心血管疾病基本藥物課件

國(guó)家基本用藥臨床應(yīng)用指南-心血管系統(tǒng),XX,目錄,非同日3次以上血壓測(cè)定（未服用降壓藥物）持續(xù)服用降壓藥物的高血壓患者（無(wú)論血壓水平）,診斷標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn),2010年版中國(guó)高血壓指南,只依賴診室血壓會(huì)誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱匿性高血壓”,診斷標(biāo)準(zhǔn),診室血壓（mmHg),135mmHg,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2010年版中國(guó)高血壓指南,心血管危險(xiǎn)分層,根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層,2010年版中國(guó)高血壓指南,降壓方案：生活方式改變vs啟動(dòng)藥物治療,高血壓的發(fā)病機(jī)制1：交感神經(jīng)活性亢進(jìn),高血壓,受體阻滯劑,高血壓的發(fā)病機(jī)制2：RAAS系統(tǒng)激活,ACEI,ARB,高血壓,高血壓的發(fā)病機(jī)制3：細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,心、血管重構(gòu),血管收縮,高血壓,CCB,高血壓的發(fā)病機(jī)制4：腎性水鈉潴留,高血壓,利尿劑,高血壓的發(fā)病機(jī)制4：胰島素抵抗,高血壓藥物分類,藥物治療：優(yōu)先選擇的推薦,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,藥物治療起始聯(lián)合治療以及使用單片復(fù)方制劑,ARB,CCB,其他降壓藥物,噻嗪類利尿劑,ACEI,阻滯劑,ESH 2013指南：不同藥物間的聯(lián)合,綠實(shí)線：優(yōu)先推薦 綠虛線：有作用 (在某些限制條件下)黑虛線：可能但沒(méi)有被很好證實(shí) 紅實(shí)線：不推薦,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,藥物治療方案,2010年版中國(guó)高血壓指南,一般患者：140/90mmHg高危人群（糖尿病、冠心病、腦卒中、腎?。?：130/80mmHg老年高血壓患者： 130mmHg和（或）收縮壓200mmHg，伴有重要臟器組織的不可逆性損害（心、腦、腎）。,去腎臟交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（RDN）對(duì)RDN的評(píng)價(jià)僅是“有希望（promising）” ，基于這是一項(xiàng)有創(chuàng)的干預(yù)方法，因此審慎、規(guī)范和在有效監(jiān)督下進(jìn)行長(zhǎng)期的臨床隨訪研究是目前比較切實(shí)可行的做法。,難治性高血壓的器械治療,目錄,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,動(dòng)脈粥樣硬化形成,由于心臟供血的冠狀動(dòng)脈因腔內(nèi)粥樣斑塊堵塞,造成腔狹窄、閉塞影響循環(huán)血流,或冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、缺氧和壞死的一種心臟病。,動(dòng)脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展,10歲起,30歲起,40歲起,主要由脂質(zhì)聚集生長(zhǎng),平滑肌 &膠原參與,血栓/出血,Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374,1.無(wú)癥狀型（隱匿型） 2.心絞痛型 穩(wěn)定型心絞痛(SAP) 不穩(wěn)定型心絞痛(UAP) 3.心肌梗死型 STEMI NSTEMI 4.猝死型 5.缺血性心肌病型,臨床分型,急性冠脈綜合癥(ACS),冠心病的二級(jí)預(yù)防,斑塊治療,抗缺血藥物分類,常用抗缺血藥物,改善心室重塑治療,糖尿病高脂血癥高血壓病吸煙體力活動(dòng)減少其他：肥胖等,危險(xiǎn)因素,遺傳因素年齡性別冠心病家族史,可改變,不可改變,藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%,PCI的發(fā)展進(jìn)程,介入治療史上的三座里程碑,金屬裸支架植入術(shù)：再狹窄發(fā)生率約為30%,單純球囊擴(kuò)張術(shù)：再狹窄發(fā)生率高達(dá)50%,目錄,阻滯快鈉通道 , 減慢心肌傳導(dǎo) ,呈劑量依賴。結(jié)合/解離時(shí)間常數(shù) 1者為類藥物 ; 12者為類藥物 ;介于二者之間者為類藥物。禁用：嚴(yán)重SSS、高度AVB、重度心衰、心源性休克、哺乳、肝腎功能不全,,抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（I類藥物）,常用藥物美西律：150mg po tid普羅帕酮、心律平： 70mg+5%GS 20ml 10min內(nèi)推完，最多不超過(guò)3組。 150mg po tid注意事項(xiàng)對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感 ，尤其類藥物 ,易誘發(fā)致命性心律失常 (室顫 、無(wú)休止室速 ) 。有器質(zhì)性心臟病患者慎用，長(zhǎng)期預(yù)后增加死亡率。負(fù)性肌力，低血壓，精神癥狀。,抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（I類藥物）,禁忌：哮喘、重度AVB，嚴(yán)重竇緩，低血壓，支氣管痙攣性疾病，心衰急性期,抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（II類藥物）,常用藥物普萘洛爾：非選擇性，10mg tid，極量100mg/d阿替洛爾：1選擇性，6.25-12.5mg bid美托洛爾：1選擇性， 12.5-25mg，bid，或緩釋片47.5mg，qd注意事項(xiàng)負(fù)性肌力，抑制SAN、AVN，抑制自律性，減慢竇律，抑制交感神經(jīng)。,抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（II類藥物）,禁忌：嚴(yán)重竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、SSS，過(guò)敏，妊娠或哺乳，肺間質(zhì)纖維化，甲狀腺功能異常,抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（III類藥物）,常用藥物胺碘酮： 3mg/kg負(fù)荷量，150mg+GS15 10min內(nèi)iv，必要時(shí)重復(fù)一次，之后1-1.5mg/min維持，300mg+GS 40 走3-5，極量1200mg/d?？诜?.2g tid，逐漸減至維持量0.2g/d注意事項(xiàng)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 ,有效地終止各種微折返 ,因此能有效地防顫、抗顫。不良反應(yīng)：肺纖維化、角膜色素沉著、甲狀腺功能、心電圖,抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（III類藥物）,禁忌：AMI、預(yù)激、心源性休克、AVB、SSS、低血壓、左心功能不全,抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（IV類藥物）,常用藥物維拉帕米：5mg iv 5min內(nèi)，若必要，30分鐘后可再次10mg iv注意事項(xiàng)負(fù)性肌力，抑制SAN、AVN，容易竇性停搏及AVB。,抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（IV類藥物）,去除誘因。有癥狀者首選受體阻滯劑（倍他樂(lè)克12.5-25mg po qd）。不能使用 受體阻滯劑時(shí) ,可選用維拉帕米或地爾硫卓。,,竇性心動(dòng)過(guò)速、房早,有癥狀才治療，重在病因治療受體阻滯劑（倍他樂(lè)克12.5-25mg po qd）。維拉帕米可達(dá)龍（心衰患者首選）若心功能正常，可選Ic。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同步直流電復(fù)律（單向波50-100J）。,,房速、房撲,刺激迷走：valsalva，咽反射、頸動(dòng)脈竇按摩腺苷 ：6mg iv 2s內(nèi)-6mg iv（athsma，COPD、AMI慎用）維拉帕米：5mg iv 5min內(nèi)，若必要，30分鐘后可再次10mg iv。80mg po tid若AMI，可選擇受體阻滯劑若心功能正常，可選Ic同步直流電復(fù)律,,室上速,心房顫動(dòng),房顫轉(zhuǎn)律,抗凝CHADS2-VASc評(píng)分,抗凝方案,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,治療終點(diǎn)：緩解癥狀，而非室早數(shù)目的減少受體阻滯劑（倍他樂(lè)克12.5-25mg po qd）若心功能正常，可選IcIII類射頻消融術(shù),,室早,去除誘因：治療器質(zhì)性心臟病，糾正心衰，電解質(zhì)紊亂等可達(dá)龍：3mg/kg負(fù)荷量，150mg+GS 15ml 10min內(nèi)iv，必要時(shí)重復(fù)一次，之后1-1.5mg/min維持，300mg +GS 40ml 走3-5。利多卡因：0.05-0.1g iv，之后維持，0.5g+NS 25走5。艾司洛爾：0.1g+ns 40，首劑10ml，之后維持走5-10。倍他樂(lè)克：5mg iv，共可推3次，無(wú)維持量。MgSO4：5g+ns 250 ivgttIc索他洛爾電復(fù)律（單向波100J，同步？非同步？）,,室速,電除顫單向波 首次360J，之后360J雙向波 首次120-150J，之后200J,,室顫,阿托品：0.5-1mg im，青光眼、前列腺增生禁用。異丙腎上腺素：1mg+GS 250ml ivgtt幫備：10mg，qn克朗寧：1#，tid起搏器,心動(dòng)過(guò)緩,目錄,各種心臟疾病的終末期臨床綜合征。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。分類：按發(fā)生過(guò)程分：急性和慢性癥狀和體征分：左、右、全心功能不全按機(jī)理分：收縮性和舒張性,定義和分類,心室重構(gòu),發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制,心功能分級(jí)與客觀評(píng)價(jià),I級(jí)： 體力活動(dòng)不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛 II級(jí)： 體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀 III級(jí)： 體力活動(dòng)明顯受限，休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀I(lǐng)V級(jí)： 體力活動(dòng)能力完全喪失，休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重A期 有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有氣質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀 B期 有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀C期 有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 D期 需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭,6分鐘步行試驗(yàn)150m為重度心功能不全；150-425m為中度心功能不全；426-550m為輕度心功能不全。意義：評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能；評(píng)價(jià)心衰治療的療效。,心功能分級(jí)與客觀評(píng)價(jià),慢性心力衰竭的治療原則和目的,慢性心衰的治療,機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其他藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療原則：長(zhǎng)期小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、低血壓、氮質(zhì)血癥,利尿,排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid,DHCT ）： 口服，2550mg，23次/d，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常呋塞米（furosemide,速尿）： 口服、肌注或靜脈注射，20mg，23次/d，快速、強(qiáng)效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）： 口服，20mg，3次/d，更緩慢 注意高鉀,常用利尿劑,機(jī)制-擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：擴(kuò)張靜脈：硝酸脂類擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑,擴(kuò)血管,血管擴(kuò)張劑,洋地黃類非洋地黃類：腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑鈣離子增敏劑：左西孟旦,正性肌力藥,機(jī)制抑制Na+-K+-ATPase，Na+-Ca+交換增加，強(qiáng)心興奮迷走神經(jīng)或減慢心率負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心率失常，心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證 預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死，緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯），二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥，肺源性心臟病，擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒.,正性肌力藥：洋地黃類,毒性反應(yīng)： 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速、心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等處理： 早期診斷及時(shí)停藥是治療關(guān)鍵； 補(bǔ)鉀、抗心律失常、電復(fù)律因易導(dǎo)致心室顫動(dòng)一般禁用,洋地黃類的毒性反應(yīng)與處理,地高辛0.125-0.25mg po qd西地蘭5%GS 20ml+西地蘭0.2-0.4mg iv，5.0mmol/L禁用副作用：血鉀增高，尤其腎功能不全，與ACEI合用時(shí)常用藥：螺內(nèi)酯，起始劑量一般為20mg，12次/日,改善預(yù)后：醛固酮受體拮抗劑,機(jī)制：改善神經(jīng)體液因子，改善心室重構(gòu)，抑制心肌纖維化；擴(kuò)張外周血管、利尿，改善LVEF新活素： 0.5mg/支 自費(fèi)！1300元/支 負(fù)荷量：1.5ug/kg 維持量：0.0075-0.015ug/kg/min血壓低于90/60禁用,改善預(yù)后：重組人腦利鈉肽rh-BNP,絕對(duì)適應(yīng)癥心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙難治性心源性休克明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注峰耗氧量低于10ml/(kg.min)達(dá)到無(wú)氧代謝持續(xù)限制日?；顒?dòng)的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或PCI,心臟移植,級(jí)：控制危險(xiǎn)因素，ACEI；級(jí)：ACEI，利尿劑，-受體阻滯劑，用或不用地高辛；級(jí)：ACEI，利尿劑， -受體阻滯劑，地高辛；級(jí)： ACEI，利尿劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定后慎用-受體阻滯劑,小結(jié),由于心室舒張不良使左室舒張末壓（LVEDP）升高，而致肺淤血，多見(jiàn)于高血壓和冠心病。如果客觀檢查L(zhǎng)VEDP增高，而心室不增大，EF值正常則表明以舒張功能不全為主。最典型的舒張功能不全見(jiàn)于肥厚性心肌病變。,舒張性心力衰竭,去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張和利尿劑調(diào)整心率和心律：終止心動(dòng)過(guò)速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B、ACEI不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑,舒張性心功能不全的治療,目錄,臨床癥狀心電圖：各種心律失常、ST-T改變心肌損傷標(biāo)記物：CK-MB、TnI升高血清學(xué)：特異性病毒抗體升高心超：EF減低、心腔擴(kuò)大、室壁活動(dòng)異常符合上述1、2、3中任何2項(xiàng)，并排除其他原因心肌疾病即可臨床診斷,病毒性心肌炎,臥床休息，3-6月內(nèi)不參加劇烈活動(dòng)抗病毒：金剛烷胺 0.2g qd保護(hù)心?。簶O化液抗菌藥物：常規(guī)應(yīng)用1周。青霉素200萬(wàn)U q12h，或者克林霉素0.6g 靜滴 q12h激素：若有高熱、心衰、嚴(yán)重心律失常、心源性休克可短期使用。甲強(qiáng)龍 4