2017年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試兒科學(xué)筆記

2017 年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試兒科學(xué)筆記 小兒年齡分期及各期特點 （一）胎兒期：受孕到分娩，約 40 周（ 280 天）。受孕最初 8 周稱 胚胎期 ， 8 周后到出生前為 胎兒期。 （二）新生兒期： 出生后臍帶結(jié)扎開始到足 28 天。 圍生期： 胎齡滿 28 周（體重 1000g）至出生后 7 足天。 意保暖，細心喂養(yǎng)，預(yù)防各種感染。 亡率高，尤其生后第一周。 （三）嬰兒期：出生后到滿 1 周歲。 育最迅速的時期， 身長 50 75重 3 9患各種感染性疾病， 應(yīng)按時預(yù)防接種。 （四）幼兒期： 1 周歲后到滿 3 周歲 。 意防止意外。 染病預(yù)防。 （五）學(xué)齡前期： 3 周歲后到 6 7 周歲。 （六）學(xué)齡期：從入小學(xué)起（ 6 7 歲）到青春期（ 13 14 歲）開始之前。 （七）青春期：女孩 11、 12 歲到 17、 18 歲；男孩 13、 14 歲到 18 20 歲。 練習(xí)題 案： A） 以內(nèi) 以內(nèi) 以內(nèi) 以內(nèi) 以內(nèi) 案： C） 2 個月 3 個月 6 個月 9 個月 0 12 個月 一、生長發(fā)育規(guī)律 嬰兒期 是第一個生長高峰； 青春期 出現(xiàn)第二個生長高峰。一般規(guī)律為 由上到下、由近到遠、由粗到細、由低級到高級、由簡單到復(fù)雜。 二、體格生長 （重點） （一）體格生長的指標 生體重平均 3生后第 1 周內(nèi)生理性 體重下降（ 3 9%）。 1 歲體重平均為 92 歲 122 歲到青春前期每年增長 2 體重計算公式： （ 10mg/血鈣低 （ 7mg/顱骨線可見基底節(jié)鈣化灶。 （三）治療 用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制癥狀，對喉痙攣者應(yīng)保持呼吸道通暢。 治療 練習(xí)題 案： D） 能量（ （ ml/ 20 30 40 50 60 嬰兒，每日需要牛奶和水量是（答案： B） 牛奶 550 240牛奶 660 240牛奶 900 100牛奶 750 150牛奶 860 240案： C） 缺乏性手足搐搦癥（答案： A） 案： B） 案： B） 5 20 分鐘 月左右斷奶 6 個月加輔食 缺乏性手足搐搦癥最常見的表現(xiàn)是（答案： A） 生素 D 正確的用法是（答案： C） 周開始補充，每日 200 月開始補充，每日 200 周開始補充，每日 400 月開始補充，每日 400 月開始補充，每日 8001 歲半。其基礎(chǔ)代謝所需熱量占總熱量的比例為（答案： C） 下 40% 60% 80% 上 后累及的部位是（答案： A） 00量的 混合膳食產(chǎn)生的內(nèi)生水是（答案： C） 以內(nèi)嬰兒基礎(chǔ)代謝，每日每公斤約需（答案： C） 案： D） 日開始供給的熱量應(yīng)是（答案： B） 男孩，身高 90重 11膚較松弛，腹部皮下脂肪約 小兒的營養(yǎng)狀況屬（ C） 案： E） 肪和蛋白質(zhì)可供給能量 （ 別為（答案： C） 4， 9 4， 4 9， 4 9， 9 9， 4 1 歲，因食欲差，母乳少，以米糊、稀飯喂養(yǎng)，未添加其他輔食，診斷為營養(yǎng)不良度。最先出現(xiàn)的癥狀是（答案： B） 8 個月，診斷為中度營養(yǎng)不良。開始供給熱量每日應(yīng)為（答案： A） 60 70 80 90 100 缺乏性佝僂病不正確的預(yù)防措施是（答案： E） 及鈣劑 個月開始補充維生素 D 缺乏性佝僂病時由骨樣組織增生所致的骨骼改變?yōu)椋ù鸢福?A） 氏溝） D.“ O”形腿或“ X”形腿 缺乏性佝僂病激期血生化的特點是（答案： B） 清磷降低，堿性磷酸酶降低 清磷降低，堿性磷酸酶增高 清磷正常，堿性磷酸酶增高 清磷增高，堿性磷酸酶降低 清磷降低，堿性磷酸酶增高 缺乏性佝僂病可靠的早期診斷指標是（答案： D） ， 25-（ 2低 11 個月，多汗，煩躁，睡眠不安，可見肋膈溝，下肢輕度“ O”型腿，血清鈣稍低，血磷降低，堿性磷酸酶增高，其佝僂病應(yīng)處于（答案： C） 缺乏性手足搐搦癥的發(fā)病機制主要是（答案： B） 第一節(jié) 新生兒的特點及護理 （一）足月兒、早產(chǎn)兒 和過期產(chǎn)兒的定義 胎齡 37 周至 42 周（ 259 293 天）的新生兒。 胎齡 37 周（ 259 天）的新生兒。 胎齡 42 周（ 294 天）的新生兒。 （二）足月產(chǎn)兒和早產(chǎn)兒的特點 （ 1）呼吸系統(tǒng)：肺液吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺。肺泡表面活性物質(zhì)由型肺泡上皮產(chǎn)生，妊娠 28 周出現(xiàn)羊水內(nèi)， 35 周迅速增加。 足月兒生后第 1 小時內(nèi)呼吸 60 80 次 /分， 1 小時后降至 40 50 次 /分。 早產(chǎn)兒 因呼吸中樞相對不成熟，可有呼吸暫停 （呼吸停止在 20 秒鐘以上，伴心率慢 100 次 /分，并出現(xiàn)青紫）； 因肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。 （ 2）循環(huán)系統(tǒng)：足月新生兒心率波動范圍為 90 160 次 /分 ；足月兒血壓平均為 70/50 （ 3）消化系統(tǒng)：新生兒 易有溢奶。 早產(chǎn)兒在缺氧缺血、喂養(yǎng)不當情況下，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。新生兒生后 24 小時內(nèi)排出胎便， 3 4 天 排完。 新生兒肝葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力低，是新生兒生理性黃疸的主要原因。 （ 4）泌尿系統(tǒng)：早產(chǎn)兒腎小管排酸能力有一定限制， 用普通牛奶喂養(yǎng)時，可發(fā)生晚期代謝性酸中毒 ，改用 人乳或嬰兒配方乳，可使癥狀改善。 （ 5）血液系統(tǒng)：新生兒臍血平均血紅蛋白值為 170g/。足月新生兒白細胞計數(shù)為（ 15 20） 109/， 3 10 天降為（ 10 12） 109/，早產(chǎn)兒較低為（ 6 8） 109/；分類計數(shù)以中性粒細胞為主， 46 天后以淋巴細胞為主。 （ 6）神經(jīng)系統(tǒng)：新 生兒脊髓末端約在第三四腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在第四五腰椎間隙進針 。足月兒出生時已具備一些原始反射如覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射。正常情況下，生后數(shù)月這些反射自然消失。早產(chǎn)兒胎齡越小，以上反射很難引出或反射 不完整。在新生兒期， 克氏征、巴氏征均可呈陽性反應(yīng) ，而腹壁反射、提睪反射則不穩(wěn)定，偶可出現(xiàn)踝陣攣。 （ 7）體溫調(diào)節(jié)：新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪薄，體表面積相對較大，容易散熱，早產(chǎn)兒尤甚；產(chǎn)熱依靠棕色脂肪，早產(chǎn)兒棕色脂肪少，常出現(xiàn)低體溫。 （ 8）能量和體液代謝：新生兒基礎(chǔ)熱能消耗為（ 50每日共需熱量為 100 120g。足月兒每日鈉需要量 1 2 ol/1500g 則 2 3小時一次。吸吮能力差或不會吞咽的早產(chǎn)兒可用鼻胃管喂養(yǎng)，仍有困難者可用靜脈高營養(yǎng)液。 新生兒生后應(yīng)立即肌注維生素 1。 出現(xiàn)青紫間斷供氧，呼吸暫停早產(chǎn)兒可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床墊等法，無效時可使用藥物治療， 常用 氨茶堿 或枸櫞酸咖啡因 。嚴重呼吸暫停時需用面罩或呼吸機正壓通氣。 臍帶殘端應(yīng)保持清潔干燥，脫落后如有粘液或少量滲血，可用碘氟涂抹，如有肉芽組織可用硝酸銀燒灼局部。 先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥 等。 第二節(jié) 新生兒黃疸 （一）新生兒膽紅素代謝特點 生兒每日生成膽紅素約為 成人的 2 倍多。 （ 1）紅細胞數(shù)相對較多且破壞亦多。 （ 2）紅細胞壽命比成人短 20 40 天。 （ 3）來自肝及組織內(nèi)的血紅素蛋白和骨髓中的無效造血的膽紅素前體較多。 （ 4）血紅素加氧酶在生后 1 7 天內(nèi)含量高，使新生兒產(chǎn)生膽紅素潛力大。 （ 1）攝取膽紅素功能差。 （ 2）形成結(jié)合膽紅素功能差。 （ 3）排泄結(jié)合膽紅素功能差。 餓、便秘、缺氧、酸中毒及顱內(nèi)出血，?？墒剐律鷥狐S疸加重。 （二）生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別 生后 2 5 天 出現(xiàn)黃疸，一般情況良好， 足月兒在 14 天內(nèi)消退，早產(chǎn)兒 3 4 周消退。血清膽紅素水平足月兒一般 205 12mg/早產(chǎn)兒 257 15mg/；黃疸持續(xù)過久（ 足月兒 2 周，早產(chǎn)兒 4 周 ）； 黃疸退而復(fù)現(xiàn) ； 血清結(jié)合膽紅素 25 第三節(jié) 新生兒溶血病 母血中對胎兒紅細胞的免疫抗體 過胎盤進入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)而引起的溶血。 新生兒溶血病以 統(tǒng)血型不合為最常見，其次是 統(tǒng)血型不合。 血病中， 母親多為O 型，嬰兒為 A 型或 B 型 ； 血病以 血病為最常見 ，其次為 血病。未結(jié)合膽紅素水平較高 時，可引起膽紅素腦病。 （一）臨床表現(xiàn)： 血病癥狀較 血病者嚴重。 內(nèi)溶血嚴重者為死胎。 疸發(fā)生早， 多在生后 24 小時內(nèi)出現(xiàn) 。黃疸常迅速加重，血清膽紅素上升很快。 肝脾大多見于 血病。 黃疸）： 一般發(fā)生在 生后 2 7 天 ，早產(chǎn)兒尤易發(fā)生。 首先出現(xiàn)嗜睡，喂養(yǎng)困難，擁抱反射減弱，肌張力減低 。半天至 1 天后很快發(fā)展，出現(xiàn)雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前囟隆起、嘔吐、尖叫、驚厥，常有發(fā)熱。常出現(xiàn)手足徐動癥、聽力下降、智能落后、眼球運 動障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等后遺癥。 （二）診斷 對 性的孕婦妊娠時應(yīng)檢測血中抗 D、抗 E 等抗體，測定羊水中膽紅素濃度，測定羊水中磷脂酰膽堿（ L）鞘磷脂（ S）含量，了解胎兒肺成熟程度， 為決定分娩時間作參考。 （ 1）新生兒溶血的實驗室檢查：外周紅細胞及血紅蛋白減少，網(wǎng)織紅細胞和有核紅細胞增多，血清未結(jié)合膽紅素增加。 （ 2）血型特異性抗體的測定 檢查新生兒及其母血型。 血型特異性抗體檢查： 血?。夯純杭t細胞直接抗人球蛋白試驗陽性即可確診 。 血病：抗人球蛋白試驗常為陰性或弱陽性，用改良法可提高陽性率，陽性具確診價值；患兒血清游離抗體陽性對診斷有參考意義；抗體釋放試驗陽性即可確診。 （三）鑒別診斷 新生兒紅細胞 葡萄糖 6乏癥 ：從家族史、溶血程度、紅細胞 體和 （四）預(yù)防 性婦女在娩出 性嬰兒 72 小時內(nèi)，肌注抗 00 g，下次妊娠 29 周時再肌注 300 g，效果更好。 性婦女有流產(chǎn)史者、產(chǎn)前出血、羊膜穿刺后或?qū)m外孕輸過 性血時，應(yīng)肌注同樣劑量。 （五）治療 婦在預(yù)產(chǎn)期前 12 周口服苯巴比妥；提前分娩。 第一關(guān)（生后 1 天），立即用壓縮紅細胞換血以改善胎兒水腫；第二關(guān)（ 27）天，降低膽紅素防止膽紅素腦??；第三關(guān)（ 2 周 2 月）糾正貧血。 （ 1）降低血清膽紅素： 光照療法：一般用波長 420470藍色熒光燈 最有效。 換血療法： 指征：出生時有水腫、明顯貧血、（臍帶血 ）；膽紅素足月兒 342 （ 20mg/體重 1500g 早產(chǎn) 兒 256 （ 15mg/體重 1200g205 （ 12mg/， 膽紅素腦病 血源選擇： 血病應(yīng)采用 型與母親相同、 型與患兒相同的供血者； 血病可用 O 型紅細胞加 血漿或用抗 A、抗 B 效價不高的 O 型血。 換血量為 150180ml/生兒血量的二倍）。 （ 2）增加膽紅素與清蛋白的聯(lián)結(jié) 輸血漿或清蛋白。 糾正酸中毒防止低血糖、低體溫，禁用磺胺類藥物。 （ 3）及時糾正缺氧、感染，避免快速輸入高滲性藥物。 第四節(jié) 新生兒敗血癥 （一）病原及感染途徑 國一直以 葡萄球菌最常見， 其次是大腸桿菌等革蘭陰性（ 菌；但美國在 20 世紀70 年代后以 B 群鏈球菌（ 首位。 前感染以李司特菌、胎兒彎曲菌報告較多。 出生后感染最常見，病原體以金葡萄菌為多。院內(nèi)主要是綠膿桿菌感染為主。 （二）臨床表現(xiàn) 病理性黃疸如黃疸消退延遲或退而 復(fù)現(xiàn) ； 肝脾大（出現(xiàn)較晚）； 出血傾向如瘀點、瘀斑； 休克征象如皮膚呈大理石樣花紋； 中毒性腸麻痹。新生兒敗血癥 較易并發(fā) 腦膜炎 。 培養(yǎng)陽性；直接涂片找細菌；檢測細菌抗原；外周血白細胞計數(shù)和分類； C 反應(yīng)蛋白；血沉加快。 （三）診斷：早發(fā)型；晚發(fā)型；新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)常不典型，癥狀無特異性。 （四）治療原則 葡萄球菌宜選用耐酶青霉素、第 1 代頭孢菌素或萬古霉素；革蘭陰性桿菌選用氨芐青霉素或第 3 代頭孢菌素；厭氧菌感染首選甲硝唑。早期宜靜脈給藥，一般療程 1014 天。 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，休克時用血漿或清蛋白、靜脈注射多巴胺，中性粒細胞減少者可輸給白細胞，重癥者及早產(chǎn)兒可靜注免疫球蛋白。 第五節(jié) 新生兒缺氧缺血性腦病 （一）臨床表現(xiàn) 1 輕度：出生 24 小時內(nèi)癥狀最明顯，淡漠、激惹、興奮， 35 天后癥狀減輕或消失，很少留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 2 中度：出生 2472 小時癥狀最明顯， 嗜睡、驚厥、肌張力減退、瞳孔小 。 12 周后逐漸恢復(fù)。 3 重度：出生 72 小時或以上癥狀最明顯， 昏迷 、肌張力低下、瞳孔固定。多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 （二）診斷 胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息史。 識、肌張力、反射改變，前囟隆起，驚厥等。 顱超聲檢查；頭顱 查；核共振成像；腦電圖；血清肌酸磷酸激酶腦型同工酶檢測。 （三）治療 氧；糾正酸中毒；糾正低血糖；糾正低血壓；控制補液。 選 苯巴比妥鈉。 選用 甘露醇 。 第六節(jié) 新生兒窒息 （一）臨床表現(xiàn) 內(nèi)窒息）：早期胎動增多心率快；晚期胎動減少，心率慢，羊水黃綠。 分：呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力及對刺激反應(yīng)等五項指標評分， 7 分以上是正常， 47分為輕度窒息， 03 分為重度窒息。 （ 1）心血管系統(tǒng)：輕癥時有心臟傳導(dǎo)及心肌損害；嚴重者出現(xiàn)心源性休克和心衰。 （ 2）呼吸系統(tǒng)：易發(fā)生羊水或胎糞吸入綜合征，肺出血和持續(xù)肺動脈高壓。 （ 3）腎臟損害：較多見，出現(xiàn)尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等。 （ 4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。 （ 5）代謝方面：常見低血糖、低鈉及低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂。 （ 6）胃腸道：可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍及壞死性小腸結(jié)腸炎等。黃疸加重。 （二）治療 蘇方案 （重點）： A：盡量吸盡呼吸道粘液； B：建立呼 吸，增加通氣； C：維持正常循環(huán)，保證足夠心排出量； D：藥物治療； E：評價。 以前三項最重要，其中 A 是根本，通氣是關(guān)鍵。 （ 1）最初復(fù)蘇步驟：保暖；擺好體位；立即吸凈口、咽及鼻部粘液。觸覺刺激。 （ 2）通氣步驟：觀察；復(fù)蘇器加壓給氧；胸外按壓心臟；氣管插管術(shù)；給腎上腺素；糾酸、擴容及抗休克。 （ 3）復(fù)蘇技術(shù)：復(fù)蘇器加壓給氧，通氣率 3040 次 /分。胸外按壓心臟：按壓速率為 120 次 /分。 第七節(jié) 新生兒寒冷損傷綜合征 主要受寒引起，表現(xiàn)為低體溫和多器官 功能損傷，嚴重者出現(xiàn)皮膚硬腫。 （一）病因和病理生理 產(chǎn)、顱內(nèi)出血和紅細胞增多等原因也易引起嬰兒體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂，出現(xiàn)低體溫和硬腫。 （二）臨床表現(xiàn) 多發(fā)生在冬、春寒冷季節(jié)，以早產(chǎn)兒多見 。低體溫； 硬腫（由小腿開始）； 多器官功能損害；病情輕、中和重度。 （三）治療 肛溫 30置于適中溫度暖箱， 6時恢復(fù)體溫；肛溫 2500g 的新生兒 0 90 百分位 37 周至 40 周的新生兒 個月 案： B） 案： D） 案： D） 期延長 D.度房室傳導(dǎo)阻滯 E.度房室傳導(dǎo)阻滯 誤的是（答案： C） 細胞亞群功能均顯不足 平過高，提示可能有宮內(nèi)感染 12 月達成人水平 案： C） 胞免疫的發(fā)育較 T 細胞免疫早 抗體應(yīng)答需在出生 1 年后才出現(xiàn) 抗體在胎兒期即可產(chǎn)生 細胞量低于成人 案： A） 腎上腺素能受體激動劑 男孩，咳嗽 4 月，凌晨及活動后加劇，服用多種抗生素無效，服用博利康尼后有緩解。查體：無發(fā)熱，面及頸部散在濕疹。兩肺呼吸音粗，該病兒最可能的診斷是（答案： C） 案： A） 案： D） 男孩，因發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛，皮膚出現(xiàn)環(huán)形紅斑，心率增快出現(xiàn)奔馬律，血沉增快，經(jīng)治療上述癥狀、體征消失后，需繼發(fā)性預(yù)防的方法是（答案： D） 青霉素肌注 第一節(jié) 發(fā)疹性疾病 一、麻疹 （一）病因： 麻疹患者 是唯一傳染源。 接觸麻疹后 7 天至出疹后 5 天均有傳染性 。 飛沫傳播為主。 （二）臨床表現(xiàn)：典型麻疹可分為以下四期 接觸后 1014 天 ，最長可 4 周。 一般為 34 天。特點： 低 溫無一定熱型； 上呼吸道及眼部炎癥引起眼瞼水腫、眼淚增多及畏光等； 麻疹粘膜斑（又稱 ） 。 多在發(fā)熱后 34 天 出現(xiàn)皮疹， 出疹時發(fā)熱更高。皮疹開始見于 耳后、頸部，紅色斑丘疹。 疹 34 天后，皮疹開始消退，消退順序與出疹順序相同。 疹退后皮膚有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著， 7痊愈。 （三）并發(fā)癥 炎、支氣管炎、肺炎。 肺炎最常見 。 疹腦炎、亞急性硬化性全腦炎。 養(yǎng)不良與維生素缺乏癥。 （四）治療：加強護理，對癥治療，預(yù)防感染。 （五）預(yù)防：關(guān)鍵是接種麻疹疫苗。 隔離至出疹后 5 天，合并肺炎者至出疹后 10 天。 接觸麻疹的易感者檢疫 3 周 （重點）。 風(fēng)消毒，避免與病人接觸。 觸麻疹 5 天內(nèi)給予免疫球蛋白。 疹減毒活疫苗接種，初種年齡為 8 個月。 二、風(fēng)疹 （一）病因：風(fēng)疹病毒。飛沫傳播。 （二）臨床表現(xiàn) 1. 潛伏期： 1421 天不等。 2. 前驅(qū)期：約半天至兩天。低熱、呼吸道卡他癥狀。 3. 出疹期： 發(fā)熱 一日內(nèi) 出疹； 斑丘疹，一般歷時 3 天， 耳后、枕部、頸后淋巴結(jié)腫大伴有壓痛。 （三） 治療：對癥及支持治療。 （四） 預(yù)防： 隔離期至出疹后 5 天（重點）。 三、幼兒急疹 （一） 病因：病原體為 人類皰疹病毒 6 型 。 （二） 臨床表現(xiàn)：潛伏期大致 814 天，平均 10 天。 多見于 6月小兒， 發(fā)熱 3，熱 退后全身出疹 ，并很快消退。 （三） 治療：無特殊治療。 （四） 預(yù)防：預(yù)后良好，注意隔離患兒。 四、水痘 （一）病因：由水痘 過直接接觸、飛沫、空氣傳播。高峰發(fā)病年齡 6。 （二）臨床表現(xiàn)：潛伏期 1021 天，一般 2 周左右。 典型水痘皮疹特點： 丘疹、新舊水皰和結(jié)痂同時存在； 皮疹分布 呈向心性； 粘膜皮疹可出現(xiàn)在口腔、結(jié)膜、生殖器等處，易破潰形成潰瘍。 （三）并發(fā)癥： 皮膚感染最常見 ，其次為血小板減少，水痘肺炎，心肌炎及腦炎。 （四）治療：保持皮膚清潔，水痘肺炎或免疫低下者用無環(huán)鳥苷。 （五）預(yù)防： 隔離病兒至皮疹結(jié)痂變干（重點）。 五、猩紅熱 （一） 病因： A 族乙型溶血性鏈球菌 是對人類的主要致病菌株。傳染源為病人和帶菌者，呼吸道飛沫傳播。 （二） 臨床表現(xiàn)：潛伏期 17 天；外科型 12 天。 病急，發(fā)熱、體溫 3840之間。咽痛、咽部及扁桃 體充血可見膿性分泌物， 草莓舌。 起病 1248 小時 內(nèi)出疹， 24 小時布滿全身。全身皮膚在彌漫性充血發(fā)紅基礎(chǔ)上 廣泛存在密集均勻的紅色細小丘疹， 壓之退色，觸之似砂紙感，口周蒼白，可見帕氏線。 般情況良好，體溫降至正常。 疹退 1 周后開始脫皮。 （三）治療 息，對癥處理。 青霉素 7，過敏者用紅霉素。 （四） 預(yù)防： 隔離至痊愈及咽拭子培養(yǎng)陰性（ 重點）。 第二節(jié) 中毒型細菌性痢疾 一、病因：病原為 志賀菌屬革蘭陰性桿菌， 簡稱痢疾桿 菌。我國 福氏志賀菌 多見。 二、發(fā)病機制 （一）個體反應(yīng)性：多見于 2兒 童。 （二）細菌毒素作用：內(nèi)毒素進入血液，微血管痙攣，缺血缺氧，休克， 三、臨床表現(xiàn)和分型 （一）潛伏期：多數(shù)為 12 天，短者數(shù)小時。 （二）臨床表現(xiàn)：起病急驟， 高熱可 40，反復(fù)驚厥，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷 ，腸道癥狀多不明顯，甚至無腹痛與腹瀉；也有在發(fā)熱、膿血便 23 天后發(fā)展為中毒型。 （三）類型：休克型；腦型即呼吸衰竭型；混合型。 四、診斷與鑒別診斷（重點） 診斷應(yīng)注意： 夏秋季節(jié)， 遇到小兒急性高熱，一時找不到原因的； 家庭中或密切接觸者中有菌痢患者； 發(fā)病初期有高熱和神經(jīng)癥狀， 可予灌腸大便檢查 。 （一） 熱性驚厥： 6 個月 ，體溫突然升高時出現(xiàn)驚厥，抽搐時間短，多數(shù)僅驚厥 1 次，一般情況好，無感染中毒癥狀。 （二）流 行性乙型腦炎： 7份發(fā)生 ，腦膜刺激征陽性，腦脊液改變，大便檢查正常。 五、治療 （一）防止循環(huán)衰竭 擴充血容量，糾正酸中毒，維持水與電解質(zhì)平衡； 在充分擴容的基礎(chǔ)上應(yīng)用 東莨菪堿、多巴胺等血管活性藥物以改善微 循環(huán) ； 糖皮質(zhì)激素； 納洛酮肌注或靜注。 （二）抗菌治療： 三代頭孢菌素。 （三）防止腦水腫和呼吸衰竭：顱壓高者用 20%甘露醇，嚴重病例短期用地塞米松，呼吸衰竭者用呼吸機治療。 （四）降溫止驚。 練習(xí)題 案： B） 2 歲 7 歲 9 歲 12 歲 案： E） 2 小時 天 周 周 周 5 歲?；冀Y(jié)核性腦膜炎，首選的治療是（答案： A） 異煙肼 +利福平 +吡嗪酰胺 異煙肼 對氨水楊酸鈉 異煙肼 +對氨水楊酸鈉 對氨水楊酸鈉 男孩，低熱，干咳，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，皰疹性結(jié)膜炎，多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎及頸淋巴結(jié)腫大常見于（答案： D） 第一節(jié) 小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點 一、口腔 月兒較完善，早產(chǎn)兒不夠成熟。 損傷或?qū)е录毦?、真菌感染?天，量多 ；大便性狀：蛋花湯樣、黃稀便、血便、黏液；大便鏡檢：脂肪球、白細胞、或紅細胞、膿細胞；明顯脫水、電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)； 全身中毒癥狀： 發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡、昏迷、休克等。 脫 水 程 度 判 斷 脫水程度 輕度脫水 中度脫水 重度脫水 失水量 5% 5 10% (ml/ 50 50 100般狀態(tài) 稍差 萎靡 極度萎靡、嗜睡 煩燥 甚至昏迷 皮膚彈性 尚可 干燥，較差 極度干燥、極差 前囟、眼窩 稍凹陷 明顯凹陷 深陷 低鉀血癥：血清鉀 2 月 五、幾種腸炎的臨床特點 秋季腹瀉 ）：多發(fā)生于秋冬季節(jié)。主要侵犯 6 月 2 歲小兒。 起 病急，常先有發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀，并有嘔吐，之后出現(xiàn)腹瀉； 大便三多：量多、次數(shù)多、水多，蛋花湯樣 。鏡檢多無異常，偶有白細胞；常有脫水（等滲性）、酸中毒； 自限性，病程約 3 8 天。 見于嬰幼兒和新生兒。 夏季多發(fā) 。大便：黃綠色或蛋花湯樣，伴較多粘液，有腥臭味，每日 5 10 次，輕癥無發(fā)熱及全身癥狀，重者可伴發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)紊亂。鏡檢少量白細胞。 嬰幼兒腹瀉的主要病原， 流行于夏季，發(fā)熱、嘔吐 、頻繁多次水樣便 ，多伴有脫水、酸中毒， 鏡檢常無白細胞。 要感染 學(xué)齡兒童 ，夏季多發(fā)，發(fā)熱、嘔吐、腹痛、 里急后重，粘液便、膿血便，嚴重的中毒癥狀， 甚至休克， 鏡檢：大量紅、白細胞 。 秋季好發(fā)，先腹痛、后腹瀉， 初為稀便或水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便 ， 大便鏡檢大量紅細胞，常無白細胞， 可導(dǎo)致溶血尿毒綜合征。 季多發(fā)， 6 個月 2 歲嬰幼兒好發(fā)，發(fā)熱、惡心、腹痛、腹瀉 初為水樣，很快轉(zhuǎn)為粘液樣或膿血便，有腥臭，大便鏡檢可見大量白細胞和數(shù)量不等紅細胞。 生兒、嬰幼兒多見，夏季好發(fā)， 易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染，起病急，發(fā)熱，腹瀉，大便性狀多樣易變，鏡檢結(jié)果也多樣。 多發(fā)生于長期用廣譜抗生素者， 大便為 暗綠色海水樣 ，大便鏡檢大量膿細胞和革蘭氏陽性細菌。 發(fā)生于長期用廣譜抗生素者，大便為黃色或 黃綠色水樣便，可見偽膜，輕癥停用抗生素很快痊愈。 見于營養(yǎng)不良或長期用廣譜抗生素者，多為白色念珠菌所致，黃稀便，含泡沫多，有時 呈豆腐渣樣，大便鏡檢可見真菌孢子及菌絲。 六、實驗室檢查 常規(guī)、病原學(xué)檢查。 七、診斷 ：喂養(yǎng)史，發(fā)病季節(jié)，年齡，臨床表現(xiàn)，流行病學(xué)資料，病原學(xué)檢查。 八、鑒 別 診 斷 見于 6 月小兒， 外觀虛胖，生后不久就出現(xiàn)大便次數(shù)多而稀，食欲好，無嘔吐，體重增加正常，添加輔食后自愈，不需治療。 九、治療原則 ：調(diào)整飲食；預(yù)防和糾正脫水；加強護理；合理用藥。 母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。 人工喂養(yǎng)者 可喂米湯或稀釋奶。 疑雙糖酶 缺乏者給予免乳糖奶 。 嚴重嘔吐者暫禁食 4 6 小時。 腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的食物，并每日加餐一次，共 2 周。 口服補液：指征：腹瀉時脫水的預(yù)防。輕度和中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙不用于：新生兒有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥的患兒。補液量： 輕度脫水： 50ml/度脫水： 50 100ml/液時間： 8 12 小時補足累計損失量。脫水糾正后轉(zhuǎn)入維持補液階段，需將余量加等量水稀釋使用。 口服補液鹽（ （液體張力： 2/3 張 鉀濃度： （累積損失量，繼續(xù)損失量，生理需要量） 靜脈常用液體成份（ ） 累積損失量補充 補液量：一般按下量的 2/3 給予。 輕度脫水： 50ml/度脫水： 50 100ml/度脫水： 100 120ml/補液成份 等滲性脫水： 1/2 低滲性脫水： 2/3 高滲性脫水： 1/3 補液速度： 8時補足 重度脫水補液開始先擴張血容量：液體成份是 2:1 含鈉液；量是 20ml/度是 1/2時。 鉀的補充：見尿補鉀，口服補鉀有困難或嚴重缺鉀可靜脈補充，濃度 50 0 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂： 混合性酸中毒， 呼吸性酸中毒，代謝性酸中毒；低鈉血癥：稀釋性和缺鈉性。 循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎：面色蒼白、心動過速、心律不齊、 變 心力衰竭 180 次 /分，幼兒 160 次 /分 60 次 /分 紺，面色發(fā)灰 馬律，頸靜脈怒張 面或下肢水腫 神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、嗜睡、驚厥、昏迷等重者中毒性腦病的表現(xiàn)。 消化系統(tǒng)：納差、嘔吐、腹瀉、腹脹等重者中毒性腸麻痹的表現(xiàn)。 外周血檢查 血白細胞計數(shù) 細菌性：增高，核左移，中毒顆粒 病毒性：多在正常范圍，也可降低 C 反應(yīng)蛋白升高提示細菌感染。 病原學(xué)檢查 細菌性：培養(yǎng) +藥敏（痰、氣管吸取液、胸水、血） 病毒性：病毒分離 病原特異性抗體檢測： 4 倍升高 病原特異性抗原檢測 支 原體：冷凝集試驗 血清抗體測定： 檢查 ：雙肺下野、中內(nèi)帶小斑片狀陰影，可伴發(fā)肺不張、肺氣腫、胸腔積液、膿氣胸、肺大泡。 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽，氣促， 肺部固定中，細濕啰音。 X 線檢查：肺部片狀陰影。 診斷形式：不明原因：支氣管肺炎 明確病因：貫以病原 病情輕重、合并癥診斷 急性支氣管炎：咳嗽為主，肺部呼吸音粗， 不固定干啰音。 支氣管哮喘：反復(fù)發(fā)作，喘憋為主，肺部喘鳴音。 肺結(jié)核：肺部啰音不明顯， +， X 線改變。 支氣管異物：異物吸入史，突然嗆咳， X 線檢查。 6. 治 療 一般治療：休息，空氣流通，室溫 18濕度 60%，飲食富含維生素和蛋白質(zhì)，少量多餐。 對癥治療 吸氧： 鼻導(dǎo)管給氧流量 面罩給氧流量 2要時使用呼吸機。 保持呼吸道通暢：霧化吸入，拍背吸痰，口服祛痰藥物。 退熱降溫。 其他：心衰、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等。 病原治療：推薦 4 種 一線藥物（復(fù)方新諾明、青霉素、氨芐 西林和阿莫西林） ， 青霉素為首選， 復(fù)方新諾明不用于新生兒， 我國衛(wèi)生部對 輕癥肺炎推薦用 頭孢氨芐 。 臨床常用二、三代頭孢菌素， 大環(huán)內(nèi)酯類對支原體、衣原體肺炎有效 。 用藥時間 一般持續(xù) 至體溫正常后 5 7 天，臨床癥狀基本消失后 3 天。 支原體肺炎至少用藥 2 3 周， 以免復(fù)發(fā)。 葡萄球菌肺炎易于復(fù)發(fā)及產(chǎn)生并發(fā)癥，一般在體溫正常后繼續(xù)用藥 2 周，總療程 6 周。 糖皮質(zhì)激素治療指征： 中毒癥狀重、嚴重喘憋、伴中毒性腦病、胸膜滲出、感染性休克等。地塞米松 2 次（ 療程： 3 5 天，必須同時用抗生素。 毛細支氣管炎（ 病原： 呼吸道合胞病毒多見； 流行特點：多見于 2 歲以下的嬰幼兒，尤其是 16 個月小嬰兒。 臨床表現(xiàn)：上感后 23 天出現(xiàn)發(fā)熱、持續(xù)性干咳和發(fā)作性呼吸困難。 咳與喘憋同時發(fā)生 為本病特點。呼吸困難癥狀遠比中毒癥狀嚴重。呼吸淺快，三凹征，發(fā)紺，呼氣性喘鳴，可有濕啰音。 X 線檢查：不同程度的梗阻性肺氣腫、支氣管周圍炎，或有肺紋理粗厚，也可有小的點片狀陰影。 實驗室檢查：白細胞總數(shù) 及分類多在正常范圍，血氣分析可有呼吸性酸中毒和 /或代謝性酸中毒，低氧血癥。（ 26： 26 至 26： 30 時沒有老師聲音）病毒快速診斷。病毒抗體的雙份血清檢查。 腺病毒肺炎（ 臨床特點： 6 個月 的嬰幼兒多見。高熱，精神萎靡，面色蒼白，咳嗽劇烈，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難。肺部體征出現(xiàn)晚， 發(fā)熱 4 5 天出現(xiàn)濕啰音 ，以后病變?nèi)诤铣尸F(xiàn)肺實變體征。 X 線檢查：出現(xiàn)早，在肺體征不明顯時即可出現(xiàn)：大小不等片狀影或融合成大片。 經(jīng)治療后 X 線示病灶吸收慢，需數(shù)周至數(shù)月。 并提示遠期合并支氣管擴張或 /和慢性肺功能不全。 葡萄球菌肺炎（ 臨床特點：新生兒及嬰幼兒多見。高熱、咳嗽、呼吸困難。中毒癥狀重。肺部體征出現(xiàn)早，雙肺中、細濕啰音。并發(fā)癥 ：膿胸，膿氣胸，肺大泡。 X 線表現(xiàn)：與臨床不一致。初期，癥狀重，胸片輕，片狀浸潤影。臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)時，常并發(fā)肺膿腫、膿胸、膿氣胸。 實驗室檢查： 高，中性粒細胞增高，核左移。深部氣道分泌物培養(yǎng)：葡萄球菌（ +）。 肺炎支原體肺炎（ 臨床特點：年長兒多見，小嬰兒也有發(fā)病。發(fā)熱， 刺激性干咳 。肺部體征常不明顯。部分患兒有多系統(tǒng)受累。 X 線表現(xiàn)：體征輕， X 線表現(xiàn)重。 點片狀、云霧狀陰影； 可見節(jié)段性或大葉性實變。胸腔積液。 實驗室檢查： ?；蛏愿撸?冷凝集試驗（ +），支原體抗體（ +） ，血沉快。 治療：青霉素類無效，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效。 沙眼衣原體肺炎 ：小于 6 個月嬰兒多見。起病慢，一般不發(fā)熱，開始有鼻塞、流涕，結(jié)膜炎，后出現(xiàn)氣促、頻繁咳嗽，肺部可聞及干濕啰音。胸片：雙側(cè)間質(zhì)性 或小片狀浸潤。治療：大環(huán)內(nèi)酯類。 第一節(jié) 小兒循環(huán)系統(tǒng)生理特點 一、胎兒血循環(huán)及出生后的改變 （一）胎兒正常血液循環(huán)特點 胎兒的營養(yǎng)與氣體交換是通過胎盤與臍血管來完成的。幾乎無肺循環(huán)；胎兒時期肝血的含氧量最高，心、腦、上肢次之。 （二）生后血液循環(huán)的改變 卵圓孔生后 5 7 個月 解剖上關(guān)閉。動脈導(dǎo)管解剖上關(guān)閉時間 80%在生后 3 個月內(nèi)， 95%在生后 1 年內(nèi) ，若 1 歲后仍未閉，即認為畸形存在。 二、小兒心臟、血管、心率、血壓的特點 （一）心臟 心臟的位置小于 2 歲時為橫位，心臟逐漸轉(zhuǎn)為 斜位。心室的增長。胎兒期因右心室負荷大，故出生新生兒右室壁較厚， 4 5乎與左心室相等。出生后左心室負荷增加，左心室迅速發(fā)育， 至 6 歲時室壁的厚度達 10新生兒時的 2 倍） ，而此時右心室壁的厚度不及 615 歲時左心室壁的厚度增至出生時的 。 （二）血管 小兒動脈相對比成人粗。動、靜脈內(nèi)徑之比在新生兒為 1： 1， 10 歲以前肺動脈較粗，直徑較主動脈寬，到青春期主動脈直徑超過肺動脈。嬰兒期肺、腎、腸及皮膚的毛細血管粗大。 （三）心率 新生兒每分鐘 120 140 次 ， 1 歲以內(nèi)每分鐘 110 130 次， 2 3 歲每分鐘 100 120 次， 4 7 歲每分鐘 80 100 次， 8 14 歲每分鐘 70 90 次。 （四）血壓 動脈血壓：推算公式； 收縮壓 =（年齡 2） +80張壓 =收縮壓的 2/3。 靜脈血壓：學(xué)齡前兒童靜脈壓為 40右，學(xué)齡兒童約為 60 第二節(jié) 先天性心臟病概論 一、分類 （一）左向右分流型（潛在青紫型）：常見有 房間隔缺損，室間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉 。 （二）右向左分流型（青紫型）：常見的有 法洛四聯(lián)癥， 完全性大血管錯位等。 （三）無分流 型：常見有肺動脈狹窄、主動脈縮窄和右位心等 左向右分流型特點： 當哭鬧、患肺炎時，右心壓力高于左心，即可出現(xiàn)暫時性青紫。 胸骨左緣最響。 患肺炎， X 線檢查見肺門血管影增粗。 響小兒生長發(fā)育。 二、特殊檢查法 檢查 M 型超聲心動圖；二維超聲心動圖心臟扇形切面顯像：三維超聲心動圖：多譜勒彩色血流顯像。 臨床常用右心導(dǎo) 管檢查?？闪私庑那患按笱懿煌课坏难鹾浚瑝毫ψ兓?，明確有無分流及分流的部位。左心導(dǎo)管則由股動脈或肱動脈插入。 造影術(shù)分靜脈、選擇性及逆行三種方法，最常用為選擇性造影。 電子束計算機斷層掃描（ 螺旋型 應(yīng)用于心血管領(lǐng)域。對大血管及其分支的病變、瓣膜病、心肌病、心包病有較高的診斷價值。 第三節(jié) 房間隔缺損 一、血流動力學(xué) 根據(jù)解剖部位的不同有卵圓孔未閉，第一孔（稱原發(fā)孔）和第二孔 （稱繼發(fā)孔）未閉，臨床上 以第二孔未閉型最常見 。左心房壓力超過右心房時，分流為左向右，右心房、右心室舒張期負荷過重，肺循環(huán)血量增多，