昏迷病人的護理疾病查房ppt演示課件

.,1,昏迷的鑒別,.,2,意識的產(chǎn)生,個體對周圍環(huán)境及自身狀體的感知能力。（意識是較高級的大腦功能，人類在清醒時，能對周圍環(huán)境和機體內(nèi)部各種經(jīng)常變化所產(chǎn)生的印象，與過去類似的經(jīng)驗加以聯(lián)系，進行比較，作出判斷，確定其意義，這種機能便是意識）思維活動、隨意動作和意志行為是意識活動的具體表現(xiàn)。這些行為的減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。,.,3,維持正常狀態(tài)的主要神經(jīng)結(jié)構(gòu),腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦大腦皮質(zhì),.,4,附：腦干的功能組合,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)調(diào)節(jié)肌張力調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動參與睡眠發(fā)生，抑制痛覺傳遞,.,5,腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦彌散投射系統(tǒng)大腦皮質(zhì)廣泛損害,各種病因,昏迷,各種病因,各種病因,昏迷,昏迷,.,6,關(guān)鍵概念,昏迷是由影響雙側(cè)大腦半球或腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的病變引起。昏迷的病因：占位病變，代謝性腦病，腦炎，腦膜炎，SAH，其他。檢查：判定瞳孔光反應(yīng)是否收縮，玩偶頭試驗。對疼痛的反應(yīng)性質(zhì)是否雙側(cè)對稱，有無腦膜刺激征。盡快排除低血糖、中毒、癔病等。,.,7,昏迷的分類,淺昏迷：意識喪失、仍有較少的無意識動作。對周圍事物、聲音、光無反應(yīng)，對強烈的疼痛刺激可見有痛苦表情、防御動作等，各種生理反射存在 （吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等） ，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變。中昏迷：對各種一般刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少，對強烈疼痛刺激可出現(xiàn)防御反射。眼球無運動，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，脈搏血壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強直性伸展。深昏迷：全身肌肉松弛，強烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應(yīng)。眼球固定、瞳孔顯著擴大，瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持續(xù)存在或消失?？捎泻粑灰?guī)則、血壓下降、大小便失禁等。腦死亡。,.,8,意識障礙的分級及鑒別要點,.,9,幾種貌似昏迷的臨床綜合征,.,10,1.假性昏迷 為精神因素所致的功能性不反應(yīng)狀態(tài)，見于癔癥?？雌饋砻菜苹杳?，但翻開其眼瞼時會遇到抵抗，可見兩眼球靈活地向各方向轉(zhuǎn)動，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。2.木僵 見一于精神分裂癥等重型精神病的木僵病人，不語不動，不飲不食、對外界刺激無反應(yīng)，甚至出現(xiàn)大小便潴留。但大多有蠟樣屈曲、違拗癥，或與興奮躁動交替出現(xiàn)的病史，有助于和昏迷鑒別。夜間人靜時可稍有活動或自進飲食，詢問時可低聲回答。脫離木僵后，病人能回憶木僵 時所受的環(huán)境刺激。見于精神分裂癥的緊張性木僵，嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵，反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵。,.,11,3.無動性緘默癥（睜眼昏迷）：由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起。主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢運動不能，疼痛刺激多無逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓。可有睜眼或眼球運動，能注視周圍環(huán)境，睡眠-覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)，但無意識內(nèi)容。肌肉松弛。無病理征。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等。常見于腦干梗死。多在一年內(nèi)死亡。,.,12,4.去皮層綜合癥：為意識喪失，而睡眠和覺醒周期存在的一種意識障礙。病人能無意識的睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但是眼球不能夠隨光線或物體刺激產(chǎn)生有意識的反應(yīng)，貌似清醒但對外界刺激無反應(yīng)。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動作、吞咽反射均存在，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽性。缺乏情感反應(yīng)。上肢屈曲，下肢伸直。多見于缺氧性腦病，腦炎，CO中毒，嚴(yán)重顱腦外傷?？纱婊顢?shù)年。,.,13,5.閉鎖綜合征：系腦橋基底部病變所致。多為基底動脈腦橋分支雙側(cè)閉塞，導(dǎo)致腦橋基底部雙側(cè)梗塞所致?；颊叽竽X半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損害，因此意識保持清醒，對語言的理解無障礙，由于其動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)的功能保留，故能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流。但因腦橋基底部損害，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束與皮質(zhì)脊髓束均被阻斷，外展神經(jīng)核以下運動性傳出功能喪失，患者表現(xiàn)為不能講話，有眼球水平運動障礙，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音、吞咽運動均有障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射。第腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運動、瞳孔對光反射存在。因此雖然意識清楚，但因身體不能動，不能言語，常被誤認(rèn)為昏迷。腦電圖正?；蜉p度慢波有助于和真正的意識障礙相區(qū)別。 與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別,.,14,腦橋中央髓鞘溶解癥 常見病因：酒精中毒，過快補充高滲鹽水，營養(yǎng)不良，敗血癥等等。,.,15,6.植物狀態(tài)：大面積腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙并持續(xù)在三個月以上者稱之為植物狀態(tài)。患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，但認(rèn)知功能全部喪失，無意識活動，不能理解和表達語言，可自發(fā)或反射性睜眼，偶爾可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。持續(xù)性植物狀態(tài)：顱腦外傷后植物狀態(tài)1年；其他原因3個月,.,16,7.意念缺失：（意志缺乏癥）見于雙側(cè)額葉病損的病人，由于缺乏欲念而意志活動減少，對外界刺激無反應(yīng)，無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，貌似昏迷，但是其感覺運動功能無損，記憶功能尚好，意識也無障礙。,.,17,8.譫妄狀態(tài)(delirium state) 定向力自知力障礙, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸 常有錯覺幻覺, 錯視為主, 形象生動逼真恐懼外逃或傷人行為 急性譫妄狀態(tài)-高熱中毒(如阿托品類) 慢性譫妄狀態(tài)-慢性酒精性腦病,.,18,幾個比較困難的昏迷鑒別,1.幕上結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致昏迷幕上結(jié)構(gòu)主要包括雙側(cè)大腦皮質(zhì)、丘腦、間腦中央部、中腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。這些部位病變早期典型表現(xiàn)是輕偏癱和偏身感覺缺失，如果病變擴展（腦水腫）可因?qū)?cè)受壓或向下壓迫間腦出現(xiàn)嗜睡，進而昏睡、昏迷，臨床癥狀不對稱。隨著壓力增大，丘腦、中腦、腦橋、延髓相繼受累，這種階段性連續(xù)受損強烈支持幕上病變的診斷。,.,19,附：腦干功能,.,20,下行性小腦幕疝（大腦中心疝）的昏迷神經(jīng)體征,.,21,幾個比較困難的昏迷鑒別,2.幕下結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致昏迷幕下結(jié)構(gòu)主要包括腦干、小腦及第四腦室。突發(fā)的昏迷伴局灶性腦干受損體征。局灶性中腦病變出現(xiàn)瞳孔功能喪失，瞳孔中等大?。?mm），光反射消失；針尖樣瞳孔常見于腦橋出血。雙眼向病灶側(cè)凝視受限或者凝視偏癱側(cè)。呼吸類型多樣，可為共濟失調(diào)樣和嘆息樣。與幕上占位引起的腦疝難以鑒別。,.,22,.,23,.,24,.,25,幾個比較困難的昏迷鑒別,3.彌漫性腦病導(dǎo)致昏迷（代謝性昏迷）通常無偏癱、偏感缺失、失語等局灶體征。除SAH外，一般無突然意識喪失?；杳郧俺霈F(xiàn)撲翼樣震顫、肌陣攣、震顫為重要線索，提示肝性腦病、酮癥、低血糖。對稱性去皮質(zhì)和去腦強直發(fā)作提示肝性、尿毒癥、缺氧性、低血糖昏迷。呼吸類型多樣。,.,26,代謝性昏迷時檢查的一項重要特征是：瞳孔反應(yīng)存在。無論是對疼痛尚能作出適度運動反應(yīng)的早期昏迷，還是已無運動反應(yīng)的昏迷晚期，瞳孔反應(yīng)皆可存在。 少見的光反射異常見于：巴比妥中毒，急性低氧血癥，低溫。阿托品瞳孔大，阿片類針尖瞳孔，有機磷針尖樣。,.,27,格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分量表,.,28,格拉斯哥昏迷評分量表,結(jié)果：輕型： 13-14中型： 9-12重型： 6-8特重型： 5 最高為15分，7分以下為昏迷，分?jǐn)?shù)越高，意識越清晰。但3歲以下兒童，老年人，言語不通，聾啞人，精神病人等難以合作使應(yīng)用受到限制。,.,29,昏迷的處理原則,盡力維持生命體征進行周密的檢查，確定意識障礙的病因避免各內(nèi)臟和腦部進一步損害,.,30,治療措施,保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣（呼吸）。可應(yīng)用葡萄糖，維生素B1 100毫克，納洛酮0.4-0.8。維持有效血循環(huán)，給予強心、升壓藥物，糾正休克。顱壓高者給予降顱壓藥物如20甘露醇、速尿等。預(yù)防或抗感染治療。控制增高了的血壓及過高體溫。如有癲癇發(fā)作，立即處理。用安定、魯米那等。糾正水、電解質(zhì)紊亂，補充營養(yǎng)。給予腦代謝促進劑，如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、腦活素等。給予促醒藥物，如醒腦靜等。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護理。,.,31,預(yù)后,通常代謝性和中毒性昏迷預(yù)后較好，外傷性昏迷次之，缺血-缺氧性昏迷預(yù)后最差，大多數(shù)昏迷的腦卒中患者死亡。,.,32,預(yù)后,眼球運動：是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，眼球運動消失對各類昏迷是預(yù)后不良的兇兆。瞳孔對光反射：缺氧性腦病和急性腦血管病如果對光反射消失2-3h，預(yù)后很差。頭外傷后對光反射消失應(yīng)觀察至少10天，如3天仍不恢復(fù)，提示預(yù)后很差或至少遺留中重度后遺癥。自發(fā)性或誘發(fā)性雙側(cè)肢體和軀干伸展性發(fā)作（去大腦強直）：約1/4去大腦強直發(fā)作昏迷病人可存活，約1/10可恢復(fù)意識，殘廢很輕。年輕人、兒童頭外傷后即使發(fā)生了去大腦強直，預(yù)后也可以很好。,.,33,預(yù)后,昏迷的時間：一般在1周內(nèi)可好轉(zhuǎn)或死亡。缺氧性腦病可昏迷3天，3天內(nèi)清醒的可望痊愈且無嚴(yán)重殘疾。心肺復(fù)蘇患者在1小時內(nèi)對疼痛產(chǎn)生反應(yīng)，預(yù)后良好，如果昏迷超過6-24小時，死亡率可達90%。缺血缺氧性昏迷病人如昏迷超過24h以上，無一生還。,.,34,病史匯報,患者，男，92歲，急性起病。因“意識不清8月”入院。既往有“冠心病、房顫、前列腺增生”病史二十余年。入院查體：T 37.0，P 78次/分，R 23次/分，BP 120/48mmHg，昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約5mm，對光反射消失，消瘦貌，頸強直，留置經(jīng)口氣管插管，兩肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，心率80次/分，律絕對不齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，全腹未及明顯包塊，腸鳴音4次/分，左上肢肌張力高，兩側(cè)巴氏征未引出，四肢無浮腫，肌肉萎縮，疼痛刺激可見右上下肢躲避，左下肢平移，左上肢未見運動。輔助檢查：（2014-10-7以下均為本院）頭顱CT提示小腦、腦橋、左側(cè)丘腦區(qū)腦梗塞，左側(cè)額顳部硬膜下積液。(2015-6-10)痰培養(yǎng)：醋酸鈣-鮑曼復(fù)合不動桿菌。,.,35,入院診斷為：腦梗塞（小腦、腦橋、左側(cè)丘腦），硬膜下積液，冠心病，心房顫動，前列腺增生。入院后給予間斷機械通氣，抗凝、抗血小板聚集、改善心功能等治療。期間反復(fù)發(fā)生肺部感染，給予調(diào)整抗生素抗感染治療。10.19出現(xiàn)尿量減少，腎功能指標(biāo)升高。,病史匯報,.,36,病史匯報,既往史：否認(rèn)“糖尿病、高血壓病、腎病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史及接觸史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。既往有“冠心病、房顫”病史二十余年，活動后偶有胸悶、胸痛，有“前列腺增生”病史二十余年，入院前服用“保列治”治療。個人史：原籍生長，否認(rèn)外地久居及冶游史，大學(xué)文化，退休，平時生活起居尚規(guī)律，性格隨和，家庭關(guān)系和睦，否認(rèn)疫水及疫源地接觸史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)長期大量放射線及化學(xué)毒物接觸史?；橛罚?4歲結(jié)婚，配偶體健，育有4子3女，均體健。家族史：父母已故數(shù)十年（具體死因追問不詳），有3兄弟2姐妹，均已故，死因不詳，否認(rèn)兩系三代中遺傳病及其他具遺傳傾向疾病史，否認(rèn)家族中傳染性疾病及類似疾病史。,.,37,病史匯報,現(xiàn)患者昏迷，經(jīng)口氣管插管，機械通氣，無自主呼吸 ，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)5mm,右側(cè)4mm,對光反色均消失。氣道內(nèi)可吸出中等量黃痰，留置鼻飼管暢，深度約55CM，固定妥，鼻飼要素飲食，CPOT 1分，Braden評分 11分，跌倒評分4分，格拉斯哥評分5分，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律不齊，未聞及病理性雜音，腹軟，腸鳴音4次/分，全身未見明顯浮腫。留置導(dǎo)尿暢，色清。輔檢回報：(2015-10-23)血氣分析全套 ：血液酸堿度(PH)：7.37，二氧化碳分壓(PaCO2)：34.70mmHg，氧分壓(PaO2)：150.90mmHg，葡萄糖：6.30mmol/L，乳酸：1.4mmol/L，鉀：4.42mmol/L，鈉：138.0mmol/L，氯：101.1mmol/L，離子鈣：1.14mmol/L，(2015-10-23)血常規(guī) ：血紅蛋白：70g/L，超敏C-反應(yīng)蛋白：4.06mg/dl。,.,38,病史匯報,醫(yī)囑予以特級護理、鼻飼要素飲食、 氣管插管、機械通氣，繼續(xù)低分子肝素針抗凝，氯吡格雷片抗血小板聚集，卡馬西平片預(yù)防癲癇，呋塞米片利尿改善心功能及對癥支持治療。,.,39,根據(jù)戈登的11項功能性健康型態(tài)對收集的資料進行整理,1.健康感知健康管理型態(tài) 因昏迷無法感知。2.營養(yǎng)代謝型態(tài) 營養(yǎng)不能滿足機體需求。3.排泄型態(tài) 大便呈糊狀，留置導(dǎo)尿，尿量正常。4.活動運動型態(tài) 因昏迷長期臥床，床上協(xié)助翻身。 5.睡眠休息型態(tài) 昏迷。,.,40,根據(jù)戈登的11項功能性健康型態(tài)對收集的資料進行整理,6.認(rèn)知感受型態(tài) 昏迷，無法感知。7.自我感知自我概念型態(tài) 昏迷，無法自我感知。8.角色關(guān)系型態(tài) 家庭關(guān)系和睦，家屬對其關(guān)心。9.性生殖型態(tài) 已婚。10.應(yīng)對-應(yīng)急耐受型態(tài) 個人應(yīng)對無效。11.價值信念型態(tài) 家人對其關(guān)心，給予很大的力量，希望能改善生活質(zhì)量。,.,41,根據(jù)整理的資料進行分析，該患者存在的護理診斷及護理問題,意識障礙清理呼吸道低效：與咳嗽無力及氣管分泌物增多有關(guān) 有感染的危險：與長期臥床，肺部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損的危險,.,42,主要護理診斷及護理措施,一、意識障礙1 密切觀察病情變化：包括昏迷過程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征等。觀察有無偏癱、頸強直及瞳孔變化等。2 體位及肢體護理：病人絕對臥床、平臥位、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免嘔吐物誤入氣管。翻身采用低幅度、操作輕柔、使肌肉處于松弛狀態(tài)，以免肢體肌關(guān)節(jié)攣縮，以利功能恢復(fù)。3 呼吸道護理：病人肩下墊高，使頸部伸展，防止舌根后墜，并保持呼吸道通暢。應(yīng)準(zhǔn)備好吸痰器、吸氧用具等。4 注意營養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)平衡：應(yīng)鼻飼富有營養(yǎng)的流質(zhì)，每次250ml為宜，每日6-8次，注意鼻飼護理。,.,43,主要護理診斷及護理措施,5 口腔護理：去除假、每日清潔口腔兩次；防止因吞談反射差、分泌物聚積引起感染；口唇干裂有痂皮者涂石蠟油。6 皮膚護理：昏迷病人不能自己轉(zhuǎn)動體位，最易發(fā)生褥瘡，應(yīng)定時翻身、按摩，每兩個小時一次。保持皮膚的清潔干燥，有大小便失禁、嘔吐及出汗等應(yīng)及時擦洗干凈，不可讓病人直接臥于橡膠及塑料床單上，應(yīng)保持床鋪清潔干燥、平整、無碎屑，被褥應(yīng)隨濕隨換。使用的便盆不可脫瓷，盆邊要墊上布墊。已有褥瘡可用0.5%洗必泰擦拭，保持瘡面干燥，可局部照射紫外線等。8 泌尿系護理：留置導(dǎo)尿管定期開放和更換，做好會陰護理，保持會陰部清潔、干燥，防止尿路感染和褥瘡發(fā)生。9大便護理：便秘三天以上的病人應(yīng)及時處理。10 做好安全措施，避免墜床。,.,44,主要護理診斷及護理措施,二、清理呼吸道低效：與咳嗽無力及氣管內(nèi)分泌物較多有關(guān) 護理措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征，氧飽和度的變化，觀察有無氣管插管的并發(fā)癥2、妥善固定氣管插管，防止移位或滑脫，松緊度以能伸進固定帶一小指為宜3、氣管插管氣囊充氣適當(dāng)，以免影響氣管粘膜血液供應(yīng)4、氣管插管每天檢查深度及更換敷貼，保持局部干燥，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,.,45,主要護理診斷及護理措施,5、保持病房適宜的室溫18-22度，濕度50%-60%，每日開窗、 通風(fēng)兩次，每次30分鐘，加強消毒隔離，預(yù)防交叉感染6、加強心理護理，預(yù)防意外拔管7、備好吸氧裝置、簡易呼吸器及各種搶救物品8、及時吸除氣道內(nèi)、鼻內(nèi)痰液，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時送檢痰標(biāo)本。選用粗細適宜質(zhì)地柔軟的吸痰管，外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸痰負壓在0.04-0.053mpa,吸痰持續(xù)時間不超過15秒9、遵醫(yī)囑定時查血氣分析，觀察有無缺氧或二氧化碳儲留,.,46,主要護理診斷及護理措施,三、有感染的危險 護理措施：1、呼吸道管理吸痰的護理 保持呼吸道通暢，防止分泌物墜積而發(fā)生肺不張、肺炎，痰液處理至關(guān)重要，正確選擇吸痰管，其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。吸痰時要嚴(yán)格無菌操作。每一個患者準(zhǔn)備一套吸痰盤，準(zhǔn)備多根無菌吸痰管，吸痰用的無菌貯水瓶也要準(zhǔn)備兩個，分別供吸氣管和口鼻部使用，伴有氣道綠膿桿菌感染者，最好使用一次性吸痰管。吸痰前應(yīng)高濃度氧吸入1 min2 min，吸引負壓以-50 mmHg（-6.7 kPa）為宜2。將吸痰管伸入氣管導(dǎo)管，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，直至氣管、支氣管內(nèi)，動作一定要輕柔，每次吸痰15 s，切忌長時間吸引，以免發(fā)生缺氧。吸痰后再用純氧吸入1 min2 min后再把吸入氧濃度調(diào)到吸痰前水平，在吸痰時要先吸氣管，再吸口腔鼻腔分泌物。,.,47,主要護理診斷及護理措施,2 氣管導(dǎo)管的護