黃洋輝隱匿性中毒

隱匿性中毒診斷方法,1,定義,指病人在不覺(jué)察的情況下吸收化學(xué)毒物所引起的中毒. 病人未意識(shí)到自巳己接觸化學(xué)毒物，從吸收化學(xué)毒物到發(fā)生中毒都在不知不覺(jué)的情況下進(jìn)行.發(fā)生隱匿性中毒有三種情況： 1、患者完全不了解自己已接觸了化學(xué)毒物而發(fā)生中毒； 2、患者知道自巳接觸了某種非日常生活中所需用的化學(xué)物，但不知道這種化學(xué)物有毒而發(fā)生中毒； 3、病人知道這種化學(xué)物有毒而濫用，但不了解這樣能使自己中毒。 這三種情況的后果均是發(fā)生中毒后患者不能主動(dòng)提供接觸化學(xué)毒物史，致診斷困難,2,造成隱匿式中毒的原因1-職業(yè)性,按理，職業(yè)性接觸化學(xué)物者都應(yīng)了解生產(chǎn)中有毒有害物質(zhì)的品種、對(duì)人體的危害及防護(hù)知識(shí)等，不應(yīng)該有職業(yè)性隱匿性中毒的發(fā)生.但事實(shí)并不如此,有些企業(yè)負(fù)責(zé)人故意隱瞞或不了解生產(chǎn)工藝過(guò)程中有毒物，例如，工作過(guò)程中使用的粘膠只知代號(hào)，不知道其中含有劇毒溶劑，常見(jiàn)的如苯、正已烷、二氯乙烷等，皮鞋粘膠中含苯量達(dá)90%，而提供者謊稱(chēng)甲苯，致短期內(nèi)接觸發(fā)生苯中毒, 出現(xiàn)嚴(yán)重的再生障礙性貧血。因接觸粘膠造成多人中毒，初誤診為傳染病、腦血管病，深入調(diào)查才知道粘膠中含二氯乙烷，在工作中無(wú)合格的防護(hù)，發(fā)生了急性二氯乙烷中毒引起中毒性腦病。原接觸的物質(zhì)不引起中毒，但在特殊情況下該物質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生劇毒性化學(xué)物而引起中毒，如硅鐵礦石在倉(cāng)庫(kù)或運(yùn)輸途中遇水潮解生成磷化氫；含砷礦石遇酸或含砷灼熱礦渣遇水產(chǎn)生砷化氫,3,造成隱匿式中毒的原因2-食物污染或偽劣產(chǎn)品,化學(xué)毒物污染食物 農(nóng)藥污染蔬菜、水果，而食用者不知；或食用農(nóng)藥浸泡的種子加工后作為糧食引起中毒。 毒物保存不當(dāng),當(dāng)作調(diào)味品、發(fā)酵粉或污染食物，如將亞硝酸鈉當(dāng)作食鹽，氟硅酸鈉當(dāng)作小蘇打，碳酸鋇當(dāng)作發(fā)酵粉，鼠藥 (氟乙酰胺、毒鼠強(qiáng) )污染食物. 偽劣產(chǎn)品中摻入毒物，如甲醇配飲用酒; 飲用含鉛量高的劣質(zhì)錫壺所裝的酒;制花炮的殘余物制成的食鹽; 裝過(guò)毒物的瓶或容器未清洗徹底用來(lái)裝食物或飲料。 食用己中毒或大量吸收毒物的家禽、家畜或魚(yú)類(lèi)而發(fā)生二次中毒。,4,造成隱匿式中毒的原因3-水源污染,水源污染 未凈化處理的廢水、廢渣排入江河，如紙漿廠廢水排入江河使多人發(fā)生亞急性苯酚中毒。 毒物埋於地下容器破裂污染水源，如用三氧化二砷滅螺，工作完后將剩余的毒物裝入土罐內(nèi)埋于地下，破裂后污染水源引起砷中毒。,5,造成隱匿式中毒的原因4-空氣污染,空氣污染 有毒物質(zhì)污染空氣，特別是無(wú)色、無(wú)味、無(wú)刺激性的氣態(tài)毒物污染空氣后。 有工廠將副產(chǎn)品溴甲烷回收入鋼瓶?jī)?nèi)，以后鋼瓶被當(dāng)作廢物賣(mài)掉，打開(kāi)鋼瓶后溴甲烷逸出造成急性中毒。 劣質(zhì)煤(含砷、鉛)作燃料，燃燒引起中毒。 家具、建筑材料含有毒物質(zhì)(氨、苯系物、甲醛)日久分解后放出或燃燒后產(chǎn)生毒物也可引起中毒。 汽車(chē)尾氣排入車(chē)廂或一氧化碳排入通風(fēng)不良的空間引起一氧化碳中毒,6,造成隱匿式中毒的原因5 -濫用毒物及投毒謀殺,濫用毒物 如用有機(jī)磷農(nóng)藥滅虱，治療疥瘡，消毒內(nèi)衣、被褥而皮膚吸收中毒。 殺蟲(chóng)脒治療皮癬投毒謀殺 投毒常為隱匿，常在不知不覺(jué)中中毒，常見(jiàn)毒物有毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺、砒霜、氯化汞、碳酸鋇、硫酸鉈、安眠藥等。,7,造成隱匿式中毒的原因6 -醫(yī)源性因素,醫(yī)源性因素 把毒物當(dāng)藥物：如將亞硝酸鈉當(dāng)作氯化鈉灌腸，病人發(fā)生高鐵血紅蛋白癥當(dāng)作冠心病心肌梗塞 將氯化鉀當(dāng)作葡萄糖液靜脈注射造成病人死亡。 把毒物當(dāng)作治療藥物，如將二甲基甲酰胺誤作治療潰瘍性結(jié)腸炎引起急性重癥肝病。 用偏方、土方治療癲癇、牛皮癬、哮喘、精神異常等造成內(nèi)含毒物引起中毒，特別是用含鉛、砷、汞的偏方治病引起在急性中毒多見(jiàn)。,8,隱匿性中毒診斷步驟,從病史及體征中獲得急性中毒的線(xiàn)索：(1)突然發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙，特別是昏迷。(2)無(wú)過(guò)去史，無(wú)誘因，以精神癥狀就診者。(3)急性發(fā)作的惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。(4)無(wú)過(guò)去史突然發(fā)生抽搐。(5)無(wú)心血管疾病突然發(fā)生猝死。(6)原身體健康，短期內(nèi)發(fā)生頭痛、頭暈、失眠等癥狀，并且有逐漸加重的傾向。(7)同一環(huán)境，同時(shí)或短期內(nèi)多人相繼發(fā)生類(lèi)同的病情或綜合征而不能以常見(jiàn)的傳染病、地方病解釋。(8)發(fā)病及病情進(jìn)展不符合擬診疾病規(guī)律。(9)病情復(fù)雜而很難用常見(jiàn)病解釋者。 (10)過(guò)去史中有癲癇、銀屑病、哮喘 精神病等頑疾，曾接受過(guò)偏方、土方或非正規(guī)醫(yī)生的治療。,9,隱匿性中毒診斷步驟,病人出現(xiàn)下列體征需考慮1.呼吸氣中有特殊氣味: 蒜臭味：有機(jī)磷農(nóng)藥；臭蛋味：硫化氫；芳香味：有杌溶劑；酒味：甲醇、乙醇2.皮膚粘膜的異常色澤: 粘膜及末端皮膚明顯紫紺，但缺氧癥狀較輕，應(yīng)考慮高鐵血紅蛋白癥；口唇、面頰呈櫻紅色見(jiàn)於部分一氧化碳中毒3.出汗程度: 大汗見(jiàn)於五氯酚鈉、二硝基酚、有機(jī)磷等急性中毒,多汗見(jiàn)于擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)、氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒，無(wú)汗見(jiàn)于阿托品4.瞳孔變化:縮小見(jiàn)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥、嗎啡類(lèi)中毒；瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于阿托品類(lèi)、甲醇中毒；瞳孔雙側(cè)不等見(jiàn)于急性中毒性腦病. 5.明顯的口腔粘膜及齒齦糜爛、潰瘍見(jiàn)于急性汞中毒，口服腐蝕性毒物，如氟硅酸鈉、氟化鈉、酸、鹼等. 6. 四肢疼痛，呈手套襪子型感覺(jué)異常伴運(yùn)動(dòng)障礙,常見(jiàn)于某些毒物急性中毒所致多發(fā)性周?chē)窠?jīng)?。ㄣB、砷、有杌磷、丙烯酰胺、正已烷、氯丙烯等 )7.脫發(fā):見(jiàn)于鉈中毒、氯丁二烯中毒,10,隱匿性中毒診斷步驟,確立診斷(1)獲得的病因?qū)W依據(jù)。(2)完整的臨床資料，尤其是靶器官損傷的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，全面掌握病變情況。 (3) 綜合分析，以得出病因(毒物)和疾病兩者有因果關(guān)系的結(jié)論。,11,隱匿性中毒診斷步驟-其他診斷方法,流行病學(xué)調(diào)查 在群體發(fā)病的情況下對(duì)闡明病因、疾病發(fā)生規(guī)律、影響病情和預(yù)后的因素都能提供科學(xué)資料。模擬試驗(yàn)對(duì)診斷有一定邦助。尸體病理學(xué)檢查 : 生前未能明確診斷的可疑急性化學(xué)物中毒者，或死者生前急性化學(xué)物中毒診斷基本明確，但尚有某些重要問(wèn)題不能解釋者也應(yīng)作尸解. 尸解時(shí)盡可能測(cè)定各主要臟器中致病毒物含量。毒理學(xué)試驗(yàn) 經(jīng)調(diào)查得知毒物品種而無(wú)臨床中毒病例報(bào)道。,12,隱匿性中毒診斷步驟,上述情況能排除其他疾病，提示有急性中毒的可能，則應(yīng)進(jìn)一步檢查，取得毒物品種證據(jù)(病因?qū)W依據(jù) )(1）取得接觸毒物的生物學(xué)標(biāo)志物或效應(yīng)生物學(xué)標(biāo)志物( 如急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)血膽鹼酯酶活性降低 )。 (2)從現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中( 環(huán)境空氣、水源、可疑食物、嘔吐物、盛器、土方藥物材料)測(cè)定毒物的品種及其含量。(3）通過(guò)調(diào)查獲得患者吸收毒物的時(shí)間、原因、侵入途徑和可能吸收的劑量等。,13,簡(jiǎn)介幾種隱匿性中毒,簡(jiǎn)介幾種隱匿性中毒,14,隱匿式中毒-病案,寧某，男，20歲，于1999年11月初進(jìn)深圳某電子制品有限公司工作。 12月21日，寧某因皮膚瘙癢高燒10余天，全身出現(xiàn)皮疹、尿少、乏力等癥狀，到醫(yī)院住院，因病情加劇，于22日診斷“中毒性肝炎、病毒性肝炎” 。當(dāng)天22時(shí)30分，寧某突然呼吸心跳停止。法醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果：(1)排除因暴力和疾病致死的可能；(2)組織學(xué)檢查見(jiàn)肝臟組織呈不同程度變性壞死，多處皮膚呈剝脫性皮炎改變。結(jié)合寧某生前職業(yè)史，有三氯乙烯接觸史及臨床資料，寧某確因三氯乙烯中毒致死。,15,16,三氯乙烯中毒,三氯乙烯是中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積性麻醉劑，并對(duì)肝、腎和心有損害。三氯乙烯，難溶于水，溶于乙醇、乙醚等。不能燃燒。三氯乙烯已廣泛應(yīng)用于電子、電鍍、玩具、印刷、五金等行業(yè)的清洗工藝，如清洗線(xiàn)路版、不銹鋼等。清洗設(shè)備常見(jiàn)的有超聲波清洗機(jī)，直接利用手工擦洗的工種也不少見(jiàn)。一般在1-5g/立方米空氣濃度下1-2h或6-20g/立方米下數(shù)分鐘即可發(fā)生急性中毒。在極高濃度下（53.8g/立方米）可迅即發(fā)生昏迷甚至死亡。毒性 中等毒性，屬蓄積性溶劑.可引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，導(dǎo)致全身皮膚損害、中毒性肝損害、心臟損害、視神經(jīng)損害、猝死等，死亡率高達(dá)50%，個(gè)體敏感性差異很大發(fā)病初期多有發(fā)高燒，皮疹類(lèi)型有：1、剝脫性皮炎;2、多型紅斑;3、大皰性表皮壞死松解癥。,17,三氯乙烯中毒臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)以全身剝脫性皮炎和中毒性肝炎最為常見(jiàn).起病類(lèi)似“感冒”、“麻疹”或“過(guò)敏性皮炎”，易被誤診、延誤治療而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需引起警惕。個(gè)體差異大.發(fā)病機(jī)理未明，明顯與特異體質(zhì)有關(guān)，同工種工人僅少數(shù)過(guò)敏體質(zhì)者發(fā)病(4.6%)。,18,三氯乙烯中毒臨床表現(xiàn),接觸反應(yīng) 短期內(nèi)接觸較高濃度三氯乙烯后出現(xiàn)頭昏、頭痛、乏力、顏面潮紅、眼及上呼吸道刺激癥狀等表現(xiàn)，一般在脫離接觸后24小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常。輕度中毒 除接觸反應(yīng)癥狀加重外，可有心悸、胸悶、惡心、嘔吐、食欲減退等，并有下列表現(xiàn)之一者：a) 輕度意識(shí)障礙；b) 三叉神經(jīng)損害；c) 急性輕度中毒性肝病或中毒性腎病中度中毒短期接觸較大量三氯乙烯后，具備下列表現(xiàn)之一者：a)中度意識(shí)障礙；b)有兩對(duì)以上腦神經(jīng)損害；c)急性中度中毒性肝病或中毒性腎病。重度中毒 短期接觸較大量三氯乙烯后，具備下列表現(xiàn)之一者：a) 重度意識(shí)障礙；b) 急性重度中毒性肝病或中毒性腎?。籧) 心源性猝死,19,三氯乙烯中毒治療原則,迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，清洗污染皮膚、更換污染衣物，臥床安靜休息；密切觀察病情接觸反應(yīng)者應(yīng)至少觀察24小時(shí)，并根據(jù)情況給予對(duì)癥治療。無(wú)特效解毒劑，以對(duì)癥及支持治療為主。其他處理 眼和上呼吸道有刺激癥狀時(shí)，可用2%碳酸氫鈉溶液沖洗或蒸氣吸入。,20,三氯乙烯中毒治療原則,急性三氯乙烯中毒無(wú)特殊解毒劑，除搶救心跳停止外，不宜使用擬腎上腺素藥。因乙醇可增強(qiáng)三氯乙烯的毒性作用，應(yīng)避免使用含乙醇的藥物（如氫化可的松注射液等）。對(duì)中毒者應(yīng)給靜脈輸液，并盡早積極對(duì)癥處理，如有呼吸衰竭及意識(shí)抑制者，使用可拉明，洛貝林等興奮劑。血壓降低或休克者，可作用多巴胺等升壓藥，昏迷、心跳及呼吸驟停者，迅速進(jìn)行腦、心、肺復(fù)蘇，注意保護(hù)肝、腎功能等。重度中毒者可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素，但心搏未停者忌用腎上腺素。,21,15例急性鉈中毒臨床分析,鉈（Thallium）是一種銀灰色的高毒性金屬，可用于制造合金、光電管、顏料等，常用于制造殺蟲(chóng)劑和滅鼠劑。一旦發(fā)生急慢性鉈中毒，可累及消化、神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)，如若不及時(shí)排毒治療，將可能導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)肌肉損傷。目前鉈的職業(yè)暴露已較少見(jiàn)，因其具有水溶性且?guī)缀鯚o(wú)色無(wú)味，故中毒事件多為誤食或故意投毒。由于鉈中毒多為隱匿性，導(dǎo)致臨床醫(yī)師難于獲得患者的鉈接觸史，常出現(xiàn)誤診，造成較高的后遺癥和死亡率。,22,15例急性鉈中毒臨床分析,就診史 15例鉈中毒患者均有主動(dòng)求醫(yī)史； 13例患者先后被誤診為“重感冒”、“肝炎”、“肌肉拉傷”、“腦血栓”、“免疫風(fēng)濕性疾病”、“腰椎病”等疾患； 1例因職業(yè)接觸“砷”，查尿砷正常后尿鉈檢查確診。 1例因丈夫出現(xiàn)肌痛、全身無(wú)力等癥狀當(dāng)?shù)蒯t(yī)治1月效果不好又被二次投毒至病情加重，自己出現(xiàn)類(lèi)似癥狀而懷疑被投毒直接到我院中毒科就診確診。 其余13例由于肌痛致行走困難，反復(fù)就醫(yī)病情加重，甚至出現(xiàn)多臟器損害或有親友死亡才懷疑鉈中毒而查尿鉈被確診。,23,15例急性鉈中毒臨床分析,主要臨床表現(xiàn) 1. 胃腸道癥狀：12例患者主述因不同程度口干、腹脹、便秘、惡心等胃腸道癥狀而就診； 2.皮膚粘膜癥狀：3例患者出現(xiàn)口唇干裂、口腔粘膜紅腫。1例患者雙頰皮膚出現(xiàn)類(lèi)似抓痕樣色素沉著等皮膚損害； 3.神經(jīng)肌肉疼痛：輕微肌痛2例，明顯肌痛13例，以雙下肢為重，行走困難，不能正常睡眠。3例伴有下肢皮膚痛覺(jué)過(guò)敏，15例全身無(wú)力；其中2例在肌痛出現(xiàn)時(shí)確診。 4.毛發(fā)脫落：所有病例均出現(xiàn)毛發(fā)脫落，呈束狀，13例伴有眉毛脫落。12例在該階段被確診。 5.指甲病變：14例出現(xiàn)指甲白色橫紋（Mees紋）。 6.性格改變：1例在出現(xiàn)肌痛時(shí)伴有哭笑無(wú)常，4例伴有易激惹和攻擊行為。 結(jié)果提示：急性鉈中毒的首發(fā)癥狀以胃腸道癥狀為主，占80%；隨著病程的進(jìn)展，神經(jīng)肌肉疼痛出現(xiàn)，比例為100%；特征性脫發(fā)（比例為100%）出現(xiàn)時(shí)可確診?？砂橛行愿窀淖兊壬窠?jīng)精神癥狀。,24,15例急性鉈中毒臨床分析,臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的先后順序及在病例中所占百分比如圖1所示。,25,15例急性鉈中毒臨床分析,胃腸炎、神經(jīng)性肌痛及脫發(fā)可歸納為鉈中毒三聯(lián)征對(duì)胃腸不適、肌痛后出現(xiàn)毛發(fā)脫落患者的給予常規(guī)血鉈、尿鉈的檢查對(duì)于正確診斷是非常有必要的。,26,15例急性鉈中毒臨床分析,本文主要采用大劑量補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、利尿及普魯士蘭與導(dǎo)瀉劑口服聯(lián)合用藥，效果良好。我們認(rèn)為在未出現(xiàn)腎功能?chē)?yán)重?fù)p害時(shí)，鉈中毒治療不采用血液凈化方法亦可以取得良好療效。預(yù)后較差通常與診斷延誤有關(guān)，本文出現(xiàn)脫發(fā)時(shí)予以確診并給予恰當(dāng)治療12例，與更早診斷的2例比較，其預(yù)后良好并無(wú)差異。提示對(duì)于多數(shù)人出現(xiàn)肌痛和脫發(fā)癥狀時(shí)給予恰當(dāng)治療，預(yù)后較好。,27,造成隱匿式中毒的原因病案,患者李某，菜農(nóng)，75歲，曾于2002年11月購(gòu)買(mǎi)鼠藥“聞到死”，回家后自行用玉米粒與其攪拌，用器皿分裝放在自己及兒子居住房屋內(nèi)滅鼠。2003年3月21日，李某首次出現(xiàn)中毒癥狀，未就醫(yī)，自行緩解；6月9日，第二次出現(xiàn)中毒癥狀，癥狀較重，與此同時(shí)，其子，男，35歲，也出現(xiàn)中毒癥狀；6月11日，其妻楊某，女，74歲出現(xiàn)中毒癥狀；6月15日，其外孫女，張某，女，7歲，出現(xiàn)同樣中毒癥狀；6月21日以上4人，再次出現(xiàn)重度中毒癥狀，患者李某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。,28,造成隱匿式中毒的原因病案,臨床癥狀 主要表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作，突然昏倒，全身抽搐，口吐白沫，小便失禁，意識(shí)喪失，持續(xù)約1020min，發(fā)作間期神志清。李某之子，有“強(qiáng)迫癥”，答非所問(wèn)?；颊邚埬?，躁動(dòng)不安，不能靜臥，一直走動(dòng)。 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 取患者李某之子、其妻、女兒、女婿、雇工及外孫女張某血液各5ml，壓井水1000ml，共7份樣品，做定量實(shí)驗(yàn)。其妻、其子及外孫女血液中檢測(cè)出毒鼠強(qiáng)，且張某高于李某之子20倍。其余3人血樣及一份水樣未檢出。,29,造成隱匿式中毒的原因病案,流行病學(xué)特征 時(shí)間分布 ： 2002年11月投放鼠藥“聞到死”，到2003年3月21日首次出現(xiàn)中毒癥狀，大約100d左右；距李某一家4人6月9日、11日、15日再次出現(xiàn)中毒癥狀180余d。在此期間未再購(gòu)買(mǎi)使用過(guò)滅鼠藥。 人群特征 ： 此次中毒發(fā)病的是李某及之子，其妻、其外孫女共4人。與他們一日三餐共同就餐的一名雇工，同住一庭院內(nèi)，未發(fā)病。李某女兒、女婿，午飯、晚飯也與他們同吃，未發(fā)現(xiàn)中毒癥狀?；颊?，張某，平時(shí)不在李某處吃住，只是放學(xué)后在此處逗留、玩耍，她是最晚出現(xiàn)中毒癥狀的。,30,造成隱匿式中毒的原因病案,房屋居住情況： 李某所住房屋原是“木耳溫室”，位于村外田地中間，四周均是菜地，共有房屋十余間(每間78)，門(mén)窗較小，通風(fēng)不良。李某與其妻同住一屋，其子與其隔門(mén)居住，均為坐北朝南室內(nèi)物品堆放雜亂，食品與物品混放，墻角有鼠便，床單、窗臺(tái)有鼠跡；其雇工居住對(duì)面，門(mén)朝北。中間有一庭院，挖一壓水井，為其飲用水井。,31,造成隱匿式中毒的原因病案,此次中毒事件與國(guó)內(nèi)報(bào)道的因投毒、誤服、引起急性中毒不同，它中毒原因不明顯，發(fā)病隱蔽，屬隱匿中毒。李某3月第1次出現(xiàn)中毒癥狀誤診為“感冒”，以后家人多次出現(xiàn)中毒癥狀都沒(méi)有得以確診，臨床醫(yī)師如果沒(méi)有做現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，很難做出準(zhǔn)確診斷。 共同就餐者不全發(fā)病，未共同就餐者發(fā)病，不屬于食物中毒。食物中毒一最大特征是“中毒病人在相近的時(shí)間內(nèi)都食用過(guò)同樣的中毒食品，未食者不中毒”，李某之女、女婿及雇工共同就餐，未發(fā)病，張某未共餐，發(fā)病。 住在投放鼠藥房屋內(nèi)的人均發(fā)病。中毒4人，除張某外，其余3人長(zhǎng)期居住在投放鼠藥的房屋內(nèi)，房屋衛(wèi)生狀況差，“墻角的鼠便及窗臺(tái)的鼠跡”反映出室內(nèi)鼠類(lèi)活動(dòng)頻繁。鼠類(lèi)活動(dòng)，身體接觸“毒玉米”、攜帶了毒品，鼠類(lèi)又在室內(nèi)物品上爬行，污染了食品或衣物，加之衛(wèi)生意識(shí)差，間接誤食了毒品，引起中毒。,32,造成隱匿式中毒的原因病案,潛伏期長(zhǎng)，最短100d左右，最長(zhǎng)180余天，與文獻(xiàn)記載不同。有文獻(xiàn)報(bào)道，毒鼠強(qiáng)中毒的嚴(yán)重程度與劑量有關(guān)，服毒劑量小，則發(fā)病癥狀輕，不易引起人們的警覺(jué)。然而，毒鼠強(qiáng)在生物體內(nèi)穩(wěn)定性強(qiáng)，降解很慢，存留時(shí)間長(zhǎng)。短期內(nèi)，多次接觸毒物，易導(dǎo)致毒物在體內(nèi)蓄積，毒物在體內(nèi)達(dá)一定量，便出現(xiàn)臨床中毒癥狀。 中毒時(shí)間集中在春、夏季。正是氣溫回升、氣流上揚(yáng)之時(shí)，患者居住房屋門(mén)窗較小，通風(fēng)不良，隨著室內(nèi)氣溫升高，毒鼠強(qiáng)蒸發(fā)于空氣中的氣溶膠增多，且不能及時(shí)排出戶(hù)外，通過(guò)呼吸道被人體吸收，毒物在人體內(nèi)蓄積而出現(xiàn)中毒。至于張某未居住李某處，而出現(xiàn)中毒，且血液中檢出高于李某之子20倍毒鼠強(qiáng)。這可能與張某年小愛(ài)動(dòng)在李某處玩耍時(shí)無(wú)意中與毒玉米粒接觸，間接誤食有關(guān)。,33,急性磷化氫中毒-接觸機(jī)會(huì),磷化鋁、磷化鋅的制造、包裝、運(yùn)輸及使用磷化鋁熏蒸谷糧、皮毛等行業(yè)可以接觸到較高濃度的磷化氫。乙炔氣制造及矽鐵運(yùn)輸作業(yè)因原料中混合磷化鈣等雜質(zhì)，也會(huì)產(chǎn)生磷化氫。從事這些工作的工人在一定條件下也可以接觸到較高濃度的磷化氫。,34,急性磷化氫中毒,是一種無(wú)色、高毒、易燃的儲(chǔ)存于鋼瓶?jī)?nèi)的液化壓縮氣體。該氣體比空氣重并有類(lèi)似臭魚(yú)（大蒜）的味道。如果遇到痕量其它磷的氫化物如乙磷化氫，會(huì)引起自燃。濃度達(dá)到一定程度時(shí)可發(fā)生爆炸。磷化氫應(yīng)該按照高毒性且自燃的氣體處理。,35,急性磷化氫中毒,36,急性磷化氫中毒-毒性,眼接觸：暴露在低濃度的磷化氫中會(huì)造成刺激。接觸其液體會(huì)造成凍傷。攝入：不可能。接觸液體會(huì)造成凍傷。吸入：不僅有刺激性而且是多系統(tǒng)毒劑。癥狀包括流淚、刺激肺、氣短、咳嗽、肺水腫；頭痛、青紫、頭暈、昏迷、顫抖、痙攣、抽搐；疲勞、惡心、嘔吐、嚴(yán)重的上腹疼痛、麻木、黃疸、肝臟及心臟功能紊亂、腎炎、休克及死亡。皮膚接觸：接觸液體會(huì)造成刺激和凍傷。,37,急性磷化氫中毒-治療,磷化氫中毒無(wú)特效解毒藥，急救時(shí)不能使用肟類(lèi)藥物。對(duì)危重病例如肺水腫等的搶救，如能做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，則預(yù)后較好早期、積極處理昏迷、肺水腫及肝、腎損害,38,造成隱匿式中毒的原因病案,2011年9月，患者出現(xiàn)走路不穩(wěn)，頭昏胸悶神差等不適，要求辭去工作。老板及親朋好友認(rèn)為患者年輕不能吃苦，告知找工作不易，勸其堅(jiān)持，堅(jiān)持工作2天后，倒在工作崗位上，意識(shí)喪失、呼吸困難，送至華西醫(yī)院急診收入ICU搶救ICU搶救2天后，老板因費(fèi)用問(wèn)題，大吵大鬧要求明確病因緊急會(huì)診,39,造成隱匿式中毒的原因病案,患病前的活動(dòng)情況：先是在建筑工地從事雜工，屬于體力勞動(dòng)，7天前因親戚承包了修地下防水小工程讓患者過(guò)來(lái)刷粘膠漆，5天后有所不適，7天后發(fā)展到意識(shí)障礙病因分析：原身體健康短期內(nèi)發(fā)生較重的意識(shí)障礙。 不能以常見(jiàn)的傳染病、地方病解釋。發(fā)病及病情進(jìn)展不符合擬診疾病規(guī)律。判斷中毒可能性存在，有可能是三氯乙烷或二氯乙烷，大、小老板否認(rèn)，理由是從未出現(xiàn)過(guò)中毒患者要求拿防水漆樣本，樣本配料中含三氯乙烷或二氯乙烷確診。大小老板相互推諉，最后共贏。,40,二氯乙烷中毒,常見(jiàn)于橡膠、樹(shù)脂、油漆及合成纖維，氯乙烯等生產(chǎn)中短期內(nèi)吸入高濃度二氯乙烷蒸氣或偶因皮膚吸收后引起的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。常伴有呼吸道刺激癥狀，重者發(fā)生肺水腫，意識(shí)障礙、抽搐等可有肝、腎損害。目前無(wú)特效解毒劑，在急救的情況下，應(yīng)注意： 1.有躁動(dòng)不安或驚厥時(shí)可用水合氯醛或針刺療法，不宜使用巴比妥類(lèi)藥物，忌用嗎啡。 2.禁用腎上腺能藥物，以免加重鹵代烴類(lèi)所致的致命性心律失常,41,急性砷化氫中毒,砷化氫氣體是一種強(qiáng)烈的溶血性毒物， 短時(shí)間內(nèi)吸人高濃度砷化氫可發(fā)生急性中毒。 重度中毒主要表現(xiàn)為急性血管內(nèi)溶血，造成全身多器官損害。特別是急性腎功能衰竭尤為常見(jiàn)， 病死率高。砷化氫 (As H3 )為無(wú)色氣體，帶有大蒜樣臭味， 但無(wú)明顯刺激性。 在工業(yè)上無(wú)直接用途， 而是某些工業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中所產(chǎn)生的廢氣。,42,急性砷化氫中毒接觸機(jī)會(huì),職業(yè)接觸多見(jiàn)于冶金工業(yè)， 多種金屬礦石中常含有硫化砷， 含砷礦石在冶煉、加工、 貯存過(guò)程中與酸類(lèi)反應(yīng)， 或用水澆熄熾熱金屬礦渣， 或金屬礦渣遇濕，均可產(chǎn)生砷化氫。生產(chǎn)和使用乙炔、 生產(chǎn)合成染料、氰化法提取金銀等， 也可產(chǎn)生砷化氫。曾有因海魚(yú)腐敗使有機(jī)砷轉(zhuǎn)化為砷化氫的報(bào)道,43,急性砷化氫中毒毒理,砷化氫為劇毒,是強(qiáng)烈的溶血性毒物。溶血機(jī)理尚不十分清楚。 一般認(rèn)為血液中砷化氫9095與血紅蛋白結(jié)合,形成砷-血紅蛋白復(fù)合物,通過(guò)谷胱甘肽氧化酶的作用,使還原型谷胱甘肽氧化為氧化型谷胱甘肽,紅細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽下降,導(dǎo)致紅細(xì)胞膜鈉-鉀泵作用破壞,紅細(xì)胞膜破裂,出現(xiàn)急性溶血和黃疸。砷-血紅蛋白復(fù)合物、砷氧化物、破碎紅細(xì)胞及血紅蛋白管型等可堵塞腎小管,是造成急性腎損害的主要原因,可造成急性腎功能衰竭。此外砷化物尚對(duì)心、肝、腎有直接的毒作用。砷化氫經(jīng)呼吸道吸入后,隨血循環(huán)分布至全身各臟器。其中以肝、肺、腦含量較高。人脫離接觸后,砷化氫部分以原形自呼氣中排出; 如腎功能未受損,砷-血紅蛋白復(fù)合物及砷的氧化物可自尿排出。,44,急性砷化氫中毒臨床表現(xiàn)1,主要為不同程度的急性溶血和腎臟損害中毒的表現(xiàn)符合劑量一效應(yīng)規(guī)律， 接觸濃度越高，時(shí)間越長(zhǎng)， 潛伏期越短， 病情越重中毒程度與吸入砷化氫的濃度密切相關(guān)。潛伏期愈短則臨床表現(xiàn)也愈嚴(yán)重。腹痛、黃疽和少尿三聯(lián)征是砷化氫中毒的典型表現(xiàn)。可在吸人砷化氫數(shù)小時(shí)至十余小時(shí)內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)。,45,急性砷化氫中毒臨床表現(xiàn)2,輕度中毒有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、關(guān)節(jié)及腰部酸痛皮膚及鞏膜輕度黃染。血紅細(xì)胞及血紅蛋白降低。尿呈醬油色,隱血陽(yáng)性,蛋白陽(yáng)性,有紅、白細(xì)胞。血尿素氮增高。可伴有肝臟損害,46,急性砷化氫中毒臨床表現(xiàn)3,重度中毒發(fā)病急劇,有寒顫、高熱、昏迷、譫妄、抽搐、紫紺、鞏膜及全身重度黃染。少尿或無(wú)尿。尿呈深醬色,尿隱血強(qiáng)陽(yáng)性。貧血加重,網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增多。血尿素氮明顯增高,出現(xiàn)急性腎功能衰竭,并伴有肝臟損害。,47,急性砷化氫中毒鑒別診斷,早期癥狀需與急性胃腸炎、尿路結(jié)石、急性病毒性肝炎、膽囊炎和膽石癥等疾病和急性感染相鑒別。發(fā)生溶血后,須與其他原因引起的溶血相鑒別。在急性中毒尤其在早期,尿砷可正常,早期檢查尿常規(guī)、尿膽原、黃疸指數(shù),以及網(wǎng)織紅細(xì)胞等,有助于診斷。,48,急性砷化氫中毒處理,據(jù)統(tǒng)計(jì)， 急性砷化氫中毒死亡者多在中毒后1 - 5天內(nèi)死亡，大部分死于多臟器功能衰竭，而度過(guò)少尿期者無(wú)1 例死亡， 且無(wú)并發(fā)癥， 預(yù)后較好治療的關(guān)鍵在發(fā)病的1 周內(nèi)。 治療的重點(diǎn)是盡早控制溶血和急性溶血后引起的各種病變， 尤其是 A R F控制溶血 及早使用大劑量糖皮質(zhì)激素，該激素有穩(wěn)定溶酶體膜、 抗炎等作用， 可阻斷或減輕溶血， 從而減輕由溶血帶來(lái)的多器官損害根據(jù)溶血可能由紅細(xì)胞內(nèi)G S H耗盡不能清除自由基而發(fā)生的理論， 早期應(yīng)用大劑量G S H可減輕溶血，G S H用量可為3 . 6 g /天， GS H亦有