糖尿病低血糖的防治演示課件

.,1,胃癌放射治療進(jìn)展,.,2,胃癌發(fā)病率2002,.,3,1995-1999年診斷的惡性腫瘤5年生存率 （ EUROCARE-4 2009）,.,4,EUROCARE-4 (2009),消化道惡性腫瘤5年生存率的差異懸殊： 結(jié)直腸 54%；小腸42%； 胃癌25%；膽管癌14%； 胰腺癌6% (北京市96-97胃癌發(fā)病1719例，死亡1223例，比值0.71）,.,5,EUROCARE-4 (2009),不同國家5年生存率不同： 意大利、比利時(shí) 32% 澳大利亞 30% 法國、瑞典、西班牙 26-28% 英國、丹麥、波蘭 20%,.,6,胃癌手術(shù)治療進(jìn)展,切除的徹底性與保留功能 根治與微創(chuàng)規(guī)范化與個(gè)體性 - 首選術(shù)后并發(fā)癥低，并能提高術(shù)后生存質(zhì)量的術(shù)式,.,7,胃癌輔助治療研究,新的化療藥物和化療方案 靶向治療藥物: EGFR抑制劑 適形放療或調(diào)強(qiáng)適形放療,.,8,術(shù)前放療,術(shù)前放療適應(yīng)證胃癌術(shù)前放療的適應(yīng)癥，以Borrmann分類的、型為主：型和型中部分患者可以試行術(shù)前放療。病理組織分類中以未分化腺癌、腫瘤直徑6厘米以下，腫瘤位于小彎、前壁和幽門，漿膜面有腫瘤浸潤的、期胃癌術(shù)前放療效果最佳。,.,9,照射劑量胃癌術(shù)前照射推薦的照射劑量3545Gy/1825f/3.55weeks照射設(shè)備應(yīng)采用810MV-X射線。60Co-射線能量低，胃前壁受到較高劑量照射，放射反應(yīng)較應(yīng)用810MV-X射線時(shí)明顯。,.,10,術(shù)前放療照射野的大小沒有明確規(guī)定照射范圍：照射野應(yīng)包括胃的原發(fā)灶和胃大、小彎網(wǎng)膜 內(nèi)淋巴結(jié)及幽門部淋巴結(jié)。腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴 結(jié)應(yīng)該包括在照射野內(nèi)照射技術(shù)：常規(guī)前后兩野對(duì)穿技術(shù)照射,.,11,注意事項(xiàng)： 術(shù)前放療照射野的設(shè)定應(yīng)考慮到胃充盈狀態(tài)影響。在實(shí)施日常的術(shù)前放療治療時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者保持與定位時(shí)相同的胃充盈狀態(tài)。 對(duì)已出現(xiàn)排空障礙的病例，應(yīng)間斷行胃腸減壓術(shù)，引流胃內(nèi)容物。,.,12,術(shù)中放療進(jìn)展,1905 1930s- 1960s 1998-,.,13,.,14,術(shù)中照射放射生物學(xué)研究進(jìn)展,動(dòng)物實(shí)驗(yàn):十二指腸在接受20Gy術(shù)中照射后可以出現(xiàn)狹窄、梗阻、壞死。但是，如術(shù)中照射僅照射十二指腸管一部分，而不將全部管徑置于照射野內(nèi)，這些放射合并癥就可以避免。,.,15,術(shù)中照射放射生物學(xué)研究進(jìn)展,王繼英等研究證實(shí)；術(shù)中照射20Gy劑量范圍發(fā)現(xiàn)胰腺上皮細(xì)胞少量空泡變性、腺泡水腫；十二指腸絨毛頂端脫落，漿膜下層炎性細(xì)胞滲出，但間質(zhì)未受損、可以完全恢復(fù)，不會(huì)影響整體器官功能。在25-30Gy劑量范圍 胰腺和十二指腸的損傷較20Gy廣泛，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)散在局灶性變性。十二指腸絨毛近頂端1/3區(qū)域上皮脫落，間質(zhì)凝固性壞死預(yù)示絨毛再生功能不能恢復(fù)到放療前水平。,.,16,術(shù)后放療（同步放化療是胃癌T3-4或N+根治術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療手段）,INT0116：556例胃癌和賁門腺癌根治性手術(shù)切除。隨機(jī)分組：單獨(dú)手術(shù)組和術(shù)后放化組照射區(qū)域?yàn)榱龃矃^(qū)域淋巴引流區(qū)，DT45Gy/1.8Gy；化療：5-FU425mg/m2CF 20mg/m2 d1-5 與放療同步。 3年的無瘤生存率、總生存率和中位生存期，術(shù)后放化療組和單獨(dú)手術(shù)組分別是48% : 31%（P0.001）；50% : 41%（P0.03）；36月：27月。,.,17,Schwartz GK, et.al .Randomized phase II trial evaluating two paclitaxel and cisplatin-containing chemoradiation regimens as adjuvant therapy in resected gastric cancer (RTOG-0114). 2009,.,18,治療結(jié)果： PC 2年無復(fù)發(fā)生存52% PCF中位生存14.8個(gè)月,.,19,治療結(jié)果： PCF中位無復(fù)發(fā)生存 23.8 個(gè)月， 中位無病生存14.6個(gè)月,.,20,治療毒性,PC組：3級(jí)以上消化道毒性33%（15/45） 3級(jí)以上血液毒性40%PCF組： 3級(jí)以上血液毒性67% （19/28） 3級(jí)以上消化道毒性68%PCF組與INT0116比較：3級(jí)以上毒性97%:73% 消化道反應(yīng) 68%:32%,.,21,胃癌術(shù)后放療的爭議,亞洲學(xué)者：D0/D1術(shù)后同期放化療 D2術(shù)后輔助治療的效果有待探索,.,22,胃癌術(shù)后放療的爭議,.,23,胃癌術(shù)后放療的爭議,.,24,胃癌術(shù)后放療靶區(qū)勾畫,胃癌術(shù)后精確放療CTV范圍：殘胃（吻合口）、瘤床、復(fù)發(fā)的高危淋巴結(jié)引流區(qū),.,25,賁門癌胃上1/3癌食管旁淋巴結(jié)、賁門旁淋巴結(jié)（第1、2組）、小彎和大彎側(cè)淋巴結(jié)（第3、4組）、胃左動(dòng)脈（第7組）、脾動(dòng)脈/脾們區(qū)（第10、11組）幽門上下組？中段胃癌（胃體癌）賁門旁淋巴結(jié)（第1、2組）、小彎和大彎側(cè)淋巴結(jié)（第3-6組）、胃左動(dòng)脈（第7組）、脾動(dòng)脈/脾們區(qū)（第10、11組）、胰十二指腸后（第13組）、肝十二指腸韌帶（第12組）胃竇癌胃下1/3癌小彎和大彎側(cè)淋巴結(jié)（第3-6組）、胃左動(dòng)脈（第7組）、肝總動(dòng)脈（第8組）、腹腔動(dòng)脈（第9組）、胰十二指腸后（第13組）和肝十二指腸韌帶（第12組）。不必包括脾動(dòng)脈/脾們區(qū)（第10、11組）和賁門左右（第1、2組）,.,26,PTV= CTV外放1cm照射劑量：CTV 45Gy，1.8Gy/f高危、殘留腫瘤局部 55-60Gy（脊髓 45 Gy. 心臟V4030%.單側(cè)腎V202/3.肝 V30 60%）,.,27,張，男，67歲 術(shù)前胃鏡活檢病理：管狀腺癌，少部分為印戒細(xì)胞癌。 根治性遠(yuǎn)端胃大部切除及幽門成形術(shù) 術(shù)中見：腫瘤位于胃體小彎側(cè)上部累及賁門，侵透后壁，與胰腺被膜粘連，大小約56cm。癌上4cm，癌下6cm，切除胃近端3/4。 手術(shù)分級(jí)：D2，R0,.,28,手術(shù)后病理：賁門小彎側(cè)浸潤潰瘍型低分化腺癌，主要呈粘液腺癌和印戒細(xì)胞癌結(jié)構(gòu)，可見廣泛脈管內(nèi)瘤栓。腫瘤侵透肌層達(dá)漿膜外脂肪，累及食管下段。腫瘤距上切緣較近，