股骨頭壞死ppt演示課件

.,1,盡管我們生活在二十一世紀，盡管我們的科學如此發(fā)達，但是，我們的醫(yī)學仍然有許多問題沒有解決。我們有許多的治療方法，但是我們的治療離根除還有相當?shù)木嚯x。的確，我們治好了許多的病人，許多人已經(jīng)回到了他們熟悉的工作和生活當中去，但是，我們在一些疾病面前仍然是無能為力?？茖W是有限度的，人們對有些疾病的認識還很膚淺，洋洋的病情為什么會復(fù)發(fā)？為什么有的人會復(fù)發(fā)，有的人不會復(fù)發(fā)？這些都是科學上沒有辦法解決的問題。,.,2,股骨頭壞死,股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。股骨頭局部血運不良，引發(fā)股骨頭血液循環(huán)障礙，從而使得股骨頭進一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。外傷（髖關(guān)節(jié)骨折）激素（腎病，狼瘡）酗酒（長期，大量）先天性（發(fā)育，先髖）職業(yè)?。p壓，地下）其他疾病后期并發(fā)癥。,.,3,髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),成人髖關(guān)節(jié)是一個滑膜球窩關(guān)節(jié)。包括股骨頭和髖臼。股骨頭并不是規(guī)則圓形，和髖臼僅在負重面上有很好的匹配。股骨頭通過股骨頭下后方的圓韌帶與髖臼連接。關(guān)節(jié)囊解剖：成人髖關(guān)節(jié)囊包繞整個股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側(cè)部分無關(guān)節(jié)囊包繞。環(huán)形和縱行的纖維束。正常關(guān)節(jié)囊在伸直內(nèi)旋位時緊張，而在輕度屈曲外旋位時關(guān)節(jié)囊內(nèi)可以容納最多的關(guān)節(jié)液血管解剖：骨內(nèi)，骨外，營養(yǎng)動脈等構(gòu)成了股骨近端的血管網(wǎng)。,.,4,股骨頭的血供,股骨頭血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈動脈。小孩的股骨近端骨骺由旋股內(nèi)外側(cè)動脈供應(yīng)，各占一半。供應(yīng)股骨前側(cè)骨骺的旋股外側(cè)動脈退化，而旋股內(nèi)側(cè)動脈的兩個主要關(guān)節(jié)支（后上和后下）成為供應(yīng)股骨近端骨骺的主要動脈，成人的血供。旋股內(nèi)側(cè)動脈是股深動脈的分支。旋股內(nèi)側(cè)動脈的第一個主要分支在內(nèi)下方穿過關(guān)節(jié)囊進入關(guān)節(jié)腔，而后沿著韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動脈。,.,5,血管,關(guān)節(jié)囊,.,6,癥狀,疼痛：為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。常發(fā)生在腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀部后側(cè)，膝內(nèi)側(cè)，時常伴有麻木感。關(guān)節(jié)僵直于活動受限：患髖關(guān)節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，早期外展、外旋活動受限。跛行：早期由于疼痛導致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導致，兒童更為明顯。,.,7,骨壞死的檢查,體征檢查：局部壓痛，4字實驗陽性，活動受限，肌肉萎縮之類。影像學檢查：x光：常用，簡單，直觀，可以反映壞死的范圍，部位，塌陷的程度以及增生情況。通過人體時被吸收程度不同成像。CT：對早期的骨壞死診斷不敏感，可以準確的反映塌陷的情況。x線多方位照射之后排列成像MRI：對于骨壞死早期的診斷有特異性，可直接診斷早期骨壞死。利用強磁場使體內(nèi)氫質(zhì)子運動放出能量，產(chǎn)生射頻信號，被釋放出之后成像,.,8,股骨頭壞死的X線表現(xiàn),初期:髖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬,主要因關(guān)節(jié)軟骨增寬,股骨頭外移所致,1期2期:骨密度不均勻，關(guān)節(jié)表面不光滑，毛糙。中期:股骨頭皮質(zhì)塌陷的早期征象其內(nèi)可見死骨、裂隙、硬化和透光區(qū),股骨頭壓縮變扁平,輪廓不規(guī)則,關(guān)節(jié)腔最初因股骨頭變扁而增寬。股骨頸下方出現(xiàn)皮質(zhì)增厚或骨膜增生，關(guān)節(jié)間隙可呈不規(guī)則變窄,髖臼關(guān)節(jié)面增生硬化，Sheaton（沈通氏線）不連續(xù)，股骨頭碎塊可成為關(guān)節(jié)游離體。.晚期:股骨頭骨結(jié)構(gòu)完全消失,股骨頭明顯變扁或覃狀變形,內(nèi)有彌漫或局限性硬化或囊變區(qū)，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭增粗,可有關(guān)節(jié)半脫位。髖臼緣和股骨頭基底部增生變成骨贅,髖臼關(guān)節(jié)面出現(xiàn)硬化并囊變,股骨頭與髖臼變扁，股骨頸吸收,下肢變短。,.,9,股骨頭壞死CT表現(xiàn),股骨頭壞死的CT檢查，是從橫斷分層觀察死骨塊的大小，而且可以明確顯示囊狀改變的大小，股骨頭軟骨下斷裂骨折，股骨頭塌陷的部位和塌陷的程度。.（1）股骨頭壞死的早期階段CT檢查，X射線片檢查還不能確診時，CT檢查就可以看出病理變化。這一時期，股骨頭內(nèi)可以看到多處片狀低密度影像，在片狀低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，關(guān)節(jié)間隙無改變。.（2）股骨頭壞死的中期階段CT檢查，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大小不等的囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊。同時可見股骨頭內(nèi)，有高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形，關(guān)節(jié)間隙寬窄等。.（3）股骨頭壞死的晚期階段CT檢查，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大面積的囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊不清，股骨頭內(nèi)大面積高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形或軟骨消失，股骨頭塌陷變形，髖臼外緣增生，髖臼骨質(zhì)硬化或囊狀改變，髖關(guān)節(jié)間隙變窄或消失。.,.,10,MRI,早期的骨質(zhì)壞死，壞死區(qū)t1w1上呈均勻或不均勻的等或低信號，t2w1上呈中到高信號。雙線征：死骨外周為t1w1呈低信號、t2w1呈高信號。,.,11,外傷,髖臼髖臼骨折：髖關(guān)節(jié)脫位：可導致圓韌帶血管撕裂，復(fù)位不及時，影響供血，成年人壞死率25%，小孩兒5-10%。股骨頭骨折部位，移位程度，骨折線方向，骨折粉碎程度等對骨折治療均有影響，后期造成不同時期，不同程度的骨壞死。,.,12,激素,長期超生理劑量或短期過大劑量使用糖皮質(zhì)激素。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮膚病、哮喘、腎病、大部分都為雙側(cè)的骨壞死。影響軟骨修復(fù)，導致血液中細胞變性，堵塞血管。,.,13,長期大量飲酒造成肝腎慢性損傷。慢性酒精中毒造成體內(nèi)血液粘稠，血流速度減慢，血液雜質(zhì)容易堵塞血管。酒精中毒造成的骨質(zhì)疏松也是引發(fā)股骨頭壞死的原因之一。如發(fā)現(xiàn)兩髖關(guān)節(jié)或臀后部、腹股溝區(qū)等處疼痛，年齡又在3050歲 ，做CT或核磁共振檢查。,酗酒,.,14,先天性,先天性髖關(guān)節(jié)脫位：半脫，全脫。關(guān)節(jié)囊牽拉、嵌頓、擠壓，導致?lián)p傷，受壓之后影響供血。發(fā)育不良：扁平髖、髖臼發(fā)育不良。股骨頭前上部局部受力過大，導致血管損傷。,.,15,職業(yè)病,航天，飛行，潛水，煤礦等。減壓病：高壓環(huán)境作業(yè)后減壓不當。,.,16,其他疾病的并發(fā)癥,關(guān)節(jié)炎、強脊炎、退行性、骨結(jié)核、骨腫瘤等。分析觀察：關(guān)節(jié)間隙形態(tài):局限性狹窄、全關(guān)節(jié)狹窄，強直、增寬、脫位關(guān)節(jié)面改變:硬化、增厚、毛糙,蟲蝕狀或鋸齒狀破壞,有無皮質(zhì)骨折;骨質(zhì)破壞的部位、范圍;壞死骨的形態(tài)、大小;囊變區(qū)的數(shù)目、大小、形態(tài)、分布、邊緣有無骨硬化;有無關(guān)節(jié)積液;關(guān)節(jié)周圍軟組織腫塊或膿腫的形態(tài)、大小、密度;增強后骨內(nèi)病灶及周圍軟組織腫塊的形態(tài)、密度變化等。關(guān)節(jié)病變除有疼痛外尚伴有腫脹和活動障礙，呈發(fā)作與緩解交替的慢性病程，部分患者且可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘和內(nèi)臟功能衰竭，使得骨質(zhì)松軟，從而觸發(fā)骨變，導致股骨頭壞死。,.,17,骨壞死病發(fā)癥,骨質(zhì)疏松：股骨頭骨小梁變細，模糊，易骨折。肌肉萎縮：臀大肌，股四頭肌，股二頭肌，大收肌。軟組織粘連：關(guān)節(jié)間隙變窄，增生、硬化、塌陷。關(guān)節(jié)僵硬：間隙消失，股骨頭外形破壞。,.,18,治療方向和治療方式,治療方向解決關(guān)節(jié)疼痛：休息、活動?；謴?fù)關(guān)節(jié)功能：內(nèi)外旋，內(nèi)收外展，前屈后伸。有效控制病情：不再繼續(xù)磨損治療方式保守：藥物、理療微創(chuàng)：D、壓、胞置換：國產(chǎn)進口，打印,.,19,DSA,DSA：數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography）,是通過計算機把血管造影片上的骨與軟組織的影像消除，僅在影像片上突出血管的一種新的X線檢查技術(shù)。過程：穿刺造影打藥 DSA介入治療的禁忌癥：病人全身情況衰竭、高燒、嚴重的凝血功能障礙，有明顯出血傾向、過敏以及穿刺部位感染的者，嚴重的心、肝、腎功能不全者。 DSA介入治療的缺陷：同一部位血管比較多，容易相互重疊，所以需要多體位投照，時間比較長，對人體的輻射較大；有利于顯示小動脈支，但對2毫米以下的毛細血管不能顯示。,.,20,減壓手術(shù),髓芯減壓術(shù)是股骨頭缺血壞死保頭治療最常用的方法之一，最常用于治療1、2期股骨頭未塌陷的患者，對3期股骨頭已塌陷的病例也有效。通過髓芯減壓可降低骨內(nèi)壓，增加股骨頭內(nèi)血液供應(yīng)，同時可剌激減壓隧道內(nèi)新骨及血管生成，促進骨組織重建和死骨的爬行替代。雖然可觀察到血管及骨細胞沿著髓芯減壓隧道到達死骨，但其骨重建修復(fù)能力常常不足。傳統(tǒng)的髓芯減壓通常用810mm環(huán)鉆減壓，較大的減壓孔可達到充分減壓的目的，還可通過刮匙等器械有效清除壞死骨，利于新骨重建，但增加了壞死區(qū)塌陷、轉(zhuǎn)子下骨折、鉆穿股骨頭軟骨等風險；也有研究用3.2mm3.4mm針行多孔減壓，雖可減小壞死區(qū)塌陷、轉(zhuǎn)子下骨折等風險，但存在減壓不充分及不能有效清除死骨等不足。,.,21,骨瓣移植,腓骨或髂骨，取帶血管的骨瓣移植。,.,22,干細胞移植,從患者髂前上棘抽取骨髓400ml，骨壞死區(qū)用6mm空心鉆行髓芯減壓術(shù)后，將骨髓過濾以去除脂肪及細胞碎屑，以3000r/min將骨髓梯度離心，取中間層采集骨髓間充質(zhì)干細胞，細胞計數(shù)2.20.31010 L-1，單側(cè)收集25mL 30mL，雙側(cè)收集50mL 60mL，每髖注入25mL 30mL。用明膠海綿和骨蠟封堵骨道口，盡量減少細胞流失。骨髓間充質(zhì)干細胞成脂分化能力增加，使骨髓內(nèi)脂肪細胞增多壓迫髓內(nèi)靜脈，導致股骨頭內(nèi)血流淤積，骨內(nèi)壓增高，骨細胞缺氧死亡。由此可見：骨髓間充質(zhì)干細胞在股骨頭缺血壞死發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用，干細胞治療可望成為股骨頭缺血壞死的治療策略。,.,23,置換手術(shù),髖關(guān)節(jié)置換之后失敗的原因：（從多到少）感染（過敏流膿，關(guān)節(jié)腔竇道，細菌感染）無菌松動假體周圍骨折脫位股骨頭置換之后磨損疼痛僵直可疑結(jié)核不明原因疼痛。,.,24,其他治療方式,高壓氧：通過呼吸的方式治療臭氧：關(guān)節(jié)注射鉭棒植入：植入防止出現(xiàn)塌陷微創(chuàng)小針刀：松解關(guān)節(jié)粘連，緩解疼痛封閉針：激素藥止疼各種小儀器：緩解疼痛止疼藥：口服或外敷,.,25,骨壞死預(yù)防,一定要加強髖部的自我保護意識。 走路時要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時要注意防滑摔倒。在體育運動之前，要充分做好髖部的準備活動、感覺身體發(fā)熱、四肢靈活為度。髖部受傷后應(yīng)及時治療、切不可在病傷未愈情況下,過多行走，以免反復(fù)損傷髖關(guān)節(jié)。在扛、背重物時，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的活。在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時盡量不用或少用激素類藥物。盡量不要養(yǎng)成長期大量飲酒的毛病。對股骨頸骨折采用堅強內(nèi)固定，同時應(yīng)用帶血管蒂骨瓣頭植骨，促進股骨頸愈合，增加頭部血運，防止骨壞死，術(shù)后應(yīng)定期隨訪，適當口服促進血運的中藥和鈣劑，預(yù)防股骨頭缺血性的發(fā)生。8，因為相關(guān)疾病必須應(yīng)用激素時，要掌握短期適量的原則，并配合擴血管藥、維生素D、鈣劑等，切勿不聽醫(yī)囑自作主張，濫用激素類藥物。9，應(yīng)改掉長期酗酒的不良習慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學毒性，防止組織吸收。10，對職業(yè)因素如深水潛水員、高空飛行員、高壓工作環(huán)境中的人員應(yīng)注意勞動 保護及改善工作條件，確已患病者應(yīng)改變工種并及時就醫(yī)。11，飲食上應(yīng)做到：不吃辣椒，不過量飲酒，不吃激素類藥物，注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽，防止負重，經(jīng)常活動等對股骨頭壞死均有預(yù)防作用。 股骨頭壞死的原因非常多，股骨頭壞死的預(yù)防應(yīng)從小事做起，而且要持之以恒，當做生活習慣來養(yǎng)成，而不是預(yù)防幾天就扔到腦后，那樣是起不到效果的。,.,26,骨壞死后期鍛煉,鍛煉必須動作緩慢，持續(xù)有力，逐漸加力。鍛煉應(yīng)遵照循序漸進的原則，時間從短到長，次數(shù)從少到多，力量逐漸加大。鍛煉方法禁止動作過大，用力過猛，禁止強行鍛煉，以免造成骨折，筋腱損傷。股骨頭肥大，關(guān)節(jié)間隙消失的患者，應(yīng)禁止該關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免造成損傷。,.,27,中醫(yī)治病套路,中醫(yī)治療的整體觀念和辨證論治，根據(jù)病情相同，身體情況不同，需要同病異治和異病同治來確定詳細的治療方案，同病異治指的是雖然都是骨壞死，但是發(fā)病原因，時間，病情，身體狀況都不一樣，采用的治療方案也是不一樣的，需要通過辨證之后，采用不同的方式，不同的藥物來進行治療。異病同治主要講的是患者有骨壞死的問題，身體其他器官也相互關(guān)聯(lián)，出現(xiàn)問題，或者其余的