骨水泥反應(yīng)ppt課件.ppt

骨水泥植入綜合征,Bone Cement Implantation Syndrome,臨床病例一,患者，女，78歲，62Kg。因左股骨頸骨折，欲在連硬麻醉下行左全髖置換術(shù)。 術(shù)前因低血鉀 (2.5mmolL)，EKG示頻發(fā)室早，予以心律平、補(bǔ)鉀治療后好轉(zhuǎn)。 有高血壓史，血壓控制在16090 mmHg左右。 入手術(shù)室后行連硬麻醉，血壓13580mmHg左右。手術(shù)進(jìn)行至放置填塞骨水泥后10min，病人出現(xiàn)血壓下降，低至 8045 mmHg，有惡心，嘔吐，繼而出現(xiàn)室性心律失常 (室性早搏二聯(lián)律)。,黃志豪，葛春林.淮海醫(yī)藥,2003,21:109,給予麻黃堿15mg，利多卡因40mg靜脈推注后血壓回升至13085mmHg。心率為120次分，但心律失常無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍為頻發(fā)室性早搏。 繼續(xù)給予利多卡因100mg+ 5葡萄糖液100ml 靜滴(30滴分)維持至術(shù)畢，患者無(wú)其余不適主訴，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常。 EKG仍表現(xiàn)為室早二聯(lián)律，三聯(lián)律。繼續(xù)給予利多卡因800mg+5葡萄糖液500ml靜滴(15滴分)，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，藥物維持送至ICU。 術(shù)后4h室性心律失常好轉(zhuǎn)，12h后EKG轉(zhuǎn)為竇律，偶發(fā)室性早搏。,黃志豪，葛春林.淮海醫(yī)藥,2003,21:109,臨床病例二,患者，女，78歲。因右股骨頭無(wú)菌性壞死擬行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前病史及常規(guī)檢查均無(wú)異常 ，血壓16090 mmHg。 患者入手術(shù)室后行硬膜外麻醉，控制麻醉平面于T8L3，無(wú)脊麻現(xiàn)象，每隔1 h追加局麻藥5 ml，期間生命體征基本維持正常，患者出血約1000 ml。 術(shù)中在填充骨水泥 5 min后 HR減至 40bpm，在靜脈注射阿托品的同時(shí)，出現(xiàn)心跳呼吸驟停，血壓測(cè)不到。立即按心肺復(fù)蘇處理，患者血壓始終維持在 7540mmHg以上。,崔明珠,趙素真,孟凡民.中醫(yī)正骨, 2OO5,17,66,經(jīng)積極搶救(共用阿托品 2mg，腎上腺素 2 mg，地塞米松10 mg) 5 min后患者呼吸心跳恢復(fù)，心率恢復(fù)到102 bpm，血壓14688 mmHg。 10 min后呼吸恢復(fù)，聽(tīng)診雙肺有濕性羅音，靜脈給 20甘露醇 200 ml、嗎啡 10mg、速尿 20mg及 5 NaHCO3 150 ml，同時(shí)進(jìn)行PEEP治療，整個(gè)過(guò)程瞳孔無(wú)明顯變化。 初步認(rèn)為心跳呼吸驟停原因?yàn)楣撬鄧?yán)重過(guò)敏反應(yīng)所致，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，15 d后痊愈出院。,崔明珠,趙素真,孟凡民.中醫(yī)正骨, 2OO5,17,66,臨床病例三,患者，女性，78歲，因左股骨頭病理性骨折行骨水泥半髖置換術(shù)。 該患者既往病史包括慢性咽喉炎 ，II-型糖尿病和轉(zhuǎn)移性乳腺癌。 在骨水泥植入過(guò)程中，患者突然出現(xiàn)了脈搏氧飽和度下降，低血壓和心跳驟停。 經(jīng)及時(shí)的搶救復(fù)蘇后轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療過(guò)程中，逐漸發(fā)展為DIC。 該患者于24小時(shí)后死亡，尸體解剖證明死因?yàn)橹舅ㄈ?Can J Anaesth. 2001,48:618-21.,骨水泥植入綜合征 Bone Cement Implantation Syndrome (BCIS),是一種少見(jiàn)但非常嚴(yán)重的骨科手術(shù)并發(fā)癥，常發(fā)生于髖或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)骨水泥假體植入過(guò)程中。,BCIS的臨床特征有： 血壓下降 脈搏氧飽和度下降 心律失常 心跳驟停等 死亡率達(dá) 0.61%,一、發(fā)生機(jī)制,BCIS的發(fā)生機(jī)制有: 骨水泥中特定成分（甲基異丁烯酸酯）對(duì)心肌的毒性作用、直接抑制心肌作用 組胺釋放引起外周血管廣泛擴(kuò)張 脂肪、空氣和骨髓顆粒栓塞 術(shù)中擴(kuò)髓過(guò)程中組織促凝血酶原激酶的釋放,發(fā)生機(jī)制,1、對(duì)心肌的毒性作用、直接抑制心肌 可表現(xiàn)為心肌收縮力減弱或傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，出現(xiàn)心輸出量下降或心律失常。 有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用骨水泥組術(shù)后心肌酶AST、CK-MB數(shù)據(jù)是升高的。,發(fā)生機(jī)制,2、組胺釋放引起外周血管廣泛擴(kuò)張： Tryba等人通過(guò)測(cè)定骨水泥植入前后血清組胺濃度發(fā)現(xiàn)，所有植入骨水泥的病人血清組胺濃度的增加均大于0.51ng/ml，同時(shí)伴有收縮壓下降，而植入骨水泥前使用H1、H2受體拮抗劑可有效防治心血管功能的變化。 血清組胺濃度在骨水泥植入后會(huì)升高被證實(shí)后，過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制在骨水泥植入綜合征中的重要作用已經(jīng)被重新認(rèn)識(shí)與關(guān)注。,Tryba等認(rèn)為，術(shù)前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使中等程度的組胺釋放都將引起嚴(yán)重的、有時(shí)甚至是致命的心血管并發(fā)癥，其發(fā)生可能是多項(xiàng)因素（如低血容量、心肌功能不全、心律失常、栓塞和組胺釋放等）聯(lián)合作用有關(guān)。,發(fā)生機(jī)制,3、促進(jìn)血小板聚合，激活凝血系統(tǒng) 部分研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥單體可促使血小板聚合。而Dahl等人發(fā)現(xiàn)，骨水泥單體大量入血可激活凝血系統(tǒng)，使肺毛細(xì)血管床凝血酶（thrombin）產(chǎn)生的可能。 另有人發(fā)現(xiàn)，使用骨水泥后血漿凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（thrombin-antithrombin complexes,TAT）增加了2.5倍，組織纖維蛋白酶原激活因子（tissue plasminogen activator activity , tPA）活性增加了7倍。嚴(yán)重者有引起播散性血管內(nèi)凝血（DIC）的可能。,發(fā)生機(jī)制,4、術(shù)中擴(kuò)髓過(guò)程中組織促凝血酶原激酶的釋放 髓腔內(nèi)操作如擴(kuò)髓腔和假體植入形成的巨大壓力，以及擴(kuò)髓腔后形成的大量擴(kuò)張的毛細(xì)血管創(chuàng)面，均可導(dǎo)致骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等快速進(jìn)入血循環(huán)形成微栓或因產(chǎn)熱使氣體膨脹進(jìn)入血循環(huán)形成氣栓。,目前的研究顯示嚴(yán)重的栓塞事件和術(shù)中肺功能減弱在傳統(tǒng)的骨水泥關(guān)節(jié)成形術(shù)中是比較常見(jiàn)的。 實(shí)驗(yàn)結(jié)果也明顯的證明了非骨水泥關(guān)節(jié)成形術(shù)及用Bone-Vacuum這種新的粘合技術(shù)的手術(shù)術(shù)中栓塞并發(fā)癥明顯減少。,(Bone Joint Surg Am. 1999,81:831-43）,還有研究證實(shí)： 普通病人在行全膝或全髖置換術(shù)時(shí)發(fā)生栓塞現(xiàn)象，但并不表現(xiàn)出嚴(yán)重的全身或右心血流動(dòng)力學(xué)方面的改變，插入骨水泥假體也并不影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。 這就說(shuō)明栓塞的發(fā)生與患者術(shù)前的心肺合并疾病有著重大的關(guān)系。 ( Minerva Anestesiol. 2002 Jun;68(6):537-47),二、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1、低血壓、休克 最為常見(jiàn)，在早期的臨床觀察中，骨水泥植入后病人發(fā)生低血壓的幾率為1/3，平均動(dòng)脈壓下降幅度為15到40mmHg不等。 部分病人可自動(dòng)恢復(fù)，部分病人需使用麻黃堿或復(fù)合使用多巴胺才能恢復(fù)，少數(shù)病人可出現(xiàn)頑固性低血壓、休克、肺水腫和低氧血癥而死亡。 在65歲的患者發(fā)生率較高，尤其術(shù)前合并低血容量和心臟疾病的患者。,臨床表現(xiàn),2、心律失常 骨水泥植入后可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、室性心律失常，甚至惡性心律失常，其中以心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率最高。 臨床上可遇到患者心率從8090次/分降到3550次/分，幾近發(fā)生心臟停跳。,臨床表現(xiàn),3、彌漫性肺微血管栓塞和下肢深靜脈血栓形成 骨水泥與假體植入后病人表現(xiàn)出肺微栓的癥狀，動(dòng)脈血氧分壓降低和呼末二氧化碳降低，低氧血癥可持續(xù)到術(shù)后。,Javad Parvizi 等對(duì)13個(gè)在進(jìn)行骨水泥髖關(guān)節(jié)成型手術(shù)中死亡的病人尸檢發(fā)現(xiàn)，11個(gè)可見(jiàn)肺部骨髓微栓塞（左圖1），3個(gè)可見(jiàn)聚甲基丙烯酸甲酯顆粒（右圖2）。,有學(xué)者報(bào)道一組全髖置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的情況，其中使用骨水泥者發(fā)生率高達(dá)33.33(34 / 102)，而非骨水泥組僅為6.33(5 / 79)。 1998年Tsujiton等人報(bào)道了兩例（71歲和76歲）雙髖置換術(shù)中骨水泥植入發(fā)生肺栓塞的情況，病人很快發(fā)生循環(huán)衰竭，分別于3.5h和1h后死亡。術(shù)后病理檢查證實(shí)病人整個(gè)肺血管、動(dòng)脈和毛細(xì)血管均有脂肪顆粒存在。 Heisel等人則發(fā)現(xiàn)，盡量清潔骨髓腔或不用骨水泥則血中栓塞樣物質(zhì)明顯減少。,臨床表現(xiàn),4、低氧血癥 在骨水泥植入之后立即可見(jiàn)低氧血癥，可持續(xù)至術(shù)后5天。 發(fā)生缺氧必須首先肯定是否有特殊原因，如下墜肺的肺不張、換氣不足、或液體過(guò)量。 除外特殊原因，全髖手術(shù)后持續(xù)幾天的缺氧，可能就是股骨干水泥栓子或脂肪栓塞的作用。,臨床表現(xiàn),5、心跳驟停與死亡率 骨水泥植入后心跳驟停的情況有散在報(bào)道，而國(guó)外報(bào)道的死亡率大約為0.61，有的高達(dá)11.5(6/52)。 Andersen報(bào)道了4例因骨水泥引起的心跳驟停，其產(chǎn)生可能與骨水泥聚合產(chǎn)熱，引起熱血損害(thermal blood damage)致靜脈氣栓形成有關(guān)。,三、防治措施,預(yù)防,1、充分的術(shù)前準(zhǔn)備 需要全髖置換、人工股骨頭置換或其他關(guān)節(jié)置換的病人多為老年病人，且多合并心血管疾病、糖尿病以及肺臟損害，心肺功能儲(chǔ)備不足，不能耐受劇烈的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。 因此加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備是提高心肺功能的應(yīng)激能力的重要環(huán)節(jié)，有利于術(shù)中安全。,預(yù)防,2、預(yù)防為主 減輕骨水泥植入時(shí)的壓力 髓腔內(nèi)表面用1：400000腎上腺素沖洗 術(shù)前用藥可加用組胺受體拮抗劑，也可以在植入骨水泥前靜注地塞米松1020mg或異丙嗪12.525mg或使用麻黃堿進(jìn)行預(yù)防性處理,治療,1、加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 常規(guī)的監(jiān)測(cè)有：血壓、氧飽和度、心電圖等是必不可少的。 使用經(jīng)食道的超聲心動(dòng)圖（TEE）直視通過(guò)心房的栓子。 還有人強(qiáng)調(diào)在高齡病人中常規(guī)使用漂浮導(dǎo)管，以利盡早發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)動(dòng)力學(xué)的變化,治療,2、及時(shí)糾正低血容量和合理使用血管活性藥物 術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備靜脈雙通道，以備緊急輸血、補(bǔ)液 當(dāng)術(shù)者使用骨水泥時(shí)應(yīng)密切注意術(shù)中監(jiān)測(cè)，直至恢復(fù)正常,應(yīng)用骨水泥前應(yīng)該維持合適的有效循環(huán)血容量，必要時(shí)可用多巴胺預(yù)防血壓降低 急性低血壓的有效治療是靜脈注射腎上腺素450ug/kg，劑量取決低血壓的程度 如有心跳驟停，則需要更大劑量的腎上腺素 心動(dòng)過(guò)緩可反復(fù)注射阿托品,當(dāng)SBP下降幅度20基礎(chǔ)值時(shí)，一方面加快輸液速度，同時(shí)使用血管活性藥物，如麻黃堿1530mg靜脈注射或多巴胺靜脈點(diǎn)滴，必要時(shí)可用去氧腎上腺素12mg或腎上腺素0.10.2mg靜注 如發(fā)生心跳驟停