精品老年病人術后急性精神障礙課件_9

老年病人術后急性精神障礙 杭燕南 莊心良 蔣豪 徐惠芳 中華醫(yī)學會上海分會麻醉學會 隨著人口老齡化，老年手術病人數量不 斷增加，仁濟醫(yī)院2001年12379例麻醉病人 中65歲以上老年病人占26.3。老年病人術 后急性精神障礙得到人們的高度關注。它可 導致康復延遲，其他并發(fā)癥和死亡率增加， 以及住院天數延長和醫(yī)療費用的增加，而且 常是術后其他嚴重并發(fā)癥如感染、心腦血管 意外的早期癥狀。 術后急性精神混亂狀態(tài)（postoperative acute confusional state） 術后譫妄（postoperative delirium） 術后認知障礙（postoperative cognitive dysfunction ） 術后急性腦衰竭（postoperative acute brain failure ） 術后器質性腦綜合征（postoperative organic brain syndrome） 術后毒性精神?。╬ostoperative toxic psychosis）等 術后精神障礙（postoperative mental state changes ）是指在術后數天內發(fā)生的一種可逆的和波動性的急 性精神紊亂綜合征，它包括意識、認知、記憶、定向 、感知、精神運動行為等方面的紊亂。 一、術后急性精神障礙定義 手術類術類 型精神障礙發(fā)發(fā)生率（ ） 主動動脈瘤手術術 46 心內直視視手術術 777 肝肺移植手術術 50 骨科大手術術 1341 上腹部手術術 717 另報道，術后認知功能障礙發(fā)生率： 小兒停循環(huán)心臟手術 2545 中年人非心臟手術 19 二、發(fā)病率 手術類型 例 數 精神障礙 發(fā)生率（） 普外組 221 34 15.38 骨科組 17 2 11.76 泌尿組 14 1 7.14 普胸組 58 8 13.79 體外組 70 23 32.86 合 計 380 68 17.89 上海第二醫(yī)科大學附屬仁濟醫(yī)院SICU1999年11 月至2002年3月期間年齡65歲術后老年病人380 例，不包括神經外科、肝硬化門脈高壓手術及老 年性癡呆病人。 相關因素卡方值值P值值 年齡齡 0.24560.6202 性別別 0.83150.3618 普外手術術 0.57950.4465 骨科手術術 0.22260.6371 泌尿手術術 0.39680.5288 普胸手術術 0.07830.7796 體外心臟臟手術術 17.4254 0.0001 合并高血壓壓 4.9644 0.0259 合并糖尿病 6.7109 0.0096 圍術圍術 期低血壓壓或低氧 35.3916 0.0001 術術后高血糖 0.21540.6426 多因素分析 三、發(fā)病因素 1.高齡 AGE65歲老年病人術后精神障礙發(fā)生率是年 輕病人的2-10倍。 Seymour等研究顯示， AGE75歲的術后老年 病人精神障礙的發(fā)生率比年齡在6575歲的病人高 3倍。 2.高血壓與糖尿病 研究顯示，術前合并糖尿病和/或高血壓的老年 病人術后現(xiàn)精神障礙發(fā)生率顯著增高。糖尿病和高 血壓容易并發(fā)心腦血管病變，尤其是糖尿病存在代 謝紊亂，在手術、創(chuàng)傷、應激或低血壓的情況下易 對大腦造成損害。 3.心腦血管疾病 研究顯示，有心梗和腦中風史的老年病人術后 精神障礙發(fā)生率顯著增加。腦血管病變者術后精 神障礙發(fā)生率增高可能與腦血管的自動調節(jié)功能 受損以及容易引起腦梗塞有關；頸動脈狹窄往往 與腦、冠狀動脈病變共存，當血壓下降時易造成 腦血供的降低。 4.長期酗酒或服用某些藥物 研究證明，長期酗酒或服用某些藥物，尤其是 苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物，可增加老年病 人術后精神障礙的發(fā)生率。 5.手術和麻醉 體外循環(huán)手術尤其是冠脈搭橋，術后精神障礙的發(fā)生率 非常高，與體外轉流時間，低溫、非搏動性血流擾亂血流 代謝匹配，復溫速率，以及腦部氣栓有關。骨科大手術 術后精神障礙發(fā)生率也相當高，可能與脂肪栓塞有關。 麻醉用藥可對中樞神經系統(tǒng)產生影響，術前藥如抗膽堿 藥、麻醉藥如氯胺酮、依托咪酯、氧化亞氮（NO）和氟烷 與術后精神障礙的發(fā)生有關，而一些研究顯示，術后精神 障礙與麻醉方式無關，而主要在于術中的管理。 6.圍術期生理變化 術中因素：低氧血癥、低血壓、大量出血、 輸血、過度通氣致PaCO2分壓過低、低溫體外 循環(huán)等。 術后因素：術后持續(xù)低氧血癥、低血壓、感 染、電解質紊亂和酸堿平衡失調、以及營養(yǎng)不 良等。 7.精神因素和環(huán)境 過度緊張和焦慮可促使術后精神障礙的發(fā)生；不良 的術后環(huán)境可影響病人的睡眠質量，甚至可造成病人 的精神恐懼。Wilson報道，術后精神障礙發(fā)生率ICU 病房比普通病房2-6倍。 8.基因 載脂蛋白E（ApoE）在脂質代謝、膽固醇平衡方面發(fā) 揮重要作用，參與神經系統(tǒng)的生長與修復，且與海馬突 觸可塑性和乙酰膽堿轉移酶活性有密切關系。研究顯示 ApoE基因與體外循環(huán)術后認知功能障礙有關。另外， 膽囊收縮素（CCK）基因突變與術后精神狀態(tài)的改變也 有關系。 四、發(fā)病機理 不清楚，與中樞神經系統(tǒng)、內分泌和免疫系統(tǒng)紊 亂有關。目前認為，術后精神障礙是在老年病人中 樞神經系統(tǒng)退化的基礎上，由多種因素造成中樞神 經遞質系統(tǒng)紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。 1. “正?！?老年中樞神經系統(tǒng)改變 形態(tài)學方面 腦的重量和神經 元數目而降低， 樹突復雜性喪失 ，突觸數目減少 ，而星狀細胞和 小膠質細胞增生 。 生理學方面 腦血流絕對值下降大約 1020%，但腦血流量和 腦氧代謝率仍然同年齡相 適應，血管自動調節(jié)能力 仍然存在，對CO2和低氧 血癥的反應可能正常。 生化方面 許多神經遞質系統(tǒng) 隨年齡而改變，如DA 、5HT、Ach、 GABA等。 認知功能方面 主要表現(xiàn)為反應時間和認知 過程減慢，動態(tài)性評估、適應 能力、對新環(huán)境因素的反應減 退，以及短期記憶損害。 2.腦損傷 神經元特異性烯醇化酶（NSE）和S-100蛋白分 別與神經元和神經膠質細胞損害有關，一些研究顯 示，體外循環(huán)術后血漿中NSE和S-100蛋白濃度升 高，且與術后精神障礙發(fā)生密切相關。但沒有報道 證實存在神經元或神經膠質細胞形態(tài)學方面的改變 。 3. 中樞神經遞質系統(tǒng)異常 5HT和NE在學習 、睡眠、以及喚醒調節(jié) 等方面發(fā)揮重要作用， 中樞5HT水平的下降 與精神障礙有關。 谷氨酸（Glu）和GABA 分別是腦內重要的興奮性 和抑制性遞質，其水平和 受體的異常。 Ach參與注意 、記憶和睡眠過 程，許多藥物如 抗膽堿藥，可造 成中樞Ach水平 的下降。 4.下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和免疫系統(tǒng)異常 應激和創(chuàng)傷可導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能亢 進和免疫系統(tǒng)的激活，引起循環(huán)中糖皮質激素濃度增高 和神經系統(tǒng)中炎性細胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和- TNF）的釋放，造成中樞Ach、5HT和NE等遞質系統(tǒng) 的紊亂；另外，低T3綜合征以及血腦屏障損害也可造成 神經遞質系統(tǒng)的紊亂。 五、臨床表現(xiàn) 術后精神障礙通常發(fā)生在手術后4天之內，夜間容易發(fā) 作。主要表現(xiàn)在意識、認知及精神運動異常等方面。病人 意識障礙，思維進行性破壞，語言零亂無邏輯性，判斷力 差， 70%的病人可出現(xiàn)錯覺和幻覺。 根據臨床表現(xiàn)，術后精神障礙可分為： 1. 躁狂型 表現(xiàn)為交感神經過度興奮，對刺激的警覺 性增高，以及精神運動極度增強； 2. 抑郁型 表現(xiàn)為對刺激的反應下降和退怯行為； 3. 混合型 在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動。 六、診斷 1.臨床表現(xiàn)和精神量表測試 急性躁狂型術后精神障礙很容易被識別，而抑郁型常被 誤認為成癡呆或抑郁，特別是當與癡呆共存時更難以診斷 。精神量表測試對精神狀態(tài)的診斷非常有幫助，精神紊亂 評估方法（Confusion Assessment Method，CAM）是基于 DSM-R標準，廣泛用于術后精神障礙的研究；另外還有 一些適用于ICU病人的精神量表，如ICU精神錯亂評估法 （CAM-ICU）及ICU譫妄篩選檢查表（The Intensive Care Delirium Screening Checklist）等。 2. CT和EEG檢查 （1） CT檢查很重要，鑒別術后腦出血或梗死等器質性 腦部并發(fā)癥。 （2） EEG對術后精神障礙的診斷有重要價值。腦電波節(jié) 律普遍減慢，尤其是節(jié)律，減慢程度與認知損害的嚴 重性相關；還可出現(xiàn)和波。這些變化也見于高齡和癡 呆病人，因此，需要動態(tài)EEG來觀察。 3. 實驗室檢查 血漿尿素，葡萄糖和電解質濃度，肝功能，動脈血氣 分析，血細胞計數，尿、血和痰液細菌培養(yǎng)，心電圖和 胸片，以便排除重要臟器功能損害引起的精神異常。 七、預防 1. 充分的術前準備（包括心理安慰）。 2. 選擇適宜的手術方式和麻醉用藥。 3. 維持術中適宜的麻醉深度、保持循環(huán)穩(wěn)定和充足的氧供 。 4. 術后嚴密監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛及預防呼吸衰竭、糾 正酸堿平 衡紊亂、補充多種維生素 、防治術后感染或其他并發(fā)癥。 八、治療 1.一般性治療 包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸 堿平衡失常和電解質紊亂、補充維生素和氨基酸。 2.藥物治療 主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人 ，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚 及氯丙嗪等。 3. 心理治療 主要針對抑郁型病人，親人安慰及交 流效果較好。 綜上所述，老年病人術后急性精神障礙發(fā)病率高， 發(fā)病因素和機理復雜，對老年病人造成的危害非常大 ，且很容易被醫(yī)務人員所忽視，因此，必須對其可能 的危險因素和臨床特點有足夠的認識。目前我國許多 城市已進入老年社會，老年手術病人數量還在增多。 我們要進一步提高麻醉質量和圍術期呼吸、循環(huán)的管 理水平，對圍手術期老年病人應該仔細觀察和精心治 療，重視和糾正老年病人術前各種病理狀態(tài)，進行合 理用藥和圍術期管理，盡量消除促使術后精神障礙發(fā) 生的各種因素，預防、及時診斷和治療術后精神障礙 ，并對其進行深入研究，以期促進老年病人術后康復 ，減少術后并發(fā)癥和死亡率，降低醫(yī)療費用，提高老 年病人生活質量。 參考文獻 1. S.T.OKEEFFE, A. NI CHONCHUBHAIR. Br-J-Anaesth 1994; 73: 673-687 2. Kaneko-T, Takahashi-S, Nake-T, et al. Surg-Today 1997; 27(2): 107-11 3. Galanakis, -P, Bickel, -H, Gradinger, -R, et al. Int-J-Geriatr-Psychiatry 2001; 16(4): 349-55 4. Gallinat-J, Moller-H, et al. Anesthetist 1999; 48(8): 507-18 5. Duppils, -G-S, Wikblad, -K. A prospective observation study. Gerontology 2000; 46(1): 36-43 6. Van-der-Mast-RC, van-den-Broek-WW, Fekkes-D, et al. J-Psychosom-Res. 1999; 46(5): 479-83 7. Van-der-Mast-RC, van-den-Broek-WW, Fekkes-D, et al. J-Neuropsychiatry-Clin-Neurosci. 2000; 12(1): 57- 63 8. Rolfson-DB, McElhaney-JE. Can-J-Cardiol. 1999; 15(7): 771-6 9. Nollert-G, Mohnle-P. Thorac-Cardiovasc-Surg. 1995; 43(5): 260-4 10. Williams-Russo-P, Sharrock-NE, Mattis-S, et al. JAMA 1995; 274(1): 44-50 11. Jacob Rosenberg. Surgery 1993:76-80 12. L.P. AAKERLUNG. British Journal of Anaesthesia 1994; 286-290 13. Parikh-SS, Chung-F. Anesth-Analg 1995; 80(6): 1223-32 14. Van-der-Mast-RC, Fekkes-D. Semin-Clin-Neuropsychiatry 2000; 5(2): 125-31 15. Flacker-JM, Lipsitz-LA. J-Gerontol-A-Biol-Sci-Med-Sci 1999; 54(6): B239-46 16. Tune-LE, Egeli-S. Dement-Geriatr-Cogn-Disord 1999; 10(5): 342-4 17. Moore-AR, OKeeffe-ST. Drugs-Aging 1999; 15(1): 15-28 18. Olsson-T. Dement-Geriatr-Cogn-Disord 1999 Sep-Oct; 10(5): 345-9 19. Rasmussen-LS, Christiansen-M. Br-J-Anaesth. 2000; 84(2): 242-4 20. Flacker-JM, Lipsitz-LA. J-Gerontol-A-Biol-Sci-Med-Sci. 1999; 54(6): B239-46 21. Kurt Andersen, Jens Waaben. J Thorac Cadiovasc Surg. 1985; 90:570-579 22. Takao Watanabe, Hiroyuki Orita. J Thorac Cadiovasc Surg. 1989; 97:396-401 23. Marcantonio,-E-R, Goldman-L. Am-J-Med.1998; 105(5): 380-4 24. Waltraud Schoerkhuber, Harald Kittler, Fritz Sterz, et al. Stroke.1999;30:1598-1603 25. Hofste-WJ. Int-J-Clin-Monit-Comput. 1997; 14(1): 29-36 26. Alina M, Grigore MD, Hilary P, et al. Anesth-Analg. 2002; 94: 4-10 27. Tim Johnson FRCA, Terri Monk MD. Anesthesiology. 2002; 96: 1351-7 28. Tardiff BE, Newman MF, Saunders AM, et al. Ann Thorac Surg. 1997 Sep;64(3):715-20. 謝 謝 +B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w- A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w- z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1CJbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w- z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4FbNeQhTlWo#r%u(y+6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w- A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+eQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x- A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaPhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w- A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXt&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x- A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x- A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9PgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x- A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-