主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏

主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏I(xiàn)ntra-Aortic Balloon Pump Counterpulsation, IABP,北京大學(xué)第一醫(yī)院王東信,1,主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）,臨床最常用的循環(huán)輔助治療手段對(duì)危重心臟病病人提供循環(huán)支持治療急性心梗病人不穩(wěn)定心絞痛病人心源性休克病人,2,主動(dòng)脈內(nèi)氣囊導(dǎo)管,中心腔： 引導(dǎo)鋼絲 中心動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)氣囊腔： 氦氣向氣囊的進(jìn)出交換,3,主動(dòng)脈內(nèi)氣囊導(dǎo)管,氣囊：充盈時(shí)應(yīng)占主動(dòng)脈直徑的 8090%成年人常用的氣囊容積是40cc充放氣使用低粘滯度的氦氣,4,主動(dòng)脈內(nèi)氣囊導(dǎo)管置入配件,動(dòng)脈穿刺針引導(dǎo)鋼絲擴(kuò)張器帶單向活瓣的置入鞘其它,5,主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏設(shè)備,監(jiān)視器控制盤(pán)內(nèi)置計(jì)算機(jī)心電圖和動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)的插孔和連接線氦氣桶打印機(jī),6,監(jiān)視器和控制盤(pán),監(jiān)視器：心電圖動(dòng)脈壓氣囊壓氣囊充盈時(shí)間匹配信息警報(bào)控制盤(pán)：控制開(kāi)關(guān)觸發(fā)模式調(diào)節(jié)時(shí)間匹配調(diào)節(jié),7,IABP的原理,氣囊充氣：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后即刻的舒張?jiān)缙跉饽曳艢猓褐鲃?dòng)脈瓣開(kāi)放前即刻的收縮期起始,8,IABP的原理,舒張峰壓：冠脈灌注壓 、腦灌注壓 舒張末壓：左室后負(fù)荷、左室耗氧量 左室作功、射血分?jǐn)?shù)周?chē)嘧?9,IABP的生理作用,左室后負(fù)荷，左室射血指數(shù)，心肌氧耗量 冠脈灌注壓（體循環(huán)低血壓病人明顯）左室無(wú)明顯作功時(shí)單純IABP不能維持足夠的循環(huán),10,IABP的適應(yīng)癥：急性心肌梗塞,急性心肌梗塞，伴合并癥心源性休克機(jī)械合并癥：急性二尖瓣返流、室間隔穿孔頑固室性心律失常，伴血流動(dòng)力狀態(tài)惡化再發(fā)心肌缺血，藥物治療無(wú)效血流動(dòng)力不穩(wěn)定急性心肌梗塞，不伴合并癥，接受再灌注治療,11,IABP的適應(yīng)癥：不穩(wěn)定心絞痛,藥物治療無(wú)效血流動(dòng)力不穩(wěn)定,12,IABP的適應(yīng)癥：經(jīng)皮冠脈介入治療,左室功能?chē)?yán)重障礙的病人左主干病變的病人有高危因素?cái)M行粥樣斑塊旋切的病人某些多支病變病人某些擬行血管成形術(shù)的急性心梗病人血流動(dòng)力不穩(wěn)定的病人,13,IABP的適應(yīng)癥：心臟手術(shù),術(shù)前左室功能差高危冠脈病變臨床癥狀不穩(wěn)定急性二尖瓣返流術(shù)中與術(shù)后血流動(dòng)力不穩(wěn)定體外循環(huán)脫機(jī)困難,14,IABP的適應(yīng)癥：充血性心衰,終末期心臟病，等待心臟移植急性二尖瓣返流心內(nèi)膜炎自發(fā)性檢索斷裂可逆性心肌抑制心肌炎藥物性心肌抑制心肌頓挫傷,15,IABP的適應(yīng)癥：伴高危心臟疾病的非心臟手術(shù)病人,急性心肌梗塞不穩(wěn)定心絞痛充血性心衰,16,IABP的絕對(duì)禁忌癥,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈導(dǎo)管未閉腦死亡晚期惡性腫瘤其它影響存活的終末期疾病,17,IABP的相對(duì)禁忌癥,嚴(yán)重的雙側(cè)周?chē)鷦?dòng)脈疾病雙側(cè)股-摑動(dòng)脈旁路術(shù)后伴動(dòng)力性左室流出道梗阻的肥厚性心肌?。ㄌ匕l(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄）膿毒癥出血性疾病,18,IABP導(dǎo)管的置入（經(jīng)股動(dòng)脈途徑）,兩側(cè)腹股溝均備皮、消毒，從頭到腳均應(yīng)鋪巾在腹股溝觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)，選擇搏動(dòng)較強(qiáng)的一側(cè)穿刺部位行完善局麻,19,IABP導(dǎo)管的置入：股動(dòng)脈穿刺,穿刺點(diǎn)：選擇股動(dòng)脈主干在腹股溝韌帶以下股動(dòng)脈分叉之上,20,IABP導(dǎo)管的置入：置入引導(dǎo)鋼絲,置入J頭引導(dǎo)鋼絲至胸部降主動(dòng)脈移去穿刺針和注射器,21,IABP導(dǎo)管的置入：引導(dǎo)鋼絲的位置,J頭引導(dǎo)鋼絲應(yīng)置入至胸部降主動(dòng)脈,22,IABP導(dǎo)管的置入：擴(kuò)張穿刺點(diǎn),穿刺點(diǎn)皮膚作小切口,23,IABP導(dǎo)管的置入：置入擴(kuò)張器,置入小擴(kuò)張器,24,IABP導(dǎo)管的置入：置入導(dǎo)管鞘,將大擴(kuò)張器插入帶單向瓣的導(dǎo)管鞘內(nèi)將擴(kuò)張器和導(dǎo)管鞘一起插入股動(dòng)脈移去擴(kuò)張器，留下導(dǎo)管鞘和引導(dǎo)鋼絲,25,IABP導(dǎo)管的置入：準(zhǔn)備導(dǎo)管,IABP導(dǎo)管氣囊腔尾端接單向瓣，用60CC注射器抽空囊內(nèi)氣體,26,IABP導(dǎo)管的置入：準(zhǔn)備導(dǎo)管,輕拉取出IABP導(dǎo)管，抽出中心腔內(nèi)的鋼絲,27,IABP導(dǎo)管的置入：準(zhǔn)備導(dǎo)管,中心腔注入肝素鹽水,28,IABP導(dǎo)管的置入：置入導(dǎo)管,引導(dǎo)鋼絲尾端插入IABP導(dǎo)管中心腔IABP導(dǎo)管沿引導(dǎo)鋼絲經(jīng)導(dǎo)管鞘置入主動(dòng)脈X線透視確認(rèn)導(dǎo)管頂端位置,29,IABP導(dǎo)管的置入：導(dǎo)管的位置,從胸骨角至臍、再?gòu)哪毠諒澲凉蓜?dòng)脈穿刺點(diǎn)的長(zhǎng)度為導(dǎo)管置入的深度IABP導(dǎo)管尖端應(yīng)位于左鎖骨下動(dòng)脈起始以遠(yuǎn)2cm,30,IABP導(dǎo)管的置入：連接測(cè)壓,從中心腔移去引導(dǎo)鋼絲中心腔回抽出血后肝素鹽水沖洗連接測(cè)壓導(dǎo)管和沖洗裝置,31,IABP導(dǎo)管的置入：連接袖套,袖套前端與導(dǎo)管鞘連接,32,IABP導(dǎo)管的置入：連接氣囊泵管,去除氣囊腔尾端單向瓣氣囊腔尾端與氣囊泵管連接,33,IABP導(dǎo)管的置入：開(kāi)始反搏,氣囊泵管另一端連接反搏泵，開(kāi)始反搏導(dǎo)管縫合固定于皮膚無(wú)菌敷料包扎X線攝片確認(rèn)導(dǎo)管位置肝素抗凝,34,IABP的撤離,心功能改善：小劑量血管活性藥、脫離呼吸機(jī)不能突然停機(jī)，逐漸降低反搏比例：1:11:21:4每次降低比例后評(píng)價(jià)血流動(dòng)力、神經(jīng)功能變化比例降至1:4/1:8而情況仍穩(wěn)定：停止抗凝藥抗凝藥作用減至安全水平：停IABP，拔除導(dǎo)管,35,IABP導(dǎo)管的拔除,充分抽空囊內(nèi)氣體，將囊拔至導(dǎo)管鞘頂端壓迫穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈，將導(dǎo)管和鞘一起拔除保持壓迫遠(yuǎn)端動(dòng)脈，讓穿刺點(diǎn)出血12秒壓迫穿刺點(diǎn)2040分鐘止血穿刺局部加壓包扎,36,IABP的調(diào)節(jié)：時(shí)間調(diào)節(jié),觸發(fā)模式心電圖中心動(dòng)脈壓波形心房或心室的起搏信號(hào)觸發(fā)在1:2反搏模式下調(diào)節(jié)IABP裝置自動(dòng)調(diào)節(jié)手動(dòng)微調(diào),37,IABP的調(diào)節(jié)：時(shí)間調(diào)節(jié),反搏舒張壓與原動(dòng)脈壓在切跡處形成V形反搏舒張峰壓未反搏收縮峰壓反搏舒張末壓未反搏舒張末壓1015mmHg,38,不恰當(dāng)?shù)腎ABP時(shí)間匹配氣囊充氣過(guò)早：氣囊在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉前充氣,心室收縮晚期射血阻力 心肌耗氧量左室射血每搏量、心輸出量血流動(dòng)力惡化,39,不恰當(dāng)?shù)腎ABP時(shí)間匹配氣囊放氣過(guò)晚：氣囊在主動(dòng)脈瓣開(kāi)放后才放氣,左室后負(fù)荷心肌耗氧量心肌缺血血流動(dòng)力惡化,40,不恰當(dāng)?shù)腎ABP時(shí)間匹配氣囊充氣過(guò)晚：氣囊在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后才充氣,舒張峰壓升高作用反搏輔助效果,41,不恰當(dāng)?shù)腎ABP時(shí)間匹配氣囊放氣過(guò)早：氣囊在心室收縮前過(guò)早放氣,動(dòng)脈舒張壓左室后負(fù)荷降低效應(yīng)反搏輔助效果,42,影響IABP效果的病人因素,心律失常：影響反搏觸發(fā)，反搏效果心動(dòng)過(guò)速：舒張期過(guò)短，氣囊充氣、放氣不充分房顫：R-R間期不規(guī)則人為提前氣囊放氣嚴(yán)重低血壓,43,影響IABP效果的機(jī)械因素,氣囊過(guò)小位置不正確：位置過(guò)低、未完全出導(dǎo)管鞘送氣管漏氣/梗阻氣囊充盈不充分氣囊破裂,44,IABP的血管并發(fā)癥,主動(dòng)脈破裂主動(dòng)脈夾層（可致截癱）假性動(dòng)脈瘤出血、血腫血栓、栓塞（包括膽固醇栓塞）肢體缺血小腸栓塞,45,IABP的其它并發(fā)癥,