ICU病人的意識(shí)評(píng)分及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分

ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,意識(shí)評(píng)分ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,意識(shí)評(píng)分,Glasgow昏迷評(píng)分法測(cè)意識(shí)障礙程度從睜眼，語(yǔ)言，和運(yùn)動(dòng)三方面分別進(jìn)得評(píng)分。以三者積分表示意識(shí)障礙程度。最高分15分，表意識(shí)清楚。8分以下，為昏迷。最低分為3分，表深昏迷。評(píng)分越低意識(shí)障礙越重。一睜眼反應(yīng)：能自行睜眼（4分）呼之能睜眼（3分）刺痛能睜眼（2分）不能睜眼（1分）二語(yǔ)言反應(yīng)：回答正確（5分）回答錯(cuò)誤（4分）吐詞不清（3分）有音無(wú)語(yǔ)（2分）不能發(fā)音（1分）三運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：遵命動(dòng)作（6分）定位動(dòng)作（5分）肢體回縮（4分）肢體屈曲（3分）肢體過(guò)伸（2分）無(wú)反應(yīng)（1分）,ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,引言危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥的運(yùn)用,引言,重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。,ICU危重病人主要遭受心理和生理上的雙重打擊。為達(dá)到充分的監(jiān)護(hù)和滿足病人舒適性，必要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜非常重要,心理壓力,1 對(duì)疾病的擔(dān)憂 2 缺乏交流3 預(yù)后如何 4 ICU綜合癥5 陌生的環(huán)境 6 其他,生理打擊,1 疼痛 2 引流管刺激3 氣管插管及附屬物的刺激4 長(zhǎng)時(shí)間臥床造成的不適5 生理依賴（肺、腸道功能）,應(yīng)激水平上升 交感神經(jīng)興奮 皮質(zhì)醇 兒茶酚氨胰高血糖素 心排血量組織供氧 耗氧量 心肌缺氧組織缺氧,高應(yīng)激狀態(tài)的不利影響,組織缺氧性損害-消化道出血、DIC高血糖、高血游離氨基酸血癥高水平細(xì)胞因子對(duì)機(jī)體損害多器官功能不全肌體高分解代謝-低蛋白血癥,重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分,解除疼痛減輕生理應(yīng)激反應(yīng) 解除焦慮、恐懼 使機(jī)械通氣容易進(jìn)行 完成床邊護(hù)理、診斷與治療 恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律,危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,危重病人的鎮(zhèn)靜危重病人的鎮(zhèn)痛肌松藥的應(yīng)用,危重病人的鎮(zhèn)靜,概念鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥理想鎮(zhèn)靜劑的特點(diǎn)常用的鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)靜過(guò)深的后果,概念,鎮(zhèn)靜藥物：指對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛抑制的藥物 小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、緊張 中等劑量：催眠作用，用于催眠 大劑量：麻醉和抗驚厥作用,鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥,術(shù)后鎮(zhèn)靜（24h），急性恢復(fù)期機(jī)械通氣支持自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗焦慮腦外傷病人-預(yù)防顱內(nèi)壓升高,理想鎮(zhèn)靜劑的特點(diǎn),鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)-病人安靜，舒適，合作對(duì)呼吸、循環(huán)影響小。治療劑量范圍寬，藥效易調(diào)節(jié)控制。作用時(shí)間短。代謝途徑不依賴肝腎功能，重復(fù)用藥無(wú)藥物蓄積作用。,常用的鎮(zhèn)靜劑,苯二氮卓類藥物異丙酚腎上腺素能2受體激動(dòng)劑氯胺酮依托瞇酯精神類安定藥,一、苯二氮卓類,安定 咪唑安定,藥理：抗焦慮，抗驚厥，肌肉松弛，催眠，順行性遺忘。在肝內(nèi)代謝，經(jīng)尿排除。特異性拮抗藥-氟嗎澤尼。,1 安定（Diazepam）,特點(diǎn)：長(zhǎng)效親脂，外周靜脈注射易引起疼痛和血栓性靜脈炎排泄半衰期長(zhǎng)，肝內(nèi)降解產(chǎn)物仍有活性，體內(nèi)易蓄積致鎮(zhèn)靜過(guò)深。,安定（Diazepam）,使用方法肌肉注射：靜脈注射：持續(xù)靜脈用藥：,2 咪唑安定(力月西),短效水制劑，注射部位無(wú)疼痛起效快（2-3min）作用時(shí)間短抗焦慮和順行性遺忘強(qiáng)對(duì)呼吸循環(huán)的影響大于安定易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,力月西,使用方法：間斷靜脈注射：從小劑量開始2 5 mg 20 - 30秒內(nèi)緩慢入，觀察分鐘，再間斷給藥直到滿意。持續(xù)靜注：0.03 - 0.2 mg / kg / h.,3 劑量調(diào)節(jié),白天 4.7mg/h。判斷意識(shí)情況晚上 7.4mg/h。鎮(zhèn)靜催眠長(zhǎng)時(shí)間用藥應(yīng)相應(yīng)減少劑量蘇醒時(shí)間：45-120分鐘肝腎功能不全者蘇醒是延長(zhǎng),4 力月西與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,力月西 + 異丙酚協(xié)同作用費(fèi)用降低安全性高減少異丙酚原用量的50%,5 力月西與其他藥物藥效比較,效應(yīng) 力月西 異丙酚 力+異遺忘 + + +催眠 + + +抗焦慮 + + +鎮(zhèn)痛 + - +抗惡心 - + +,6 力月西+阿片類藥物,鎮(zhèn)靜有協(xié)同作用鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)蘇醒更快合用劑量均比單用減少75%以上,7 力月西+芬太尼合用,先用芬太尼判斷其鎮(zhèn)靜作用程度芬太尼 首劑 50 ug 靜注 持續(xù)靜輸 0.6- 2.0 ug/Kg/h阿芬太尼 首劑 250-750ug 靜注 持續(xù)靜輸 30 - 60 ug/Kg/h咪唑安定量減至0.01-0.1mg/Kg/h,二、異丙酚 （Propofol ）,為油乳劑型（含10%豆油、1.2%卵磷脂和2.5%甘油的溶媒)無(wú)鎮(zhèn)痛和肌松作用作用特點(diǎn)為單次給予負(fù)荷劑量后迅速達(dá)到鎮(zhèn)靜狀態(tài)，停藥后迅速清醒藥物清除半衰期范圍廣經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄，代謝產(chǎn)物無(wú)活性可以快速準(zhǔn)確判斷患者的意識(shí)狀態(tài)，尤其適用于顱腦手術(shù)，近年來(lái)越來(lái)越廣泛的用于ICU,、,副作用,過(guò)敏反應(yīng)：全身紅斑、面部及喉頭水腫通氣功能抑制通過(guò)胎盤屏障血壓下降：周圍血管阻力下降影響脂質(zhì)代謝：每毫升含0.1克脂質(zhì)，當(dāng)游 離脂肪酸活三酰甘油升高時(shí)易停藥感染：不含防腐劑，單次輸注不超過(guò)12h,使用方法：靜注1分鐘起效，2分達(dá)高峰，持續(xù)4-8分。10分鐘內(nèi)作用消失。常用術(shù)后早期鎮(zhèn)靜和撤機(jī)。負(fù)荷量：0.25-1mg/kg維持量： 輕度 1 3 mg /（kg.h） 重度 3 - 6 mg/（kg.h）,有資料表明應(yīng)用異丙酚鎮(zhèn)靜可以縮短燒傷及創(chuàng)傷病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心臟手術(shù)病人的機(jī)械通氣和在ICU停留時(shí)間。雖然應(yīng)用異丙酚的費(fèi)用要高于咪唑安定，但如果采用“三明治”方案，即開始和停止鎮(zhèn)靜前應(yīng)用異丙酚，在中間用咪唑安定的復(fù)合用藥方案可提供相似的有效鎮(zhèn)靜而減少異丙酚的用量，從而降低費(fèi)用。,三、腎上腺素能2受體激動(dòng)劑,新型腎上腺素能2受體激動(dòng)劑右旋美托咪啶,與可樂(lè)定相比，沒(méi)有明顯的1受體激動(dòng)作用所產(chǎn)生的心血管抑制。半衰期較短(2h)，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。對(duì)小于24h的短時(shí)間的鎮(zhèn)靜有較好效果。被廣泛的應(yīng)用于心外科、整型外科、血管外科和其它ICU的鎮(zhèn)靜管理中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，快速注射可引起心動(dòng)過(guò)緩和低血壓,四、精神類安定劑,常用藥包括氟哌啶醇和氟哌利多作用機(jī)制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的作用適用于的焦慮（ICU綜合癥患者），且尚無(wú)人工氣道的患者，具有輕至中度鎮(zhèn)靜作用經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄副作用：自主神經(jīng)癥狀（口干、體位性低血壓、尿潴留等），錐體外系癥狀（帕金森綜合癥），遲緩性運(yùn)動(dòng)障礙綜合癥,鎮(zhèn)靜評(píng)分,主觀評(píng)分：理想的主觀評(píng)分方法為容易計(jì)算和記錄并能準(zhǔn)確描述患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，目前多種評(píng)分，無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”客觀評(píng)分：在深度鎮(zhèn)靜和使用神經(jīng)肌肉阻滯劑時(shí)判斷鎮(zhèn)靜程度,主觀評(píng)分,Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：提出最早，應(yīng)用最廣泛，分級(jí)明確，易于掌握鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation scale，SAS評(píng)分)：分級(jí)更細(xì)致，尤其適用于機(jī)械通氣患者Brussels評(píng)分：簡(jiǎn)單易記，各級(jí)間差異顯著MAAS評(píng)分（The Motor Activity Assessment Scale) ：來(lái)自于SAS評(píng)分the Comfort Scale：適用于兒童,Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,級(jí)：表現(xiàn)焦慮和煩躁級(jí)：處于安靜狀態(tài)，合作有定向力級(jí)：只對(duì)指令有反應(yīng)級(jí)：對(duì)眉間輕叩和聲音刺激反應(yīng)靈敏級(jí)：對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍級(jí)：對(duì)刺激無(wú)反應(yīng),鎮(zhèn)靜激動(dòng)評(píng)分(SAS),Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分,評(píng)分 臨床特點(diǎn) 1 不能被喚醒 2 對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng) 3 對(duì)聲音刺激有反應(yīng) 4 清醒且平靜 5 激動(dòng),客觀評(píng)分,生命體征：心率、血壓客觀判斷工具：心率變量、食道下端收縮性，最常用的是腦電圖（如BIS）,鎮(zhèn)靜過(guò)深的后果,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定咳嗽反射減退，呼吸道分泌物排除受限脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)腸麻痹使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)延長(zhǎng)機(jī)體免疫功能受抑制增加血栓性靜脈炎和褥瘡的機(jī)會(huì),危重病人的鎮(zhèn)痛,概念常用的鎮(zhèn)痛藥物疼痛評(píng)估疼痛評(píng)分,概念,鎮(zhèn)痛藥物：主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性的抑制痛覺(jué)的藥物鎮(zhèn)痛治療：藥物治療：阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥及局麻藥非藥物治療：心理治療、物理治療,一、阿片類鎮(zhèn)痛藥,阿片類是最常用的止疼藥物，機(jī)制是通過(guò)作用于神經(jīng)中樞的阿片受體（、）。1 短期使用不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴2 有效劑量取決于病人的反應(yīng)非用藥量3 用法：靜脈用藥或肌肉用藥,嗎啡、芬太尼哌替啶靜脈用藥比較,嗎啡 芬太尼 哌替啶負(fù)荷量 5-15mg 50-150g 25-100mg維持量 1-6mg/h 30-100g/h 15-25mg/h起效時(shí)間 10-20分 1-2分 10分維持時(shí)間 4小時(shí) 1小時(shí) 2-4小時(shí),二、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥,代表藥物：曲馬多特點(diǎn)：1、 可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱。2、 治療劑量不抑制呼吸，大劑量可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。3、 主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。,三、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,其作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶環(huán)氧化酶達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物：對(duì)乙酰氨基酚等特點(diǎn)：1、可用于治療輕度至中度疼痛，和阿片聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用。2、用于急性疼痛治療，主要不良反應(yīng)為胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。,四、局麻藥物,主要用于硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好。常用藥物為布比卡因和羅哌卡因布比卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間比利多卡因長(zhǎng)2-3倍，比丁卡因長(zhǎng)25%。但其高濃度會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力、麻痹、從而延遲運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。降低布比卡因的濃度可大大降低這些并發(fā)癥。 羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量時(shí)，對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)纖維具有選擇性，對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。,疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評(píng)分方法來(lái)評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。,疼痛評(píng)分,語(yǔ)言評(píng)分法 視覺(jué)模擬法 數(shù)字評(píng)分法 面部表情評(píng)分法 術(shù)后疼痛評(píng)分法,語(yǔ)言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS),按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。,視覺(jué)模擬法(Visual analogue scale, VAS),用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛難忍0100,數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS),NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。01 23 4 5678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍,面部表情評(píng)分法：（Faces Pain Scale， FPS）,由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。不痛微痛有些痛很痛 疼痛劇烈疼痛難忍,術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法),該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下：分值 描述 0 咳嗽時(shí)無(wú)疼痛 1 咳嗽時(shí)有疼痛 2 安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛 3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受,肌松藥的運(yùn)用,一、使用肌松藥前提二、肌松藥應(yīng)用指征三、常用肌松藥的應(yīng)用方法四、肌肉活動(dòng)評(píng)分法,一、使用肌松藥前提,1. 有機(jī)械通氣支持2. 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)護(hù)3. 患者無(wú)疼痛存在4. 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥抑制病人意識(shí)狀態(tài),二、肌松藥應(yīng)用指征,1、在全身麻醉下進(jìn)行短期操作2、機(jī)械通氣時(shí)用鎮(zhèn)靜藥無(wú)法解決下列問(wèn)題 胸壁順應(yīng)性升高 人-機(jī)對(duì)抗 降低氣道峰壓力 實(shí)施允許性高碳酸血癥3、降低呼吸肌肉的氧耗量4、控制肌肉痙攣（中樞神經(jīng)-肌肉疾患）,三、常用肌松藥的應(yīng)用方法,四、肌肉活動(dòng)評(píng)分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS),自SAS演化而來(lái)， 通過(guò)七項(xiàng)指標(biāo)來(lái)描述病人對(duì)刺激的行為反應(yīng)，對(duì)危重病病人也有很好的可靠性和安全性。（惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘）,分值 定義 描述 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在 床上