腦梗死教學(xué)課件

腦 梗 死Cerebral Infarct,腦血液供應(yīng)障礙引起缺血缺氧, 導(dǎo)致 局限性腦組織缺血性壞死與腦軟化,概 念,腦梗死(CI),包括腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞等 約占全部腦卒中的75%,腦動(dòng)脈主干與皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚管腔狹窄閉塞與血栓形成 使腦局部血流減少與供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,概 念,腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT),腦梗死最常見(jiàn)的類型,病因與發(fā)病機(jī)制,1. 動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有高血壓,2.動(dòng)脈炎,3.先天性動(dòng)脈狹窄,4.真性紅細(xì)胞增多癥,5.血高凝狀態(tài),1. 病理,腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約1/5,病理與病理生理,閉塞血管動(dòng)脈粥樣硬化與血管炎 血栓形成與栓子,病變血管依次為- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A,超早期(16h): 病變區(qū)腦組織常無(wú)明顯改變急性期(624h): 缺血腦組織 神經(jīng)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變壞死期(2448h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞 變, 中性粒細(xì)胞淋巴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn), 腦組織水腫軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期(34w后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶中風(fēng)囊 急性梗死病灶由中央壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成。后者由于存在側(cè)枝循環(huán)，上有大量存活的神經(jīng)細(xì)胞，如能在短時(shí)間（3-6小時(shí)）內(nèi)恢復(fù)其血流，該區(qū)的腦組織損傷是可逆的。超早期溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。,病理&病理生理,1. 病理,腦缺血性病變病理分期,1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分為,臨床類型,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重完全 進(jìn)展迅速, 常于數(shù)小時(shí)(6小時(shí))達(dá)高峰,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微, 呈漸進(jìn) 性加重, 可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)天,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 進(jìn)展性卒中(progressive stroke),1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分為,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕 但持續(xù)存在, 最長(zhǎng)可持續(xù)3周,臨床類型,(4) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND),(3)緩慢進(jìn)展型,起病2周后癥狀仍進(jìn)展,可無(wú)癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 伴對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺(jué)障礙 單眼一過(guò)性黑矇 同側(cè)Horner征優(yōu)勢(shì)半球伴運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱與血管雜音,臨床表現(xiàn),1. 頸內(nèi)動(dòng)脈,2. 大腦前動(dòng)脈,皮質(zhì)支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性下肢癱 大小便功能障礙，面部少有受累,臨床表現(xiàn),深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱上肢近端輕癱 (累及內(nèi)囊膝部與部分前肢),雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞淡漠、欣快等精神癥狀及摸索動(dòng)作、強(qiáng)握反射,主干閉塞 病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱與均等性偏癱 偏身感覺(jué)障礙偏盲(三偏) 優(yōu)勢(shì)半球完全性失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球體象障礙,臨床表現(xiàn),3. 大腦中動(dòng)脈,皮質(zhì)支閉塞偏癱及感覺(jué)障礙以面部和上肢為重非優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏側(cè)忽視癥等體像障礙,3. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,深穿支閉塞上、下肢一致的偏癱一般無(wú)感覺(jué)障礙和偏盲,臨床表現(xiàn),4. 大腦后動(dòng)脈,皮層支閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲 累及優(yōu)勢(shì)半球，可出現(xiàn)失讀、失寫(xiě)、失計(jì),臨床表現(xiàn),深穿支閉塞 丘腦綜合征 對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙自發(fā)性疼痛感覺(jué)過(guò)度 輕偏癱共濟(jì)失調(diào)舞蹈-手足徐動(dòng)癥等,5. 椎-基底動(dòng)脈,基底動(dòng)脈主干閉塞四肢癱瘓，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡腦干基底部閉塞，出現(xiàn)閉鎖綜合征,臨床表現(xiàn),基底動(dòng)脈分支閉塞 交叉性癱瘓,內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈閉塞 同側(cè)突發(fā)性耳聾、耳鳴、眩暈,6. 小腦后下動(dòng)脈綜合征,延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征腦干梗死最常見(jiàn)類型 眩暈嘔吐眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 交叉性感覺(jué)障礙(三叉N脊束核與對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束) 同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳吞咽困難聲音嘶啞(疑核) 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體與小腦受損),臨床表現(xiàn),特殊類型的腦梗死,大面積腦梗死：頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支完全閉塞，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺(jué)障礙及向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹 腦分水嶺梗死：由腦內(nèi)相鄰血管供血區(qū)交界處或分水嶺區(qū)局部缺血所致。又稱為邊緣帶腦梗死。低血壓是引起本病最常見(jiàn)的原因。一般癥狀輕，糾正病因后病情可有效控制。出血性梗死：常見(jiàn)于大面積腦梗死后。梗死灶內(nèi)血管壁損傷、壞死，若血管性內(nèi)血栓溶解或其側(cè)支循環(huán)開(kāi)放等原因使血管血流得到恢復(fù)，則血液從破損的血管壁漏出。多發(fā)性腦梗死：兩個(gè)或兩個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死。,1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT檢查, 24-48小時(shí)梗死區(qū)可出現(xiàn)低密度灶 早期檢查可排除腦出血 病后23周“模糊效應(yīng)”-CT難以分辨病灶,CT示低密度腦梗死病灶,輔助檢查,MRI可清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)小時(shí) T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)病灶MRI彌散加權(quán)相（DWI）和灌注加權(quán)成像（PWI）可在數(shù)分鐘內(nèi)顯示缺血改變,MRI顯示右顳枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失,輔助檢查,輔助檢查,DSA：可發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞、血管畸形等， 為血管內(nèi)治療提供依據(jù)MRA、CTA可顯示血管病變，且無(wú)創(chuàng)，費(fèi)用低,DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈,2. 腰穿檢查 不能做CT檢查與臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者 腦壓與 CSF常規(guī)正常,輔助檢查,3.經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄 動(dòng)脈粥樣硬化斑血栓形成4.超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓心房黏液瘤 二尖瓣脫垂 5.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血脂、血粘度、血糖、 凝血相等。,1. 診斷,發(fā)病年齡多中老年人，多有動(dòng)脈硬化及高血壓， 部分可有TIA發(fā)作史安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病起病突然，多在半小時(shí)或3天內(nèi)達(dá)到高峰有相應(yīng)腦動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)功能障礙的癥狀和體征 多無(wú)明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙CT檢查在2448h后出現(xiàn)低密度影， CSF多正常, MRI檢查早期顯示缺血病灶,診斷與鑒別診斷,腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn),診斷與鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(1) 腦出血,起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 心源性栓子來(lái)源(風(fēng)心病冠心病心肌梗死 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 并發(fā)心房纖顫 大腦中動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)大面積腦梗死 腦水腫與顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作,診斷與鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 腦栓塞,卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤硬膜下血腫腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆 CT & MRI可確診,診斷與鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(3) 顱內(nèi)占位病變,急性期治療原則,改善腦循環(huán)，防止血栓進(jìn)展，挽救缺血半暗帶，減少梗死范圍，減輕腦水腫，防治并發(fā)癥，預(yù)防復(fù)發(fā),治 療,急性期治療原則,治 療,1.一般處理（1) 臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡（2）調(diào)整血壓、血糖（3）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫（4）補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、防治感染 （5）病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行康復(fù),2.溶栓治療,治 療,急性期治療原則,超早期溶栓治療可恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，是挽救缺血半暗帶的有效方法。6小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓。尿激酶(UK) 25100萬(wàn)IU加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水i.v滴注，30min-2h內(nèi)滴完,組織型纖溶酶原激活物(t-PA),治 療,溶栓適應(yīng)證年齡小于70歲，無(wú)意識(shí)障礙，CT排除出血且無(wú)低密度病灶，血壓低于180/110mmHg，近期無(wú)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大手術(shù)史，非出血體質(zhì)。溶栓時(shí)間窗：6小時(shí)內(nèi)。常用制劑： t-PA、尿激酶、鏈激酶等。用法：50150萬(wàn)單位沖擊治療，監(jiān)測(cè)凝血相。,2.溶栓治療,。,3.抗血小板聚集治療,抗血小板聚集：可降低卒中復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。小劑量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等,肝素低分子肝素華法令等 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間與凝血酶原時(shí)間,治 療,4.抗凝治療,降纖酶、巴曲酶、安克洛酶等,治 療,5.降纖治療,自由基清除劑：V.EV.C依達(dá)拉奉(edaravone)鈣通道阻斷劑：尼莫地平、氟桂利嗪細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：胞磷膽堿、神經(jīng)節(jié)苷脂興奮性氨基酸拮抗劑、鎂劑,治 療,許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效, 臨床療效不肯定,(6) 腦保護(hù)治療,擴(kuò)血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹與過(guò)度灌流腦內(nèi)盜血,治 療,中藥制劑(銀杏川芎嗪三七葛根丹參) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究,(7) 其他藥物,幕上大面積腦