缺血性腦梗死診療流程(新)ppt課件

缺血性腦血管病診治流程,神經(jīng)內(nèi)科,卒中接診流程按照卒中接診流程神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)估完成頭顱CT/MRI、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查心電圖檢查靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估和治療入院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療評(píng)價(jià)吞咽困難評(píng)價(jià)血脂水平和管理住院一周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)預(yù)防深靜脈血栓（DVT）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施為患者提供戒煙咨詢和腦梗死的健康教育出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷出院時(shí)伴有房顫患者的口服抗凝劑（如華法令）治療平均住院日/住院費(fèi)用,卒中接診救治流程,傳統(tǒng)TIA定義 眾多研究發(fā)現(xiàn)，此TIA定義下，30%-50%已經(jīng)有DWI病灶更新TIA定義 The TIA working Group N Engl J Med 2002:30(11):2502,1965,突然出現(xiàn)的血管源性的局灶性神經(jīng) 功能障礙，癥狀持續(xù)時(shí)間24h,2002,由于腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的短暫 性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持 續(xù)時(shí)間1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（aPTT超出正常范圍）。 血小板計(jì)數(shù)180mmHg，或舒張壓100mmHg。 妊娠。 不合作。,對(duì)不宜以上任何再灌注治療的病人可作以下處理：1.在沒(méi)有明顯禁忌時(shí)，推薦阿司匹林160300mg/d，口服或經(jīng)直腸給藥。2.不推薦對(duì)起病24小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用肝素，但以下情況或可使用：a）有已知的栓子來(lái)源而INR尚處正常范圍的缺血性腦卒中病人b）動(dòng)脈夾層的病人c）靜脈竇血栓形成的病人d）對(duì)已知有大血管狹窄且出現(xiàn)波動(dòng)性神經(jīng)功能缺損的病人，可作為即將手術(shù)或血管介入治療前的術(shù)前處理,3.缺血性腦卒中的病人若繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化，同時(shí)又在應(yīng)用華法林治療，在急性期是否繼續(xù)抗凝治療應(yīng)根據(jù)病人的情況具體分析，權(quán)衡其再發(fā)栓塞與血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)專家推薦中斷抗凝治療710天。,深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防,腦卒中病人常發(fā)生深靜脈血栓（DVT），并可導(dǎo)致致死性肺栓塞。1、在沒(méi)有使用肝素預(yù)防的情況下，50%的急性腦卒中病人會(huì)在2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)DVT。2、形成DVT的高峰時(shí)段是發(fā)病后1周內(nèi)。3、3%的病人在起病3個(gè)月之內(nèi)死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例的1325%。4、發(fā)生肺栓塞的高峰時(shí)段是卒中后24周。,藥物和機(jī)械方法均有利于防止DVT。普通肝素低分子肝素彈力襪間歇充氣加壓裝置,聯(lián)合使用抗凝劑、彈力襪和間歇充氣加壓裝置可使DVT風(fēng)險(xiǎn)下降40倍。我們醫(yī)院對(duì)所有無(wú)法行動(dòng)的腦卒中病人均以低劑量肝素抗凝（5000U q8hq12h），彈力襪及充氣加壓裝置預(yù)防DVT。1、預(yù)防DVT所用的抗凝劑和機(jī)械方法應(yīng)使用多長(zhǎng)時(shí)間，目前尚不明確。2、謹(jǐn)慎起見(jiàn)，各種預(yù)防措施持續(xù)至中風(fēng)后24周或直到病人能夠完全活動(dòng)。,當(dāng)病人出現(xiàn)無(wú)法解釋的發(fā)熱、腿局部紅腫疼痛時(shí)，醫(yī)生要積極查明是否存在DVT。超聲無(wú)創(chuàng)、且具有較高的敏感性和特異性，可探及癥狀性DVT，但對(duì)無(wú)癥狀的DVT則敏感性較低。D-二聚體對(duì)DVT有較高的敏感性（97%），但特異性很低（3545%），并且也難以提供任何定位信息。磁共振靜脈成像（MRV）可以直接顯示DVT的存在，也可證實(shí)盆腔靜脈血栓（此處血栓是B超無(wú)法探及的），但費(fèi)用較高。,腦卒中病人伴有以下情況時(shí)需高度懷疑肺栓塞。1、呼吸困難、咳嗽、胸痛或胸部不適、咯血或低血壓需高度警惕肺栓塞。2、一些較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括：呼吸急促、啰音、心動(dòng)過(guò)速和發(fā)熱。然而，部分肺栓塞病人可能無(wú)癥狀。3、動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。心電圖可顯示竇性心動(dòng)過(guò)速或右心衰。4、對(duì)病情穩(wěn)定而考慮肺栓塞的病人，應(yīng)做有診斷價(jià)值的肺血管CTA檢查。5、如無(wú)法行肺血管CTA，可行通氣和灌流掃描。6、對(duì)出血性腦卒中病人或梗死面積大于1/3MCA供血區(qū)的病人，不推薦使用抗凝劑。在這種情況下，可考慮置入下腔靜脈濾器。,腦梗死急性期應(yīng)用阿司匹林顯著降低卒中復(fù)發(fā)率和死亡率,復(fù)發(fā)性缺血性卒中,2.3%,二次卒中和死亡,9.1%,1.0% 0.8%,出血性卒中,0,8,6,10,4,2,阿司匹林組,安慰劑組,發(fā)生率（）,n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/d,IST (International Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,8.2%,1.6%,P 0.000001 0.001 0.07,腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物的分層治療,中國(guó)專家共識(shí)：卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL-C目標(biāo)值,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10),40%,極高危(I),極高危(II),高危,10%房顫升高卒中卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)5倍與安慰劑相比，調(diào)整劑量華法林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)64%，然而OAC治療比較復(fù)雜對(duì)死亡率或血管性死亡沒(méi)有影響ASA與安慰劑相比，可以降低AF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)22%氯吡格雷加ASA可以作為不能使用OAC的AF患者的替代治療,房顫患者卒中危險(xiǎn)分層,卒中預(yù)防中房顫治療的危險(xiǎn)分層設(shè)計(jì),腦卒中部位與誤吸,疑有吞咽困難的臨床征象,分泌物控制困難流涎或食物從口中滴下吞咽觸發(fā)延遲吞咽前、過(guò)程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳吞咽后嗓音變化在吞咽時(shí)喉頭不上提或下降進(jìn)餐時(shí)間長(zhǎng),一口食物需要多次咽下食物或液體從鼻腔溢出口腔中殘存食物進(jìn)食頻率緩慢或非?？炀捉罆r(shí)間長(zhǎng)吞咽時(shí)頭頸部姿勢(shì)異常吞咽疼痛口/喉感覺(jué)減退,篩選試驗(yàn),任意程度的意識(shí)水平下降飲水之后聲音變化自主咳嗽減弱飲一定量的水發(fā)生咳嗽限時(shí)飲水試驗(yàn)有陽(yáng)性表現(xiàn) 有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在,吞咽功能的評(píng)價(jià)（洼田飲水試驗(yàn)）,讓病人按習(xí)慣喝下30ml溫水，根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。 級(jí)：能不嗆的一次咽下； 級(jí)：分成2次以上，能不嗆地咽下； 級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳； 級(jí)分成2次以上咽下也有嗆咳； 級(jí)：屢屢嗆咳，難以全量咽下。 對(duì)級(jí)級(jí)進(jìn)行進(jìn)食方法的指導(dǎo)，級(jí)級(jí)需積極治療,入院后血管功能評(píng)