急性心梗ppt演示課件

.,1,急性心肌梗死的診斷與治療,.,2,概 念,急性心肌梗死: 冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血壞死主要臨床表現(xiàn)：胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞和血清心肌酶增高、心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭,.,3,急性冠脈綜合征（ACS）,非ST段抬高,ST段抬高,不穩(wěn)定心絞痛,非ST段抬高的心肌梗死,ST段抬高的心肌梗死,概 念,.,4,發(fā)病情況,在歐美常見，50年代美國(guó)本病死亡率300/10萬(wàn)人口，70年代以后降到rV2rV3, 而rV3rV4出現(xiàn)的Q波其深度及寬度都未能達(dá)到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死的圖形被左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征所掩蓋,.,25,其他檢查,三、超聲心動(dòng)圖 了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào),.,26,診 斷,典型的臨床表現(xiàn)，特征性的ECG改變及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、暈厥、休克、心力衰竭突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛,.,27,診 斷 典型的臨床表現(xiàn) 特征性心電圖改變,血肌鈣蛋白(心肌酶測(cè)定),（11=心肌梗死）,.,28,鑒別診斷,心絞痛急性肺栓塞急腹癥急性心包炎主動(dòng)脈夾層,.,29,院前急救,生命體征（包括血壓、脈搏、呼吸），初步判斷有無(wú)心律失常、心衰或休克，心電圖就地休息，評(píng)價(jià)病情，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)一次（收縮壓90mmHg、心率50次/分或100次/分時(shí)不用）對(duì)ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PCI治療,.,30,住院死亡率,建立CCU前為30%建立CCU后惡性心律失常得到控制，降至15%受體阻滯劑治療12%溶栓治療降至8%急診PTCA 降至5%以下國(guó)內(nèi)普通醫(yī)院死亡率仍在12%左右,.,31,治療原則,迅速再灌注，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）,.,32,治 療監(jiān)護(hù)和一般治療,一、監(jiān)護(hù)和一般治療1、心電、血壓監(jiān)測(cè)、臥床休息、吸氧2、建立靜脈通道3、護(hù)理措施：必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢4、頓服：阿司匹林 300mg 氯吡格雷 300mg,.,33,治 療解除疼痛,二、解除疼痛 抗缺血治療是針對(duì)疼痛的病因治療，再灌注治療是緩解疼痛的根本方法，還包括硝酸酯類、受體阻滯劑麻醉類 嗎啡：24 mg，iv 鹽酸哌替丁 (杜冷丁) ：50100mg，im，,.,34,抗缺血藥物的應(yīng)用,硝酸酯類藥物：對(duì)縮小梗死面積，以及降低與梗死相關(guān)的并發(fā)癥和病死率等具有潛在的臨床意義受體阻滯劑：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，盡早長(zhǎng)期應(yīng)用，小劑量開始，長(zhǎng)期維持CCB：目前認(rèn)為短效的CCB不應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛及AMI，也不用于其二級(jí)預(yù)防；而對(duì)緩釋的二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB需根據(jù)病情,.,35,心肌梗死的再灌注治療,.,36,治 療再灌注治療,（一）介入治療直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ PCI ）擇期的PCI,.,37,治 療再灌注治療(PCI),.,38,治 療再灌注治療(PCI),.,39,治 療再灌注治療(PCI),.,40,治 療再灌注治療(PCI),.,41,治 療再灌注治療(PCI),.,42,治 療再灌注治療(PCI),.,43,治 療再灌注治療(PCI),.,44,治 療再灌注治療(PCI),.,45,治 療再灌注治療,（二）溶栓療法 ：AMI發(fā)病早（180/110mmHg，正在使用治療量的抗凝藥，近2-4周有創(chuàng)傷史或大手術(shù)史，創(chuàng)傷性及長(zhǎng)時(shí)間（10min)肺復(fù)蘇，不能加壓的血管穿剌，2-4周內(nèi)的內(nèi)出血，以前（5天-2年）內(nèi)使用過鏈激酶，孕婦，活動(dòng)性潰瘍和慢性重度高血壓絕對(duì)禁忌癥： ST段上抬，發(fā)病時(shí)間超過24小時(shí)，胸痛已緩解；只有ST段下移,.,47,溶栓治療,藥物選擇：尿激酶：150萬(wàn)IU/30 -60min 內(nèi)靜滴鏈激酶：150萬(wàn)IU/30-60min內(nèi)靜滴（有抗原性，需皮試，用藥前給地塞米松，半年內(nèi)不能重復(fù)使用。）tPA 100mg/90min,.,48,尿激酶（UK）國(guó)家八五攻關(guān)溶栓方案,a.溶栓前給予ASA300mg嚼服；標(biāo)記胸前導(dǎo)聯(lián)位置，做基礎(chǔ)12導(dǎo)聯(lián)ECG必要時(shí)加做V7-V9/V3R-V5R；抽血測(cè)激活全血凝固時(shí)間（ACT），化驗(yàn)血型、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功和心肌酶學(xué)；避免肌內(nèi)注射藥物。b.UK150萬(wàn)IU+0.9%NS100ml，30min內(nèi)輸注完畢。c.溶栓開始后2-3小時(shí)內(nèi)，每30分鐘做一份全套ECG；密切觀察患者的血壓、心率、胸痛及心電監(jiān)測(cè)變化。d.溶栓8h后給普通肝素7500IU，IH，q12h，共1周，同時(shí)服ASA 0.3g，qd，共1周，后減量至100mg/d，終身服。e.溶栓后嚴(yán)密觀察出血情況并監(jiān)測(cè)ACT及其他凝血指標(biāo)。,.,49,基因重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）50mg方案,a.先給ASA300mg嚼服，肝素5000IU，靜注。b.先以rt-PA8mg，靜注，余下42mg于90min內(nèi)均勻輸注。c.rt-PA輸注完立即給予肝素800-1000IU/h，靜滴48小時(shí)，維持活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）60秒左右，然后改皮下肝素7500IU，q12h5天d.溶栓前的其他準(zhǔn)備工作和溶栓開始后的觀察指標(biāo)及注意事項(xiàng)均同UK方案。e.對(duì)沒有明確冠脈再通或再通后又閉塞者，如果體重較大，還可再加50mg（總量100mg）特別注意：大于70A和女性患者，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯加大，權(quán)衡利弊并充分告知。,.,50,溶栓再通間接指標(biāo),溶栓開始后2-3h內(nèi)的以下特點(diǎn)，可考慮血管再通成功胸痛突然減輕或消失，或突然加劇后又明顯減輕。ST段于2小時(shí)內(nèi)回降 50%，甚至回到等電位線。2-3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常:前壁AMI時(shí)常出現(xiàn)快速心律失常（室早、室顫、加速性室性自主心律；下壁AMI竇緩、竇停、竇房阻滯，并低血壓）。再灌注心律失常雖為一過性或自限性，但需迅速處理。血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi))，CK在16h內(nèi)四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜,.,51,溶栓并發(fā)癥,出血：牙齦、口腔黏膜、皮膚穿刺點(diǎn)及尿大量紅細(xì)胞，可密切觀察，不必處理消化道大出血或腹膜后出血，應(yīng)給予止血藥和輸血；顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，常為致命性。過敏反應(yīng)：主要見于SK，表現(xiàn)為寒顫、發(fā)熱、哮喘、皮疹，嚴(yán)重者低血壓、休克。低血壓：可以是再灌注表現(xiàn)，也可能是過敏反應(yīng)或因溶栓劑輸注過快所致。一旦發(fā)生，應(yīng)立即給予處理：擴(kuò)容、多巴胺，心率慢者給予阿托品。,.,52,治 療再灌注治療,主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG) （搭橋術(shù)）,.,53,心衰的處理,一般處理：限制活動(dòng)、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑血壓正?；蚱邥r(shí)： 擴(kuò)血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI 利尿劑：呋塞米 正性肌力藥物：24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺,.,54,抗血小板治療,1）阿司匹林：頓服300mg，以后每日100mg維持,一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以75-150mg/d長(zhǎng)期應(yīng)用2）氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ植荒褪艿奶娲煼āＸ?fù)荷量300-600mg，然后75mg/d，療程12個(gè)月,.,55,ACEI、ARB和他汀的應(yīng)用,ACEI及ARB有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心衰的發(fā)生，血壓穩(wěn)定后早期使用，小劑量開始他汀類藥物能穩(wěn)定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內(nèi)皮功能，早期應(yīng)用，長(zhǎng)期維持,.,56,血壓低及休克時(shí)： 多巴胺 血壓70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿拉明擴(kuò)血管藥物：在升壓藥同時(shí)加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、米力農(nóng)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG,心衰的處理,.,57,室速 利多卡因: 11.5 mg/kg靜脈推注,5-10分鐘后重復(fù),總量至2mg/kg左右。繼以2-4mg/min靜脈滴注胺碘酮: 150-300mg靜推,繼以1mg/min靜滴6小時(shí)維持補(bǔ)充鉀、鎂150J開始同步直流電復(fù)律注意：對(duì)下壁心梗時(shí)的加速性室性自主節(jié)律慎用抑制藥物,心律失常治療(一),.,58,心動(dòng)過緩的治療 有癥狀的竇性心動(dòng)過緩（心率50次/分伴低血壓）：阿托品、心寶、多巴胺 心室停搏：臨時(shí)起搏，異丙腎房室傳導(dǎo)阻滯（二度型AVB或三度AVB伴窄QRS逸搏心律）：臨時(shí)起搏，異丙腎房室阻滯在結(jié)下水平（前壁梗塞伴寬QRS形室性逸搏）：臨時(shí)起搏，異丙腎,心律失常治療(二),.,59,飲食,糖尿病控制Diet Diabetes control,阿斯匹林,抗心絞痛Aspirin, Anti-angi