甲狀腺腫護(hù)理查房醫(yī)學(xué)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 護(hù)理查房,查房的目標(biāo)和內(nèi)容,目標(biāo)： 了解甲狀腺疾病的特點(diǎn)，治療以及手術(shù)方法 正確掌握圍手術(shù)期的護(hù)理 正確有效的實(shí)施健康教育 內(nèi)容： 復(fù)習(xí)甲狀腺的相關(guān)知識 介紹查房病例 總結(jié)，討論,4/7/2019,相關(guān)知識,什么 是甲狀腺？ 甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個(gè)側(cè)葉構(gòu)成，峽部有時(shí)向上伸出一個(gè)椎體葉，兩側(cè)葉上級平甲狀軟骨，下級位于第56氣管環(huán)，約重30克。甲狀腺側(cè)葉的背面有甲狀旁腺，內(nèi)側(cè)毗鄰喉、咽、食管。,4/7/2019,在甲狀腺兩葉附有4個(gè)甲狀旁腺。維持血鈣和血磷的平衡。 若甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現(xiàn)出低鈣抽搐。,4/7/2019,甲狀腺的周圍神經(jīng),喉上神經(jīng),內(nèi)支（感覺支）飲水嗆咳 外支（運(yùn)動(dòng)支）聲帶松弛 ，聲調(diào)降低,單側(cè) 聲音嘶啞 雙側(cè) 失聲，呼吸困難 , 窒息,喉返神經(jīng),甲狀腺的功能和作用,功能：合成，貯存和分泌甲狀腺素（T3 10% T4 90%） 作用： 1、增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量的產(chǎn)生。 2、促進(jìn)蛋白質(zhì).碳水化合物和脂肪的分解。 3、促進(jìn)人體的生長和組織分化，影響腦及智力的發(fā)育。,4/7/2019,手術(shù)方式,單純的腺瘤（囊腫）摘除術(shù)：適用于孤立，較小的腺瘤及囊腫，有一定的復(fù)發(fā)率，有惡病的可能 部分切除或腺葉切除術(shù)：適用于單測多發(fā)或較大的腺瘤以及單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 大部分或次全切除術(shù)：適用于甲亢，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,4/7/2019,老專家說做一個(gè)甲狀腺掉一根頭發(fā),必須注意！,一、病史介紹,現(xiàn)病史：患者，劉桂臻，女，77歲。因一月前無意間發(fā)現(xiàn)頸前部有一腫物，約花生米大小無咳嗽咳痰，無疼痛，無飲水嗆咳，無呼吸困難、吞咽困難及聲音嘶啞，無心悸、情緒異常激動(dòng)多飲，無胸悶，無怕熱多汗、消瘦等癥狀。近幾天頸部腫物呈增大趨勢，伴頸部疼痛不適，為行治療于2015.12.6以“甲狀腺腫物”收入我院。行B超檢查提示：甲狀腺多發(fā)實(shí)性及囊實(shí)性占位。 既往史：既往有胃腸吻合+膽腸吻合術(shù)、膽石癥病史。否認(rèn)藥物食物過敏史及輸血、中毒史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核及肝炎史。 個(gè)人史：出生生長于原籍，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫源接觸史及疫區(qū)居住史，否認(rèn)吸煙飲酒等不良嗜好，否認(rèn)特殊化學(xué)品、毒品及放射性物質(zhì)接觸史。 體格檢查 ： T ：36.2, P :64次/分，R：17次/分，Bp：120/65mmHg，頸前部可見一大小約3*4cm腫物，表面光滑，界清，輕壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)，甲狀腺兩側(cè)葉非對稱性、彌漫性散大，雙側(cè)頸部及頜下未觸及腫大淋巴結(jié)。,4/7/2019,體格檢查 ： T ：36.2, P :64次/分，R：17次/分，Bp：120/65mmHg，頸前部可見一大小約3*4cm腫物，表面光滑，界清，輕壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)，甲狀腺兩側(cè)葉非對稱性、彌漫性散大，雙側(cè)頸部及頜下未觸及腫大淋巴結(jié)。 輔助檢查：B超示甲狀腺多發(fā)實(shí)性及囊實(shí)性占位。 入院診斷：甲狀腺腫物 入院后給予二級護(hù)理，普通飲食 于2015.12.8 8:10在全麻下行雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)+峽部切除術(shù)，9:48安返，回病房時(shí)患者神志清，給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，呼吸平穩(wěn)，自述頸部切口疼痛，評分2分，無呼吸困難，無聲音嘶啞，無胸悶氣促。切口敷料包扎穩(wěn)妥，干燥清潔，帶回頸部引流管一根，接負(fù)壓引流球。T：36.3，P65次/分，BP 180/95mmhg。醫(yī)囑予二級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)、吸氧6小時(shí)，心痛定10mg舌下含服，血壓降至135/78。指導(dǎo)6小時(shí)后冷流質(zhì)飲食。術(shù)后頸前負(fù)壓每天引流出淡紅色血性液約15ml，于12.10拔管，辦理出院。 病理示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化、鈣化、囊性變。,4/7/2019,病因：,甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學(xué)物質(zhì)刺激及內(nèi)分泌變化等多方面綜合刺激所致 。 致甲狀腺腫物質(zhì)包括某些食物、藥物、水源污染、土壤污染及環(huán)境污染等；碘缺乏地區(qū)有甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行；放射性損傷可以致癌，但應(yīng)用131治療后數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)證明，放射性131治療的主要副作用不是致癌，而是甲狀腺功能低下，尤其是遠(yuǎn)期功能低下。在某些多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的TGA及TMA檢測中發(fā)現(xiàn)有54.7%的陽性率，單結(jié)節(jié)陽性率為16.9%。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者有先天性代謝性缺陷，導(dǎo)致甲狀腺腫代償性增生過度。環(huán)境中缺少硒、氟、鈣、氯及鎂等微量元素的攝入等?？傊?，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,病理：,甲狀腺呈結(jié)節(jié)性腫大(一個(gè)或多個(gè))，包膜完整或無包膜，鏡下可見結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡上皮增生，有乳頭形成，濾泡內(nèi)膠質(zhì)液少而稀薄(這與單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫之區(qū)別)，結(jié)節(jié)亦可呈腺瘤樣改變，結(jié)節(jié)內(nèi)可有出血，鈣化等，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮并有受擠壓現(xiàn)象。 該患者的術(shù)后病理為：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化鈣化囊性變。,注意腫塊特點(diǎn),女性多見，一般無全身癥狀。甲狀腺不同程度的腫大，能隨吞咽上下活動(dòng)。 病程早期，甲狀腺呈對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑，質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動(dòng)。 隨后，在腫大腺體的一側(cè)或兩側(cè)可捫及多個(gè)（或單個(gè)）結(jié)節(jié)；通常存在多年，增長緩慢。 當(dāng)發(fā)生囊腫樣變的結(jié)節(jié)內(nèi)并發(fā)囊內(nèi)出血時(shí)，可引起結(jié)節(jié)迅速增大。甲狀腺不同程度的腫大和腫大結(jié)節(jié)對周圍器官引起的壓迫癥狀是本病主要的臨床表現(xiàn)。單純性甲狀腺腫體積較大時(shí)可壓迫氣管、食管和喉返神經(jīng)，出現(xiàn)氣管彎曲、移位和氣道狹窄影響呼吸。開始只在劇烈活動(dòng)時(shí)感覺氣促，發(fā)展嚴(yán)重時(shí)，甚至休息睡覺也有呼吸困難。,甲狀腺腫的臨床表現(xiàn),受壓過久還可使氣管軟骨變性、軟化。少數(shù)喉返神經(jīng)或食管受壓的病人可出現(xiàn)聲音嘶啞或吞咽困難。 病程長久、體積巨大的甲狀腺腫，可下垂于頸下胸骨前方。甲狀腺腫向胸骨后延伸生長形成胸骨后甲狀腺腫，易壓迫氣管和食管，還可能壓迫頸深部大靜脈，引起頭頸部靜脈回流障礙，出現(xiàn)面部青紫、腫脹及頸胸部表淺靜脈怒張。 此外，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢，也可發(fā)生惡變。,術(shù)前護(hù)理,執(zhí)行普通外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。 心理護(hù)理：向病人介紹手術(shù)的必要性，手術(shù)方式，注意事項(xiàng)。對精神過度緊張或者失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)定劑或安眠藥物。 營養(yǎng)支持：進(jìn)食富含蛋白質(zhì)和維生素，尤其是B族維生素和維生素C的食物，多吃蔬菜、水果，多飲水。 術(shù)前指導(dǎo)并督促病人練習(xí)術(shù)前體位，即將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸部過伸體位。,甲亢伴甲狀腺腫病人 術(shù)前準(zhǔn)備,休息與心理護(hù)理 多于病人交談，消除顧慮和恐懼心理，避免情緒激動(dòng)。精神過度緊張或失眠者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物。保持病房安靜，指導(dǎo)病人減少活動(dòng)，適當(dāng)臥床，以免體力消耗。 配合術(shù)前檢查 除常規(guī)檢查外，還包括：1、頸部攝片，了解氣管有無受壓或移位；2、心電圖檢查；3、后經(jīng)檢查，確定聲帶功能；4、測定基礎(chǔ)代謝率。 + 基礎(chǔ)代謝率測定：用基礎(chǔ)代謝率測定器測定，較可靠。臨床上常根據(jù)脈壓和脈率計(jì)算，較簡便，計(jì)算公式為： 基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）111。 正常值為10%，+20%+30%為輕度甲亢，+30%+60%,4/7/2019,為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢。需在清晨未進(jìn)早餐以前，靜臥休息半小時(shí)，但要保持清醒，室溫維持20上下。 用藥護(hù)理 術(shù)前通過藥物降低基礎(chǔ)代謝率是甲亢病人手術(shù)準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。通常有以下幾種方法。 1、單用碘劑：（1）常用的碘劑與用法：復(fù)方碘化鉀溶液口服，每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依次逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后維持此劑量。服藥23周后甲亢癥狀得到基本控制，表現(xiàn)為病人情緒穩(wěn)定，睡眠轉(zhuǎn)好，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，脈壓恢復(fù)正常，基礎(chǔ)代謝率+20%以下，便可進(jìn)行手術(shù)。（2）碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，逐漸抑制甲狀腺素的釋放，有助避免術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生。但由于碘劑不能抑制甲狀腺素的合成，一旦停服，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲,4/7/2019,狀腺球蛋白大量分解，將使甲亢癥狀重新出現(xiàn)、甚至加重。因此，凡不準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)治療的甲亢病人不宜服用碘劑。 2、硫脲類藥物加用碘劑：先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停藥，再單獨(dú)服用碘劑12周后再行手術(shù)。由于硫脲類藥物能使甲狀腺腫大充血，手術(shù)時(shí)易發(fā)生出血，增加手術(shù)困難和危險(xiǎn)；而碘劑能減少甲狀腺的血流量，減少腺體充血，使腺體縮小變硬，因此服用硫脲類藥物后必須加用碘劑。（硫脲類藥物分為，硫氧嘧啶類和咪唑類。） 3、碘劑加硫脲類藥物后再單用碘劑：少數(shù)病人服碘劑2周后癥狀改善不明顯，可加服硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制、停用硫脲類藥物后再繼續(xù)單獨(dú)服用碘劑12周后手術(shù)。在此期間應(yīng)嚴(yán)密觀察用藥效果與不良反應(yīng)。,4/7/2019,4、普萘洛爾單用或合并碘劑：對于不能耐受碘劑或硫脲類藥物，或?qū)Υ藘煞N藥物都不能耐受或無反應(yīng)的病人，主張用普萘洛爾或與碘劑合用做術(shù)前準(zhǔn)備，每6小時(shí)服藥1次，每次2060mg，一般服用47日后脈率即降至正常水平。由于普萘洛爾半衰期不到8小時(shí)，故最末1次需在術(shù)前12小時(shí)服用，術(shù)后繼續(xù)口服47日。術(shù)前不用阿托品，以免引起心動(dòng)過速。 飲食護(hù)理 給予高蛋白質(zhì)、高熱量和富含維生素的食物，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡，保證術(shù)前營養(yǎng)；給予足夠的液體攝入以補(bǔ)充出汗丟失的水分，但有心臟疾病病人應(yīng)避免大量攝入水，以防水腫和心力衰竭。禁用對中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙、酒，勿進(jìn)食富含粗纖維的食物以免增加腸蠕動(dòng)導(dǎo)致腹瀉。,4/7/2019,突眼護(hù)理 突眼者注意保護(hù)眼睛，常滴眼藥水。外出戴墨鏡或眼罩以免強(qiáng)光、風(fēng)沙及灰塵刺激；睡前用抗生素眼膏敷眼，戴黑眼罩或以油紗布遮蓋，以免角膜過度暴露后干燥受損，發(fā)生潰瘍。 其他措施 術(shù)前教會(huì)病人頭低肩高體位，可用軟枕每日練習(xí)數(shù)次，使機(jī)體適應(yīng)術(shù)時(shí)頸過伸的體位。指導(dǎo)病人深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽的方法，有助于術(shù)后保持呼吸道通暢。,4/7/2019,甲狀腺腫術(shù)后護(hù)理,體位和引流：術(shù)后取平臥位，待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位，以利于呼吸和引流。妥善固定引流管，并保持其通暢，有效引流，觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)。及時(shí)更換浸濕的敷料，估計(jì)并記錄出血量。保持舒適體位，抬高床頭3045，以減少面部腫脹。指導(dǎo)病人在床上變換體位、起身、咳嗽時(shí)可用手固定頸部以減少震動(dòng)，避免影響傷口愈合。 保持呼吸道通暢：注意避免引流管阻塞導(dǎo)致頸部積血，形成血腫壓迫氣管而引起呼吸不暢，鼓勵(lì)和協(xié)助病人進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，必要時(shí)行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排出，因切口疼痛而不敢或不愿意咳嗽排痰者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給與鎮(zhèn)痛藥。該患者術(shù)后痰少易咳。 飲食與營養(yǎng)：術(shù)后清醒病人即可給予少量溫水或涼水。若無嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，注意過熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重創(chuàng)口滲血。以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食。甲狀腺手術(shù)對胃腸道功能影響很小，只是在吞咽時(shí)感到疼痛不適，應(yīng)鼓勵(lì)病人少量多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)愈合。此病人術(shù)后疼痛較輕，聲音無嘶啞，喝水無嗆咳。,甲狀腺腫術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,+ 呼吸困難和窒息 呼吸困難和窒息是甲狀腺腫物切除術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。常見原因?yàn)椋呵锌趦?nèi)出血壓迫氣管，因手術(shù)時(shí)止血（特別是腺體斷面止血）不完善，或血管結(jié)扎線滑脫所引起。 + 喉頭水腫，主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致，也可因氣管插管引起。 + 氣管塌陷，是氣管壁長期受腫大甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化，切除甲狀腺體的大部分后軟化的氣管壁失去支撐的結(jié)果。 + 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，后三種情況的病人，由于氣管堵塞可出現(xiàn)喘鳴及急性呼吸道梗阻。 + 臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息。 + 如還有頸部腫脹，切口滲出鮮血時(shí)，多為切口內(nèi)出血所引起。發(fā)生上述情況時(shí)，必須立即行床旁搶救，及時(shí)剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫；如此時(shí)病人呼吸仍無改善，則應(yīng)立即施行氣管插管；情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室作進(jìn)一步的檢查、止血和其他處理。,4/7/2019,因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)地在病人床旁放置無菌的氣管插管和手套，以備急用。 喉返神經(jīng)損傷 發(fā)生率為0.5% 大多數(shù)是因手術(shù)處理甲狀腺下極時(shí)，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎或挫夾、牽拉造成永久或暫時(shí)性損傷所致。少數(shù)也可由血腫或瘢痕所致組織壓迫或牽拉而發(fā)生。損傷的后果和損傷的性質(zhì)（永久性和暫時(shí)性）和范圍（單側(cè)或雙側(cè))密切相關(guān)。 喉返神經(jīng)含支配聲帶的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大都引起聲嘶，術(shù)后雖可有健側(cè)聲帶代償性的向患側(cè)過渡內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音，但喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶依然不能內(nèi)收，因此不能回復(fù)其原有的音色。 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，視其損傷全支、前支抑或后支等不同的平面，可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息，需立即做氣管切開。,4/7/2019,由于手術(shù)切斷、縫扎、挫夾牽拉等直接損傷后返神經(jīng)者，術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀。而因血腫壓迫，瘢痕組織牽拉等所致者，則可在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎引起者屬永久性損傷，挫夾、牽拉、血腫壓迫所致多為暫時(shí)性，經(jīng)理療等及時(shí)處理后，一般可能在3-6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。 喉上神經(jīng)損傷 多發(fā)生于處理甲狀腺上級時(shí)，離腺體太遠(yuǎn)，分離不仔細(xì)和將神經(jīng)與周圍組織一同大束結(jié)扎所引起。 喉上神經(jīng)分為內(nèi)（感覺）、外（運(yùn)動(dòng)）兩支。 若損傷外支會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。 內(nèi)支損傷，則喉部粘膜感覺喪失，進(jìn)食特別是飲水時(shí)，容易誤咽發(fā)生嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。,手足抽搐因手術(shù)時(shí)誤傷及甲狀旁腺或其血液供給受累所致，血鈣濃度下降至2.0mmol/L以下，嚴(yán)重者可降至1.01.5mmol/L（正常2.252.75mmol/L），神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著增高，多在術(shù)后13天出現(xiàn)手足抽搐。 多數(shù)病人只有面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強(qiáng)直感，經(jīng)過23周后，未受損傷的甲狀旁腺增大，起到代償作用，癥狀便可消失。嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多次，每次持續(xù)1020分鐘或更長，嚴(yán)重者可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。（3）切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時(shí)要立即仔細(xì)檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時(shí)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中等，均是避免此并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。 發(fā)生手足抽搐后，應(yīng)限制肉類、乳品和蛋類等食物（因含磷較高，影響鈣的吸收）。抽搐發(fā)作后，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣1020ml。,癥狀輕者可口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣24g，每日3次。 癥狀較重或長期不能恢復(fù)者，可加服維生素D3，每日5萬10萬U，以促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)吸收?？诜p氫速甾醇（雙氫速變固醇）（DT10）油劑能明顯提高血中鈣含量，降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性。還可用同種異體帶血管的甲狀腺-甲狀旁腺移植。 該患者于2015.12.7在全麻下行甲狀腺大部分切除術(shù)+峽部切除術(shù)。術(shù)后該患者未發(fā)生上述并發(fā)癥，現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。,甲狀腺危象的預(yù)防,指導(dǎo)病人了解加重甲亢的有關(guān)因素，避免誘發(fā)甲亢危象的誘因 指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，注意合理休息，提供給病人有關(guān)甲亢的知識 說明藥物治療的必要性和重要性，堅(jiān)持定期服藥 禁食含碘食物 指導(dǎo)病人了解有關(guān)藥物治療的副作用，定期復(fù)查血象、肝功、甲功，調(diào)整用藥 對于甲亢病情重或甲狀腺腫明顯的患者先用抗甲狀腺藥物控制，等病情穩(wěn)定后再行碘治療 術(shù)前準(zhǔn)備要充分，并做好甲狀腺危害的搶救準(zhǔn)備 積極防治感染,4/7/2019,甲狀腺危象的護(hù)理,避免誘因：指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素，做好術(shù)前準(zhǔn)備 病情監(jiān)測：觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫39）、嚴(yán)重乏力、煩躁、多汗、心悸、心率達(dá)140次/分以上、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應(yīng)警惕甲狀腺危象的發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。 緊急處理配合： 絕對臥床休息，呼吸困難時(shí)取半臥位，立即給氧，迅速建立靜脈通道 及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU、復(fù)方碘溶液、-腎上腺素能受體阻滯劑、氫化可的松等藥物，并觀察用藥反應(yīng)。準(zhǔn)備好搶救物品，如鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、強(qiáng)心劑等。 密切觀察病情變化：定期測量生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察神志的變化,4/7/2019,對癥處理：體溫過高者給予冰敷或酒精擦浴以降低體溫，躁動(dòng)不安者使用床欄保護(hù)，昏迷者加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。,4/7/2019,麻醉術(shù)后體位的護(hù)理,局部麻醉,全身麻醉,吸入麻醉,靜脈麻醉,表面麻醉,局部浸潤麻醉,區(qū)域阻滯,神經(jīng)阻滯,椎管內(nèi)麻醉,骶管阻滯,腰硬聯(lián)合麻醉,硬膜外麻醉,蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）,臂叢阻滯,頸叢阻滯,全身麻醉術(shù)后體位護(hù)理,全身麻醉是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛。按給藥途徑不同分為吸入麻醉和靜脈麻醉。 針對23床甲狀腺腫物患者采取: 針對23床甲狀腺腫物患者采取:1、體位護(hù)理:麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，若無禁忌可取斜坡臥位 2、術(shù)后:心電監(jiān)護(hù)、吸氧，每小時(shí)測生命體征一次，記錄。 3、其他常見并發(fā)癥:（1）術(shù)后惡心嘔吐最常見，發(fā)生率2670，多見于上消化道手術(shù)、年輕女性、吸入麻醉及術(shù)后。預(yù)防術(shù)前給予肌內(nèi)或靜脈注射胃復(fù)安等，術(shù)后保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物，觀察有無喉頭水,腫（2）上呼吸道梗阻:見于氣管內(nèi)插管失敗、極度肥胖、靜脈麻醉未行氣管內(nèi)插管、胃內(nèi)容物誤吸及喉痙攣者。病人往往在自主呼吸時(shí)出現(xiàn)三凹癥。一旦發(fā)現(xiàn)則應(yīng)立即處理:置入口咽或鼻咽通氣道或立即人工呼吸。舌下墜所致梗阻者托起下頜，頭偏向一側(cè)。（3）窒息:多見于未行氣管插管的靜脈全身麻醉者；也見于全身麻醉者蘇醒拔管后，系因蘇醒不完全，麻醉藥、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的殘余作用以致發(fā)生于手術(shù)刺激結(jié)束后呼吸暫停。臨床表現(xiàn)為胸腹部無呼吸動(dòng)作，發(fā)紺。一旦發(fā)生，立即行人工呼吸。,4/7/2019,局部麻醉術(shù)后體位護(hù)理,局部麻醉簡稱局麻，又稱局部麻醉，是麻醉藥物只作用于周圍神經(jīng)系統(tǒng)并使其某些或某一神經(jīng)阻滯，使病人神志清醒，而身體某一部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能被暫時(shí)阻斷，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能保持完好或同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)的麻醉方法。 局麻根據(jù)麻醉藥物作用部位的不同分為：表面麻醉，局部浸潤麻醉，區(qū)域阻滯，神經(jīng)阻滯（臂叢阻滯和頸叢阻滯）。 局麻藥對機(jī)體影響小，一般無需特殊護(hù)理。若術(shù)中用藥劑量較大、手術(shù)時(shí)間較長，應(yīng)囑病人在術(shù)后休息片刻經(jīng)觀察無異常后再下床活動(dòng)。 頸叢阻滯麻醉（1）定義：將局部麻醉藥注入頸叢神經(jīng)干/叢周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法稱為頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。是臨床上常用的麻醉方法之一。適應(yīng)于甲狀腺手術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、鎖骨骨折固定術(shù)等,（2）術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，每小時(shí)測生命體征一次，注意傷口有無出血。 局麻藥無不良反應(yīng)：局麻藥無不良反應(yīng)包括局部和全身性，局部不良反應(yīng)多為局麻藥和組織直接接觸導(dǎo)致，若局麻藥濃度高或與神經(jīng)接觸時(shí)間過長可造成神經(jīng)損害，故用藥必須遵循最小有效質(zhì)量和最低有效濃度的原則。全身不良反應(yīng)包括高敏，變態(tài)，中樞神經(jīng)毒性和心臟毒性反應(yīng)。應(yīng)用小劑量局麻藥既發(fā)生毒性反應(yīng)者應(yīng)疑為高敏反應(yīng)，中樞毒性按程度依次表現(xiàn)為：舌或口唇麻木，頭痛，頭暈，耳鳴，視力模糊，眼球震顫，言語不清，肌顫搐，語無倫次，意識不清，驚厥，昏迷，呼吸停止；心血管毒性表現(xiàn)為：心肌收縮率降低，傳導(dǎo)速度減慢，外周血管擴(kuò)張。,椎管內(nèi)麻醉術(shù)后體位護(hù)理,推管內(nèi)麻醉是指將局部麻醉藥注入椎管的蛛網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外腔，從而使部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能友生可 逆性阻滯的麻 醉方法。推管內(nèi)麻醉是蛛網(wǎng)膜下隙阻 滯、硬脊膜外腔阻滯和腰麻一硬膜外腔聯(lián)合阻滯的統(tǒng)稱 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域麻醉作用的麻醉方法，又稱為腰麻。 硬膜外阻滯是將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使其支配區(qū)域的感覺或運(yùn)動(dòng)功能喪失的麻醉方法，又稱為硬膜外麻醉。,硬膜外麻醉術(shù)后體位護(hù)理,體位護(hù)理:硬膜外阻滯病人術(shù)后即可睡軟枕平臥休息觀察6小時(shí)， 生命體征平穩(wěn)后即可采取半臥位。 硬膜外血腫:發(fā)生率約為26%，多因硬膜外穿刺和置管時(shí)損傷 血管而致硬膜外出血，血腫壓迫脊髓可致癱瘓，多見于凝血功能障 礙或應(yīng)用抗凝藥物者，病人表現(xiàn)為麻醉后麻醉作用持久不退，或消 退后再次出現(xiàn)肌無力，截癱等。 硬膜外膿腫：多因無菌操作不嚴(yán)格或穿刺針經(jīng)過感染組織，將 細(xì)菌帶入硬膜外腔引起感染而逐漸形成膿腫。病人表現(xiàn)為脊髓和神,經(jīng)根受刺激和壓迫的癥狀，如放射性疼痛，肌無力和截癱，并伴感染征象。,4/7/2019,腰麻術(shù)后體位護(hù)理,腰麻后頭痛：發(fā)生率為330%，常發(fā)生于麻醉后27天，主要是因硬脊膜和蛛網(wǎng)膜供血較差，穿刺孔不易愈合，腦脊液漏出導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性疼痛。腰麻后頭痛的特點(diǎn)是抬頭或坐起