危重病人人工氣道管理

危重病人人工氣道管理1.導(dǎo)（套）管位置管理1）氣管插管檢查氣管插管的方法：聽診。聽診胸部和上腹部來確定插管在氣管內(nèi)還是在食道內(nèi)。 觀察。雙側(cè)胸部膨 脹一致， 證明插管在氣管內(nèi)；氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣，證明插管在氣管內(nèi)。血氧飽和度(sp02)檢測：觀察 Sp02 升高者，表明插管在氣管內(nèi)。胸片：插管尖端應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上 12 cm ，此 為金標(biāo)準(zhǔn)。氣管插管（經(jīng)鼻或經(jīng)口）膠布固定方法按科室現(xiàn)行固定。經(jīng)口固定要選擇適當(dāng)?shù)难缐|，比導(dǎo)管略粗，防止患者雙牙咬合 時，將導(dǎo)管咬扁，護士要隨時檢查氣管導(dǎo)管插入的深度，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或滑出；導(dǎo)管要固定牢靠，避免隨吸運動使導(dǎo)管上、下滑動，以損傷氣管粘膜；12 h 轉(zhuǎn)動變換頭部，頭部稍微后仰，以減輕導(dǎo)管對咽、喉的壓迫。經(jīng)鼻或經(jīng)口都要記錄插管深度，班班交接。每日更換膠布及在膠布松動時更換，并經(jīng)常檢查導(dǎo)管有無移位；做好病人雙手的約束，以防自行拔管。2）氣管切開松緊度要適宜，以能伸人二小指為宜，注意不要打活結(jié)，以免自行松開，其松 緊度經(jīng)常檢查并隨時調(diào)整，過緊易導(dǎo)致頸部皮膚、 組織損傷， 過松套管易滑脫。氣管切口不宜過大，否則容易脫出。盡量減少頭部活動或強調(diào)頭頸部一致轉(zhuǎn)動。2.氣囊管理1）氣囊壓力氣管內(nèi)導(dǎo)管和氣囊壓迫氣管壁造成氣管黏膜水腫、糜爛、潰瘍以致狹窄，是機械通氣的并發(fā)癥。為減輕氣囊對局部黏膜的壓迫， 維持氣囊壓力在 2232cmH2O，壓力太高可導(dǎo)致壓迫性潰瘍、氣管食道管瘺，壓力太低易致誤吸。2）氣囊放氣定期氣囊放氣有利于防止氣管長時間受壓，應(yīng)每 4 h 放氣 1 次，每次 510 min。需要注意的是放氣前應(yīng)先清除氣囊內(nèi)滯留物。在不使用呼吸機時，氣囊不必充氣，有利于呼吸；進食時，氣囊要充氣，以防食物或液體誤人氣管引起阻塞或吸入性肺炎。3.人工氣道內(nèi)分泌物的吸引1）吸痰的指征采用非定時適時吸痰技術(shù)：(1)床旁聽到痰鳴音。(2)患者咳嗽、氣促。(3)氣道壓力增加。(4)氧分壓和氧飽和度突然下降。吸痰還應(yīng)選擇在翻身拍背時、肺部有濕啰音并行體位引流后或氣囊放氣時進行。對咳嗽反射好的病人，應(yīng)讓其自行將深部的痰由氣管導(dǎo)管口咳出，然后再從氣管切開內(nèi)吸凈殘余痰液。對于老年人，非 緊急情況下，應(yīng)選擇餐前 15min 徹底吸痰，進餐中、 進餐后 30 min 內(nèi)避免吸痰，以防止劇咳嗽致胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致吸人性肺炎的發(fā)生。2）吸痰管的選擇吸痰管應(yīng)選用粗細(xì)適中，多側(cè)孔可調(diào)適硅膠吸痰管，其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的 12。3）吸痰的步驟吸痰應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則，每次均須更換無菌吸痰管。吸痰前可讓患者吸純氧 30 s 以上，或加大吸氧濃度并過度通氣 510 次。氣道內(nèi)注入 5 一 10 ml 濕化液，必要時拍背松解痰液。調(diào)節(jié)合適負(fù)壓，吸引負(fù)壓 要求一般為 107160kPa，每次吸引不超過 15 s，同時應(yīng)監(jiān)測 Sp02、心率及心律變化。吸痰后加大吸氧濃度數(shù)分鐘，吸痰操作要柔、準(zhǔn)、穩(wěn)、快。 對嚴(yán)重缺氧或 PEEP5cmH2O，可兩人配合操作減少患者缺氧時間。注意防止分泌物在氣囊放氣時進入氣管而發(fā)生感染。抽吸口鼻腔分泌物后的吸痰管禁止再吸氣道內(nèi)分泌物，應(yīng)重新更換吸痰管。4）吸痰的程序三步吸痰法：一霧：通過霧化吸入、溶解，稀釋干燥痰液；二拍：翻身拍背，使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動、脫落，易于吸出；三吸：吸痰前后均吸 純氧 2 min，以提高氧儲備和防止缺氧和窒息。先吸氣管內(nèi)的分泌物，后吸咽部再吸鼻咽部分泌物。4.人工氣道的濕化1）痰液粘稠度的判斷標(biāo)準(zhǔn)I 度 (稀痰 )：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接 頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示氣管滴藥過量，要適當(dāng)減少滴藥量和次數(shù)。 度(中度粘痰 )：痰的外觀較 I 度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易于被水沖洗干凈。提示氣道濕化不足，要適當(dāng)增加滴藥量和次數(shù)。度(重度粘痰)：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。提示氣道濕化 嚴(yán)重不足，需加大滴藥量和次數(shù)。2）濕化方法恒溫蒸汽濕化 濕化器內(nèi)定時添加蒸餾水作為濕化液，保持濕化灌內(nèi)有適量的濕化液，濕化器溫度設(shè)置在 3237，氣體相 對濕度保持在 60一 70左右。在應(yīng)用呼吸機時，單憑機器的加溫濕化裝置做氣道濕化效果不理想，所以必須注意配合應(yīng)用其他方法。氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液 適用于脫機的病人。方法同我們科停機給氧及濕化一樣。另外，以 1.25碳酸氫鈉液氣管內(nèi)滴人，可 預(yù)防和控制肺部真菌感染。但近期 許多研究從不同角度證明了氣管內(nèi)滴注生理鹽水對病人不僅沒有明顯的益處，而且有著不可忽略的弊端和潛在的危險，應(yīng)酌情選用。霧化吸入 可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。3）判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物較稀薄，可順利通過吸引管，沒有結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過度：分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷的吸引，患者 煩躁不安，紫紺加重。5.其他方面加強口腔護理減少口腔細(xì)菌的種植。給予低半臥位或半臥位，尤其鼻飼后應(yīng)給予半臥位 3060 min，防止誤