2525（8001200ml），出現(xiàn)心慌（100次/分），頭暈。面色蒼白，口干，冷汗，SBP90100mmHg，脈差?。恢卸仁а?040（12001600ml），出現(xiàn)煩躁不安，四肢冷濕，紫紺，休克，HR100120次/分；嚴(yán)重失血：4050（16002000ml），出現(xiàn)淡漠，意識(shí)障礙，昏迷，無尿，重癥休克，HR120140次/分，或脈搏不能觸及,出血量的判斷根據(jù)血常規(guī),在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，血常規(guī)值可以暫時(shí)無變化。組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即34h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后25h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過15109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。,出血量的判斷根據(jù)大便隱血試驗(yàn),胃內(nèi)攝入35ml血，OB陰性；7ml，OB陽性，持續(xù)3天；1020ml，大便變色；5080ml，出現(xiàn)黑便，（大便含5血）；100ml，柏油樣便；鮮紅色血遇酸23分鐘變黑，遇堿8分鐘變黑；OB假陽性：和肉、肝、腎、胰、綠蔬菜、大黃、酚酞、氯化鈣等攝入有關(guān)；,出血量的判斷根據(jù)血尿素氮水平,尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高出血后數(shù)小時(shí)BUN開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，出血停止三天后恢復(fù)正常；輕度出血BUN不變，中度出血BUN升高7.10mmol/L，重度出血（1500ml）BUN升高至14.28mmol/L；上消化道出血，BUN增至14.28mmol/L， 而Scr1000ml；若出血部位在遠(yuǎn)段小腸或盲腸，即使出血量1000ml，BUN也不會(huì)升高,繼續(xù)出血的判斷,臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅螅t蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)13天，大便匿血可達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)45天，大便隱血達(dá)2周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。,繼續(xù)出血的判斷,反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。 胃管抽出物有較多新鮮血。 在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善?；蚪?jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。 血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。 腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。,發(fā)熱,大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)35天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,并發(fā)癥,失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血,診斷與鑒別診斷,上消化道大出血的早期識(shí)別 是否是真性上消化道出血出血量的評(píng)估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷,失血量估計(jì),診斷,病史與體征 實(shí)驗(yàn)室檢查消化液檢查吞線試驗(yàn)內(nèi)窺鏡檢查,X線鋇餐檢查 ： 出血停止后進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影放射性核素顯像剖腹探查,治 療,急性上消化道出血 快速評(píng)估 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè) 快速補(bǔ)液 洗胃（？） 自限性出血（80%） 繼續(xù)出血（10%20%） “經(jīng)驗(yàn)性藥物治療” 復(fù)發(fā)性出血 急診內(nèi)鏡 （10%20%） 擇期內(nèi)鏡 未明確出血部位 明確出血部位 （2448h內(nèi)） 進(jìn)一步評(píng)估 確定治療 （腸鏡、放射性核掃描、血管造影 剖腹探查手術(shù)） 確定治療,急性上消化道出血病人的處理流程,59,一般治療,臥床休息 胃管 測(cè)中心靜脈壓 監(jiān)測(cè)血壓、脈搏 測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等 靜脈穿刺,一般急救措施,臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧 避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息,病情觀察,嘔血與黑糞情況 神志變化 脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時(shí)尿量 定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮 必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù),液體復(fù)蘇,早期跨毛細(xì)血管再充盈使間隙液缺乏而不是血管床內(nèi)。對(duì)間隙液的補(bǔ)充是早期治療的目的。白蛋白和全血輸注后保留于血管內(nèi)，既不能補(bǔ)充間隙液的缺乏，并可阻止腎素激活及鈉潴留。急性失血時(shí)晶體液可以滿足復(fù)蘇的需要，當(dāng)出血更加嚴(yán)重，則應(yīng)選用膠體液快速補(bǔ)充血管內(nèi)容量。,血球壓積,急性失血并不立即影響血球壓積，由于全血喪失，紅細(xì)胞與血漿的比例不變。只有在液體替代治療時(shí)才會(huì)發(fā)生變化一般將血球壓積提升到40，即不必輸血，低于17即為輸血指征。,心輸出量的維持,輸入液體對(duì)心輸出量的影響與液體內(nèi)細(xì)胞的密度成反比。膠體液對(duì)心輸出量的改善較血制品好，在血液流速低時(shí)，血粘度增加，輸入紅細(xì)胞可使血粘度進(jìn)一步增加，CO下降。膠體液使心輸出量增加僅為所需晶體液的1/3，大劑量的晶體液也有膠體液同樣的效果。一旦CO得以維持，重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移至補(bǔ)充所喪失的血紅蛋白。,復(fù)蘇原則：全血1.0 欠缺量膠體1.0 欠缺量晶體3.0 欠缺量,晶體液,復(fù)蘇原理：補(bǔ)充細(xì)胞外液丟失（組織間液）；生理鹽水：等張鹽水，酸性，輸入過多可以產(chǎn)生高氯性酸中毒；乳酸林格液：平衡鹽液，在肝臟代謝后轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓釟潲}。葡萄糖液：供能（碳水化合物），滲透壓負(fù)荷，在缺血器官產(chǎn)生無氧酵解，乳酸性酸中毒。特別在中樞神經(jīng)系統(tǒng)。,膠體液,復(fù)蘇原理：增加血管內(nèi)容量。人血白蛋白：80的血漿膠體滲透壓由白蛋白產(chǎn)生，輸入25白蛋白100ml可擴(kuò)充血漿容量大約500ml；羥乙基淀粉：其急性擴(kuò)容效能與5白蛋白相當(dāng)，經(jīng)腎排泄，輸注期間可導(dǎo)致血淀粉酶升高?？僧a(chǎn)生稀釋性血清蛋白濃度下降；右旋糖酐：10D40急性擴(kuò)容量為輸入量2倍，6小時(shí)后即有50被清除。因抑制血小板聚集、促進(jìn)纖溶、降低因子活性可導(dǎo)致出血傾向。可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。24小時(shí)輸入量一般應(yīng)小于1L。,紅細(xì)胞懸液,濃縮紅細(xì)胞全血離心后去除2/3的血漿，血球容積6580；無有活性的血小板、有吞噬功能的白細(xì)胞，淋巴細(xì)胞沒有被清除；血容量少，適用于慢性貧血和充血性心衰者，減少肺水腫；鉀鈉減少；,治療,可取頭低腳高位，肝硬化時(shí)，若無腹水，可取俯臥位，胃潰瘍出血，運(yùn)送過程取左側(cè)臥位；出血量10，CVP即有反映，20 cmH2O，充血性心衰,在肝硬化門脈高壓癥患者，出血時(shí)，門脈壓降低約30，但在血容量恢復(fù)后，門脈壓明顯升高至正常值的120以上，Overshoot現(xiàn)象提示門脈側(cè)支循環(huán)阻力的增高。理論上出血后內(nèi)臟血流和門脈壓增高的因素包括：過度灌注和胃腸道內(nèi)血流的影響；血液中含有大量的蛋白質(zhì)，胃腸道積血可放射性地導(dǎo)致內(nèi)臟高血容量狀態(tài)。,常規(guī)止血藥,孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入,常規(guī)止血藥,止血敏降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì)。,抑酸藥,H2受體拮抗劑西咪替丁（泰為美）雷尼替丁法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達(dá)克普?。┡送桌蚶棕惱虬Ｋ髅览颍托牛?pH對(duì)止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以