產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥ppt課件VIP

產(chǎn)科病人麻醉及并發(fā)癥產(chǎn)科病人麻醉對(duì)像：產(chǎn)婦和胎兒選擇麻醉原則是避免任何對(duì)母體和胎兒的有害抑制了解病情特點(diǎn)妊娠后期子宮增大，臟器上移呼吸道充血，頻率快，麻醉抑制而缺氧基礎(chǔ)代謝率增加 14%，耗氧增加妊娠后期，心功能亢進(jìn)，心率增快，心排量增加微循環(huán)減弱血流量增加，血液稀釋脊柱改變麻醉藥物通過胎盤時(shí)對(duì)胎兒影響v血液學(xué)改變：總血容量增加 25%40%血 漿 容量增加 40%50%細(xì) 胞容量增加 20%白 細(xì) 胞增加 800010000纖維 蛋白原增加 50%凝血因子、血小板不 變血色素 1112g/dl，血球 壓積 35%v心肺功能改變：心排出量 30%50%心率增加 15%25%分 鐘 通氣量增加 50%肺泡通氣量增加 70%功能殘氣量下降 20%氧耗增加 20%PaO2上升 10mmHg， PaCO2下降10mmHg(BB下降 5mmol/L）子 宮對(duì) 下腔靜脈的 壓 迫不容忽 視 ，仰臥 綜 合癥發(fā) 生率 10%，平臥位 時(shí) 心排出量低于左 側(cè) 臥位。產(chǎn)科麻醉臨床指南 做好圍麻醉期評(píng)估1. 病史和體格檢查（特定病人、子癇、妊高癥、肥胖、糖尿病等）2. 分娩期血小板檢查（對(duì)硬膜外操作影響，減少所帶來并發(fā)癥）3. 血型篩查4. 圍麻醉期的胎心記錄（防新生兒意外合并癥發(fā)生）預(yù)防誤吸進(jìn)少量的清亮的液體可提高舒適感剖宮產(chǎn)無并發(fā)癥的術(shù)前 2小時(shí)可進(jìn)中等量的清亮液體。（水、碳酸飲料、清茶、黑咖啡）固體應(yīng)當(dāng)禁食 6-8小時(shí)抗酸劑、 H2受體拮抗劑和胃復(fù)安。術(shù)前可用非顆粒抗酸劑、 H2受體拮抗劑預(yù)防誤吸。剖宮產(chǎn)麻醉選擇全麻、硬膜外、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉有人認(rèn)為全麻誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間短于硬膜外且硬腰術(shù)中低血壓發(fā)生率高有人認(rèn)為硬腰麻醉比全麻切皮時(shí)間短，硬膜外比腰麻延長(zhǎng)切皮時(shí)間，認(rèn)為硬膜外麻醉增加母親并發(fā)癥，對(duì)低血壓、臍動(dòng)脈血 PH值A(chǔ)pqar評(píng)分否有差異。剖宮產(chǎn)麻醉方法的選擇基于某些因素，做到個(gè)體化。靜脈液體擴(kuò)容靜脈擴(kuò)容可減少低血壓升壓藥使用麻黃素與苯腎上腺素能有效降低低血壓。但麻黃素可降低臍動(dòng)脈血的 PH值。如無心動(dòng)過緩，苯腎上腺素可改善胎兒酸堿狀況，應(yīng)優(yōu)先選用。椎管內(nèi)麻醉應(yīng)具備的設(shè)備喉鏡和各型鏡片氣管導(dǎo)管、管芯氧氣源吸引器管路麻醉機(jī)支持血壓、肌肉松弛和催眠藥物CO2定量測(cè)定器心電、脈搏氧飽和度儀椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率 局麻藥的毒性，脊神經(jīng)根損傷，麻醉平面過高和全脊麻，拔管困難和導(dǎo)管折斷，硬膜外血腫、感染和截癱，發(fā)生率順序遞減。 局麻藥毒性和血液中局麻藥濃度過高直接相關(guān)。麻醉藥量過大，誤入血管是局麻藥中毒的主要原因，硬膜外出血不一定發(fā)生藥物中毒。脊神經(jīng)損傷表現(xiàn)形式多樣：椎管內(nèi)麻醉后暫性神經(jīng)功能障礙（ TNS）是麻醉消失后短期內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀，如臀部、大腿部的疼痛和感覺遲鈍。神經(jīng)根性病變是指神經(jīng)支配區(qū)域的功能障礙，感覺障礙發(fā)生率高于運(yùn)動(dòng)障礙。馬尾綜合癥指 L2 S5神經(jīng)功能受損，會(huì)陰部感覺消失，膀胱失張，下肢感覺運(yùn)動(dòng)減退。脊神經(jīng)損傷重要原因是局麻藥物毒性。所有局麻藥都有潛在的神經(jīng)毒性 ,特別是濃度過高或使用時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)。 5%利多卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射時(shí) ,TNS和馬尾綜合癥發(fā)生率較高 ,依次為地卡因和布比卡因。截石位和膝關(guān)節(jié)彎曲位，腰神經(jīng)叢受牽拉，易發(fā)生此類并發(fā)癥。地卡因、普魯卡因配制時(shí)需在體外搖勻，否則接觸部位高濃度局麻藥也可致馬尾神經(jīng)損傷。高濃度葡萄糖有神經(jīng)纖維脫髓鞘作用，腎上腺素濃度高于 1:20萬可能導(dǎo)致脊髓缺血。氯普魯卡因 PH值僅為 3.3，禁用于腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。脊神經(jīng)損傷v脊髓神經(jīng)前根受損：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原綜合癥：表現(xiàn)為肌力減弱或喪失，肌萎縮，反射消失，節(jié)段性癱瘓；v后根損傷：疼痛，椎管區(qū)域感覺異常，麻木，反射性痙攣；v交感受損：灼痛v截癱是椎管內(nèi)麻醉少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生原因包括血腫，局麻藥毒性，置管壓迫，注入過量空氣，膿腫，操作粗暴損傷，腎上腺素過量，脊髓缺血等。壓迫對(duì)脊髓引起的損傷與壓力大小、壓迫速度、受壓部位相關(guān)，快速壓迫導(dǎo)致感覺和運(yùn)動(dòng)短時(shí)間內(nèi)喪失，如減壓不及時(shí)，則功能不易恢復(fù)。一般來說大小 15ml以上的硬膜外血腫即可形成壓迫，但年輕人因有椎間孔與硬膜外相通可能起到減壓作用，而 70歲以上高齡患者椎間孔閉塞，黃韌帶彈性減退更易形成壓迫。除直接壓迫脊髓，脊髓血管受壓閉塞或炎癥閉塞也是重要因素。v脊髓腰膨大T12， L1-5， S1-2等 8節(jié)脊神經(jīng)組成；一般 T12L 1椎體下緣正對(duì) T10L 2椎體腰膨大，但可有 1cm左右變動(dòng)，故美國(guó) ASA建議腰麻不采用 L2-3以上間隙穿刺。v脊髓血供較差從顱內(nèi)椎動(dòng)脈發(fā)出前脊髓動(dòng)脈和兩條后脊髓動(dòng)脈十分細(xì)長(zhǎng)，血管內(nèi)壓力漸降，易受低血壓，血管加壓藥的影響導(dǎo)致缺血；前脊髓動(dòng)脈病變：運(yùn)動(dòng)障礙（前脊髓動(dòng)脈綜合癥）后脊髓動(dòng)脈病變：感覺障礙（深感覺消失，痛、溫覺存在，皮膚與腱反射消失，稱后脊髓動(dòng)脈綜合癥）v局麻藥毒性0.25%布比卡因，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛發(fā)生并發(fā)癥較多，故多采用局麻藥 +阿片類藥物。利多卡因腰麻后 TNS受到高度重視 重比重（ 5%）利多卡因因有馬尾綜合癥和頑固性骶神經(jīng)根刺激及短暫神經(jīng)癥狀（ TNS），發(fā)生率 4%-36%，故已幾不應(yīng)用。 血管收縮藥增加局部缺血，減少局麻藥吸收，并直接作用于脊神經(jīng)產(chǎn)生毒性，腎上腺素增強(qiáng)了蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)利多卡因的損傷作用，不建議使用 利多卡因濃度低于 2.5%是有益的，但不能證明可完全防止 TNS。脊麻并發(fā)癥暫時(shí)性神經(jīng)綜合癥（ Transient Neurologic Symptoms TNS）1、 典型表現(xiàn)：術(shù)后 24小時(shí)出現(xiàn)腰背部疼痛，并放射到雙測(cè)臀部和下肢。疼痛區(qū)域痛覺過敏或感覺遲鈍，無腸道及膀胱功能障礙，不伴隨運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及反射障礙。具有自限性，非甾體類抗炎止痛藥對(duì)之有效。 2、 TNS的機(jī)理上不清楚，與馬尾神經(jīng)綜合癥不同的是 TNS 不引起感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能障礙。影像學(xué)上沒發(fā)現(xiàn)有脊髓和神經(jīng)根的變化，同時(shí)，也沒發(fā)現(xiàn)體覺有發(fā)電位、肌電圖、傳導(dǎo)速率等電生理的研究也沒發(fā)現(xiàn)有異常。3、發(fā)病率： 4 37。TNS發(fā)病率主要影響危險(xiǎn)因素v 手術(shù)體位及術(shù)式v 1、截石位 30 36v 2、膝關(guān)節(jié)鏡檢 18 22v 3、俯臥折刀位 13v 4、仰臥位 4 8v 5、俯臥位 0.4%v 妊娠妊娠婦女對(duì) TNS的耐受性提高，剖腹產(chǎn) TNS的發(fā)生率明顯低于其它手術(shù)。l 其它肥胖和術(shù)后早期行走等因素均能增加 TNS的發(fā)生率。TNS病因研究機(jī)械性損傷vTNS的潛在原因：v穿刺損傷v截石位或折刀位過分牽拉肢體造成神經(jīng)缺血、局麻藥分布不均v局麻藥中加用高滲葡萄糖v術(shù)后早期活動(dòng)造成肌肉痙攣、脊神經(jīng)節(jié)激惹TNS病因研究腎上腺素v腎上腺素！v局麻藥中加入腎上腺素能顯著增加局麻藥的神經(jīng)毒性，加重感覺功能缺陷和神經(jīng)的形態(tài)損害。v機(jī)制： 1、局部血管收縮v 2、緩慢局麻藥的吸收v 3、增加神經(jīng)暴露于局麻藥的時(shí)間使用建議濃度 1:400000 1:500000 病例某某，女， 29歲，體重 70kg，胎兒窘迫，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前檢驗(yàn)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.43*1012/L，血紅蛋白量 116g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.3*109/L，血小板103*109/L， PT 11.5s， PT活動(dòng)度99.0%， INR 0.96， TT 17.1s， FIB 2.713g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間 26.6s，心電圖無異常。 v術(shù)前血壓 105/75mmHg。 9： 00時(shí)入室測(cè)血壓 110/70mmHg，心率 91次 /分，呼吸頻率 20次 /分， V24E惠普心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)觀察，選擇 L1-2硬膜外穿刺術(shù)，操作順利，向尾段置管，硬膜外腔留管 3cm，回抽無異常。 9： 20平臥注試驗(yàn)量 2%利多卡因 5ml（不含血管收縮劑），隔 3分鐘測(cè)試無平面，但主訴腿發(fā)熱感，遂給 2%利多卡因 7ml，注藥 5分鐘后測(cè)平面 T10-L5痛感減輕，再追加 2%利多卡因5ml， 35分鐘后追加 2%利多卡因 3ml，麻醉55分鐘內(nèi)共用 2%利多卡因 20ml?？紤]胎兒窘迫，開始手術(shù)。 v 10:00剖出一男嬰，曾有痛感，雙下肢能活動(dòng)。嬰兒剖出后，靜脈注射催產(chǎn)素 20u，病人出現(xiàn)呼吸困難，全身發(fā)抖，為防止羊水栓塞，靜注地米 20mg，非那根 25mg，阿托品 1mg，面罩吸純氧。此時(shí)血壓 120/70mmHg, 心率 95次 /分，呼吸頻率 25次 /分。 10分鐘后病人呼吸好轉(zhuǎn) 20次 /分，循環(huán)好，測(cè)平面 T9-L4。 10： 50主訴頭痛，雙下肢有難以忍受的麻木、酸脹，針刺樣痛，后開始煩躁。查雙側(cè)瞳孔不等大，左大右小，測(cè)麻醉平面 T3-S5，有波動(dòng)性升降。急請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診，病人雙下肢呈軟癱狀，肌張力 “0”級(jí)，左側(cè)瞳孔大于右側(cè)，舌偏斜。急做腰椎、頭顱 CT及磁共振，未見異常。測(cè)腦脊液壓力為 220mm水柱，壓頸試驗(yàn) 320mm水柱，終末為 0。腦脊液為黃色，蛋白 39.9g/L，所使用藥物隨即封存，查無誤。第二天，平面升至 T2,行呼吸機(jī)支持，對(duì)癥處理。因治療無效， 1周后死亡，家屬拒絕尸檢。 分析原因：脊髓血管畸形；急性播散性腦脊髓炎；上升性脊髓炎；麻醉藥物毒性所致的急性免疫系統(tǒng)改變；用錯(cuò)藥物；穿刺神經(jīng)損傷。曾邀國(guó)內(nèi)專家會(huì)診，尚無定論。 出血并發(fā)癥 硬膜外或脊麻后血腫 8萬 /