尺骨鷹嘴骨折課件

骨科護理查房 尺骨鷹嘴骨折,概述,尺骨近端后方位于皮下的突起為鷹嘴。與前方的尺骨冠狀突構(gòu)成半月切跡。此切跡恰與肱骨滑車形成關(guān)節(jié)。尺肱關(guān)節(jié)只有屈伸活動，尺骨鷹嘴骨折，是波及到半月切跡的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。因此解剖復(fù)位是防止關(guān)節(jié)不穩(wěn)及預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎及其他合并癥發(fā)生的有效措施。尺骨鷹嘴骨折較常見，多發(fā)生在成年人。占全身骨折的1.17。,發(fā)病機理,間接外力。摔倒時肘關(guān)節(jié)處于半伸直位，外力傳達至肘，肱三頭肌牽拉而造成撕脫骨折。骨折線可能為橫斷或斜行。兩骨折端有分離。 直接外力。摔倒時肘關(guān)節(jié)伸直位著地，或直接打擊到肘后，造成粉碎骨折，骨折端多無分離。,臨床分型,（一）無移位的骨折 骨折無移位，可包括粉碎、橫斷或斜行骨折。X線片上顯示骨折分離2mm以下，肘關(guān)節(jié)有對抗重力活動，也即伸肘功能的完整。 （二）有移位的骨折 骨折端分離在3mm以上，且無對抗重力的伸肘活動。又分為以下幾種。 1.撕脫骨折 多在接受肱三頭肌腱止點處發(fā)生。骨折塊較小。骨折線多為橫形。 2.橫骨折或斜行骨折 斜骨折的骨折線多從前上走向后下。有利于用螺絲釘固定。 3.粉碎骨折 多為直接外力所致，有時合并軟組織開放傷。 4.合并肘關(guān)節(jié)脫位的骨折 肘關(guān)節(jié)前脫位時多見。骨折線呈橫行或短斜行。且多發(fā)生在尺骨冠狀突水平而伴有明顯移位。,臨床表現(xiàn),無移位骨折后，腫脹、壓痛。有移位的骨折及合并脫位的骨折，腫脹范圍較廣泛。肘后方可觸到凹陷部、骨折塊及骨擦音。肘關(guān)節(jié)功能喪失。多數(shù)診斷容易，可疑者應(yīng)采取以下措施。 1.X線肘關(guān)節(jié)側(cè)位像 因無移位骨折在正位像上往往表現(xiàn)不出。 2.雙側(cè)X線攝片對比 肘關(guān)節(jié)化骨中心在融合前有可能與骨折混淆，可疑者應(yīng)攝健側(cè)對比。,治療措施,任何治療方法的治療結(jié)果，應(yīng)達到伸肘有力而穩(wěn)定。屈伸范圍良好，及對合優(yōu)良的關(guān)節(jié)面。常用的治療方法如下。 1.功能位制動 對無移位的各種類型骨折，以后石膏固定于伸肘或半伸肘位3周，去制動后開始練習(xí)肘關(guān)節(jié)活動。 2.切開復(fù)位內(nèi)固定 有移位的橫斷或斜行骨折，應(yīng)盡量采用切開復(fù)位。內(nèi)固定方法有多種，視骨折類型而選用。松質(zhì)骨螺絲釘或雙皮質(zhì)骨螺絲釘固定較常用。因復(fù)位滿意，固定牢靠，在術(shù)后12周，即可練習(xí)肘關(guān)節(jié)活動。鉤形鋼板或張力帶鋼絲“8”字縫合固定，則適用于粉碎骨折，可免除外固定早期活動。,治療措施,3.骨折塊切除及肱三頭肌腱成型術(shù) 骨折粉碎嚴(yán)重，冠狀突與半月切跡遠(yuǎn)端完整，可行骨折塊切除，但肱三頭肌腱止點處應(yīng)保留一層骨皮質(zhì)，以利其和遠(yuǎn)端斷面縫合。如不能保留一層骨皮質(zhì)，則可將肱三頭肌腱向下翻轉(zhuǎn)固定到遠(yuǎn)端鉆孔內(nèi)。 切開復(fù)位或骨折塊切除者，一般固定于伸肘位，時間宜短，約34周即去除外固定，主動練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動。,病 歷,45床 趙明臣 右尺骨鷹嘴骨折 右額部皮下血腫,病人一般情況,床號 93區(qū)45床 姓名 趙明臣 性別 男 年齡 46 民族 漢 職業(yè) 工人 入院時間 2008年11月6日 入院方式 急診 輪椅 文化程度 初中 經(jīng)濟狀況 一般 自費 婚姻狀況 已婚 育一子三女 家庭支持系統(tǒng) 困難,現(xiàn)病史: 患者兩小時前被人用木棍打傷，傷后即感右肘、右膝、頭部疼痛，右肘部疼痛明顯伴腫脹、活動受限，否認(rèn)昏迷史，無惡心、嘔吐、心悸、胸悶等不適，120送至我院，由急診擬“右尺骨鷹嘴骨折、右額部皮下血腫”收住入院. 既往史：患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)食物、藥物過敏史 家族史:家族遺傳高血壓病史,病情介紹,身體評估,T：37.0 P: 84次/分 R:23次/分 BP:140/90mmHg W:臥床 患者神志清楚,精神差,痛苦貌,雙瞳等大等圓對光敏，右眉弓處腫脹壓痛，右手腫脹，右膝部可見一長約cm皮膚擦傷.,?？茩z查,右肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚淤青，觸壓痛明顯，可及凹陷感及骨擦感，肘后三角位置破壞，橈動脈搏動存在，末梢血運良好，右肘關(guān)節(jié)活動受限。,輔助檢查,血常規(guī) 中性粒細(xì)胞 7.6x109/L 淋巴細(xì)胞 0.6x109/L 血生化 葡萄糖 6.72mmol/L 肌酸激酶 690u/L,輔助檢查,B超 肝臟未見明顯異常 膽囊未見明顯異常 胰腺未見明顯異常 脾臟未見明顯異常,輔助檢查,X線 胸部未見明顯異常 右膝關(guān)節(jié)退行性變 右側(cè)尺骨上端粉碎性骨折,X線,輔助檢查,CT 顱腦CT平掃顱內(nèi)未見明顯異常 右額部皮下血腫 左眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)欠規(guī)整,治療過程,11月06日予石膏托外固定并抬高制動 補液血凝酶止血、左氧抗炎、甘油果糖消腫治療 11月10日09：00在臂叢麻醉下行尺骨鷹嘴骨折切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)，11：55術(shù)畢回室，術(shù)中置鎮(zhèn)痛泵一根，切口予敷料包扎，右肘關(guān)節(jié)予石膏托外固定于半屈曲位，置患肢功能位并抬高制動 術(shù)后繼續(xù)予補液抗炎、止血、消腫并加用甘露醇脫水利尿治療 術(shù)日17：10訴患肢疼痛難忍，遵醫(yī)囑予度冷丁50mg肌注 11月11日復(fù)查右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片示:右尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定術(shù)后狀態(tài) 11月12日鎮(zhèn)痛泵拔除，停甘露醇250mL ivgtt 11月13日行超導(dǎo)行理療 患肢腫脹逐漸消退 11月18日停超聲理療 患者目前病情平穩(wěn)情緒穩(wěn)定,患肢持續(xù)予石膏托外固定腫脹已消退, 生命體征平穩(wěn)測得今晨06：00T:36.8 P76次/分:R:20次/分BP:130/75mmHg,復(fù)查 X線,護理診斷,1、急性疼痛 2、有感染的危險 3、焦慮 4、知識缺乏 5、有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險 6、軀體活動障礙,護理診斷,1、急性疼痛 2、有感染的危險 3、焦慮 4、知識缺乏 5、有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險 6、軀體活動障礙,術(shù)前,2008年11月06日 1急性疼痛（acute pain）與骨折周圍軟組織損傷、腫脹、血腫壓迫、固定不當(dāng)、感染等因素有關(guān)。 護理目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解,術(shù)前,護理措施 （1）根據(jù)疼痛的原因?qū)ΠY處理：骨折引起的疼痛多在整復(fù)固定后明顯減輕并隨著腫脹消退而日趨緩解；由腫脹引起的疼痛可通過抬高患肢及消腫處理來緩解；疼痛劇烈，并伴有傷肢遠(yuǎn)端皮膚蒼白、麻木、溫度降低，多見于嚴(yán)重腫脹或外固定包扎過緊壓迫局部血管神經(jīng)所致，可通過調(diào)節(jié)包扎松緊度，解除壓迫、緩解疼痛。 （2）通過利用視覺或觸覺分散法分散或轉(zhuǎn)移病人的注意力，提高病人對疼痛的耐受能力。 （3）在進行評估或護理操作時，動作要輕柔、準(zhǔn)確，以免引起或加重病人的疼痛。 （4）對疼痛劇烈著，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。,術(shù)前,2008年11月09日 護理評價 患者自述疼痛減輕,護理診斷,1、急性疼痛 3、有感染的危險 3、焦慮 4、知識缺乏 5、有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險 6、軀體活動障礙,術(shù)前,2008年11月06日 2.有感染的危險（risk for infection） 與皮膚受損、外固定有關(guān) 護理目標(biāo)：無感染發(fā)生,術(shù)前,護理措施： （1）妥善處理傷口，注意保護，避免二次污染及細(xì)菌進入深層組織。并爭取時間，早期實施清創(chuàng)術(shù)。 （2）傷口疼痛性質(zhì)的改變常為最早期征象。注意觀察傷口有無紅腫、波動感，一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時報告，并協(xié)助醫(yī)師進行傷口處理 （3）對傷口污染或感染嚴(yán)重者，應(yīng)拆除縫線敞開傷口，并實施引流。 （4）遵醫(yī)囑，使用有效抗生素積極控制感染。對開放性傷口，未進行過破傷風(fēng)自動免疫者，注射TAT 1500U，傷口污染嚴(yán)重者劑量加倍。,術(shù)前,2008年11月24日 護理評價 患者未發(fā)生感染,護理診斷,1、急性疼痛 2、有感染的危險 3、焦慮 4、知識缺乏 5、有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險 6、軀體活動障礙,術(shù)前,2008年11月06日 3.焦慮（anxiety） 與害怕肢體殘廢、喪失勞動及生活不能自理等有關(guān)。 護理目標(biāo)：焦慮程度減輕,術(shù)前,1、及時了解病人的心理狀況 2、生活上多關(guān)心病人，鼓勵病人從事力所能及的活動，盡可能早期恢復(fù)功能鍛煉及康復(fù)治療，使他們樹立生活的信心和勇氣。,術(shù)前,2008年11月08日 護理評價 患者能解除思想顧慮積極配合治療,護理診斷,1、急性疼痛 2、有感染的危險 3、焦慮 4、知識缺乏 5、有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險 6、軀體活動障礙,術(shù)前,2008年11月06日 4知識缺乏（deficient knowledge） 缺乏骨折治療、手術(shù)前后護理等知識。 護理目標(biāo)：了解骨折相關(guān)知識,術(shù)前,1、向其講解疾病相關(guān)知識 2、介紹病區(qū)環(huán)境住院規(guī)章制度，介紹同室病友、管床醫(yī)生、護士、護士長及科主任 3、講解石膏托外固定的目的及意義，相關(guān)藥物治療的作用及副作用 4、講解術(shù)前注意事項及手術(shù)治療的重要性,術(shù)前,2008年11月07日 護理評價 病人對疾病相關(guān)知識有所了解，消除陌生感,護理診斷,1、急性疼痛 2、有感染的危險 3、焦慮 4、知識缺乏 5、有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險 6、軀體活動障礙,術(shù)后,2008年11月10日 1有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險（risk for peripheral neurovascular dysfunction） 與骨折或骨折未及時處理損傷周圍神經(jīng)血管有關(guān)。 護理目標(biāo)：肢體感覺、運動、血液循環(huán)情況良好,術(shù)后,護理措施： （1）骨折固定包扎后，肢體遠(yuǎn)端末梢循環(huán)應(yīng)視為觀察重點。 （2）嚴(yán)密觀察肢端的顏色、溫度、毛細(xì)血管回流試驗和血管搏動，判斷肢體血液循環(huán)狀況。如皮色蒼白、皮溫降低、指腹癟陷、毛細(xì)血管回流緩慢或消失，動脈搏動消失，提示動脈血供障礙；如皮色青紫、腫脹、毛細(xì)血管回流加快、動脈搏動良好，提示靜脈回流障礙。 （3）對血液循環(huán)不良的肢體，須立即查明原因，對癥治療，并將肢體抬高略高于心臟水平。嚴(yán)禁熱敷、按摩、理療，以免加重組織缺血、損傷。,術(shù)后,2008年11月13日 護理評價 患者肢體感覺、運動、血液循環(huán)情況良好,護理診斷,1、急性疼痛 2、有感染的危險 3、焦慮 4、知識缺乏 5、有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險 6、軀體活動障礙,術(shù)后,2008年11月10日 2、軀體活動障礙（impaired physical mobility） 與肢體骨折、制動或石膏固定等有關(guān)。 護理目標(biāo)：病人肢體感覺和活動能力逐漸恢復(fù)正常,術(shù)后,護理措施 1 加強觀察：觀察病人受傷肢體的感覺及活動情況，有無感覺或運動功能障礙的現(xiàn)象。 2 加強功能鍛煉：每日進行健側(cè)四肢與關(guān)節(jié)的鍛煉，防止肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。傷后第1周，患側(cè)肢體避免活動，1周后逐漸開始進行握拳、伸指、肩關(guān)節(jié)活動. 3 做好病人的心理護理，調(diào)適病人因緊張害怕而拒絕鍛煉的心態(tài),術(shù)后,2008年11月13日 護理評價 患者自述患側(cè)手指感覺漸恢復(fù)，能獨立變換體位,護理診斷,1、急性疼痛 2、有感染的危險 3、焦慮 4、知識缺乏 5、有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險 6、軀體活動障礙,術(shù)后,2008年11月10日 3、知識缺乏（deficient knowledge） 缺乏手術(shù)前后護理及功能鍛煉等知識。 護理目標(biāo)：了解骨折相關(guān)知識,術(shù)后,護理措施 、向其講解疾病相關(guān)知識 、告之麻醉方式、手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項 、指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉方法、體位、飲食指導(dǎo)等,術(shù)后,2008年11月12日 護理評價 患者掌握術(shù)后注意事項及功能鍛煉方法,護理診斷,1、急性疼痛 2、有感染的危險 3、焦慮 4、知識缺乏 5、有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險 6、軀體活動障礙,術(shù)后,2008年11月10日 4、疼痛（主要針對手術(shù)切口疼痛，其護理同前） 2008年11月12日 護理評價 患肢疼痛較前明顯減輕能耐受,潛在并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥（potential complication） 脂肪栓塞綜合征、骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、缺血性骨壞死、骨折延遲愈合或不愈合等。,并發(fā)癥的護理,（1）脂肪栓塞綜合征的護理：脂肪栓塞綜合征是骨折（特別是長管骨骨折）引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。要注意預(yù)防，一旦發(fā)現(xiàn)，及時處理： 1）在骨折的搬運和復(fù)位過程中，操作輕柔，強調(diào)有效的制動，抬高腫脹的肢體，以防止局部脂肪滴不斷和再次入血的機會。 2）一經(jīng)確診，應(yīng)及時轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護。置病人于半坐位，以利呼吸。給予高濃度氧氣輸入，盡早使用呼吸機輔助呼吸，以減輕和抑制肺水腫發(fā)生。,并發(fā)癥的護理,3）在糾正休克的基礎(chǔ)上嚴(yán)格控制液體輸入量，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過多的水分和鈉鹽，以減輕肺間質(zhì)水腫。 4）遵醫(yī)囑應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，減輕肺水腫。早期應(yīng)用抗生素防治感染。 5）除嚴(yán)密監(jiān)測PaO2和PaCO2外，及時追蹤復(fù)查血常規(guī)、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血沉等。,并發(fā)癥的護理,（2）骨筋膜室綜合征的護理：對此并發(fā)癥若處理不及時，可迅速發(fā)展為壞死或壞疽，造成肢體殘廢，甚至危及生命。 1）處理骨折時避免粗暴和反復(fù)多次的整復(fù)，以免加重軟組織損傷。 2）使用各種外固定時，要注意觀察，及時調(diào)整外固定的松緊度，防止因肢體腫脹而致固定物過緊。 3）對骨折（特別是前臂和小腿骨折）病人，要密切注意局部情況，如出現(xiàn)：患肢呈持續(xù)性劇烈疼痛，指或趾呈屈曲狀態(tài)，被動伸指或趾時引起劇烈疼痛，患肢皮膚發(fā)紅、溫度升高，患肢腫脹壓痛明顯等情況，立即報告醫(yī)師，行切開減壓。,護理評價,2008年11月24日 并發(fā)癥得到預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)和及時處理,術(shù)前準(zhǔn)備,除按圍手術(shù)期病人的一般術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)注意： （1）皮膚準(zhǔn)備：骨科手術(shù)由于常需手法牽引復(fù)位、改變體位或延長切口等原因，備皮范圍較大。前臂手術(shù)包括肩以下，手指末節(jié)以上的皮膚；備皮方法：要修剪指（趾）甲，手術(shù)前3日，每日用溫水清洗備皮范圍內(nèi)的皮膚、甲縫，然后用70酒精消毒，并用無菌巾包扎；術(shù)前2小時內(nèi)剃除備皮范圍內(nèi)的毛發(fā)。 （2）搬運時注意保護患肢。,術(shù)后護理,1術(shù)后抬高患肢，以利于血液回流，減輕或預(yù)防腫脹。對有石膏外固定者，應(yīng)用枕頭、沙袋襯墊妥當(dāng)。 2給予高蛋白、高熱量、高鈣、高維生素和粗纖維飲食。增加飲水量，防止泌尿系結(jié)石形成。加強基礎(chǔ)護理，定期為其擦浴、洗頭、修剪指（趾）甲、更換衣服等。長期臥床病人，應(yīng)協(xié)助定時翻身、按摩，以防壓瘡發(fā)生。鼓勵病人參加文化活動，如讀書、看電視、聽廣播等。 3注意傷口有無滲血，觀察患肢血液循環(huán)。隨時觀察患肢有無疼痛、腫脹、肢端麻木，檢查局部皮膚的顏色、溫度、活動度及感覺。 4指導(dǎo)病人按計劃進行功能鍛煉，以預(yù)防長期固定帶來的并發(fā)癥。,功能鍛煉,指導(dǎo)病人按計劃進行功能鍛煉，以預(yù)防長期固定帶來的并發(fā)癥。