課件：顱內(nèi)壓增高和腦疝.ppt

顱內(nèi)壓增高和腦疝,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 郭少雷,顱內(nèi)壓增高的定義, 顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2O以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。 正常值： 成人：70-200mmH2O 兒童：50-100mmH2O,顱內(nèi)壓的構(gòu)成,顱內(nèi)壓,顱內(nèi)壓的形成及特點(diǎn),腦脊液的調(diào)節(jié)（主要）：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。 脈絡(luò)叢每min產(chǎn)生腦脊液約0.30.5ml，每日400500ml，顱內(nèi)壓增高時(shí)腦脊液吸收量增加，可達(dá)2ml/min 腦血流減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。 腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的“海綿”。 允許增加的顱內(nèi)臨界容積為5% (70ml)。,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償,顱腔內(nèi)容物增多 腦體積增大（腦水腫） 腦脊液增多（腦積水） 腦血流量增加（腦血管擴(kuò)張） 顱內(nèi)占位病變 血腫，腫瘤，膿腫等 顱腔容積減小 狹顱癥，顱底凹陷癥,顱內(nèi)壓增高的原因,年齡：嬰幼兒、老年人的特點(diǎn),影響顱內(nèi)壓增高的因素 1,病變擴(kuò)張的速度： Langlitt體積壓力曲線 達(dá)到臨界點(diǎn)之前，顱內(nèi)對(duì)容積增加尚有代償力。 當(dāng)達(dá)到臨界點(diǎn)（壓力驟增的轉(zhuǎn)折點(diǎn)）時(shí)，只要注入極少量液體，就會(huì)使顱內(nèi)壓大幅度的升高（指數(shù)關(guān)系） 超過臨界點(diǎn)即表示代償力耗盡（失代償）。這時(shí)，顱內(nèi)容積微量的增加，就可使顱內(nèi)壓劇增，加重腦移位與腦疝，發(fā)生中樞衰竭危象。,影響顱內(nèi)壓增高的因素 2,體積壓力曲線的意義,病變部位： 如中線、后顱窩及大靜脈竇附近病變,影響顱內(nèi)壓增高的因素 3,伴發(fā)腦水腫的程度 病變的炎性反應(yīng)可伴有明顯的腦水腫，如腦膿腫等,影響顱內(nèi)壓增高的因素 4,全身情況： 肝腎功能障礙 肺部感染 酸堿失衡等 繼發(fā)腦水腫,平均動(dòng)脈壓 - 顱內(nèi)壓 腦血流量（CBF）= 腦血管阻力（CVR） 腦灌注壓 (CPP) ：正常值: 70 90mmHg 血管阻力 (CVR) ：正常值: 1.22.5mmHg 腦血流量的恒定可以通過調(diào)節(jié)腦血管阻力及全身血管加壓反應(yīng)來實(shí)現(xiàn) 當(dāng)腦灌注壓 40 mmHg 時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)失效,1、腦血流量的影響,顱內(nèi)壓增高的后果,2、腦疝 3、腦水腫 細(xì)胞毒性：缺氧，細(xì)胞內(nèi)水分 血管源性：血腦屏障破壞，細(xì)胞外間隙水分 4、庫欣（Cushing）反應(yīng),顱內(nèi)壓增高的后果,兩慢一高：血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則 急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn),庫欣（Cushing）反應(yīng),5、胃腸功能紊亂及消化道出血： 下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂，表現(xiàn)為上消化道出血( Cushing潰瘍）。 6、神經(jīng)源性肺水腫： 呼吸急促，痰鳴并有大量血性泡沫痰等。,顱內(nèi)壓增高的后果,根據(jù)病因不同可分為兩類： 彌漫性：無壓力差、無腦組織移位、耐受力大 局灶性：有壓力差、有腦組織移位、耐受力小 根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同分為三類： 急性：見于各種類型的顱內(nèi)出血 亞急性：常見于各種惡性顱內(nèi)腫瘤、炎癥 慢性：常見于良性腫瘤,顱內(nèi)壓增高的類型,顱腦損傷顱內(nèi)血腫及腦挫傷伴有腦水腫是常見原因。,引起顱內(nèi)壓增高的疾病 1,顱內(nèi)腫瘤80以上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 腫瘤的大小、部位、性質(zhì)和生長速度與顱內(nèi)壓增高的程度有關(guān)。,引起顱內(nèi)壓增高的疾病 2,顱內(nèi)感染： 腦膿腫、結(jié)核性腦膜炎、腦結(jié)核瘤等。,引起顱內(nèi)壓增高的疾病 3,腦血管疾?。?腦出血、動(dòng)靜脈畸形等。,引起顱內(nèi)壓增高的疾病 4,5、腦寄生蟲病： 腦囊蟲病。 6、顱腦先天性疾?。合忍煨阅X積水、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥等。 7、良性顱內(nèi)壓增高：又稱假腦瘤綜合征，以腦蛛網(wǎng)膜炎多見。 8、腦缺氧: 心跳驟停、呼吸道梗阻引起腦缺氧和繼發(fā)腦水腫。,其他引起顱內(nèi)壓增高的疾病,1、頭痛：是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀。 2、嘔吐：典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐。 3、視神經(jīng)乳頭水腫：是重要的客觀體征。 以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征” 。,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 1,4、意識(shí)障礙及生命體癥變化 嗜睡、反應(yīng)遲鈍，昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高甚至呼吸停止。 5、其他癥狀 頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。 小兒頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起，破罐音等。,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 2,詢問病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 癥狀和體征： 顱高壓癥狀，癲癇等 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，12對(duì)顱神經(jīng)檢查，運(yùn)動(dòng)感覺功能的檢查，反射等,顱內(nèi)壓增高的診斷 1,輔助檢查 腰椎穿刺：顱內(nèi)壓增高客觀體征很明顯的病人，腰椎穿刺有形成腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)免予進(jìn)行。 頭顱攝片： 腦血管造影： 無創(chuàng)成像檢查：CT、MRI,顱內(nèi)壓增高的診斷 2,處理原則 使顱內(nèi)壓控制在較低水平，保證正常的腦灌注壓及能量供應(yīng)，減輕腦水腫，防止腦移位或腦疝形成，爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行病因治療。,顱內(nèi)壓增高的處理原則,（一）一般處理： 觀察生命體征變化：血壓、呼吸、脈搏、體溫及神志、瞳孔 保持呼吸道通暢 注意水電解質(zhì)平衡 給氧 保持大便通暢 （二）去除病因： 腫瘤等病灶切除 分流術(shù)；,顱內(nèi)壓增高的處理 1,（三）降顱壓治療： 高滲利尿劑應(yīng)用原則 意識(shí)清楚，顱內(nèi)壓增高程度輕選用口服藥 有意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重，選用靜脈和肌肉注射。 口服藥：氫氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、速尿等。 靜脈藥：甘露醇、甘油果糖、速尿、血漿、白蛋白等。 （四）激素應(yīng)用：地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍,顱內(nèi)壓增高的處理 2,（五）冬眠低溫 ： 降低代謝，減少氧耗 常用亞低溫（2835） （六）腦脊液外引流：,顱內(nèi)壓增高的處理 3,（七）巴比妥治療：降低代謝，減少氧耗 （八) 輔助過度換氣： CO2 ，腦血流 （九）抗生素治療： （十）癥狀治療：止痛、抗癲癇、鎮(zhèn)靜,顱內(nèi)壓增高的處理 4,整個(gè)顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個(gè)彼此相通的分腔： 小腦幕以上的為幕上腔，幕上腔又分為左右兩腔，分別容納左右大腦半球； 小腦幕以下的為幕下腔，容納小腦、橋腦及延髓,腦疝的解剖學(xué)基礎(chǔ),中腦在小腦幕切跡中通過，顳葉的海馬回、溝回與中腦的外側(cè)面相臨近，動(dòng)眼神經(jīng)自中腦的大腦腳內(nèi)側(cè)發(fā)出，也通過小腦幕切跡在海綿竇的外側(cè)壁上前行至眶上裂,小腦幕切跡解剖,枕骨大孔是顱腔與脊髓腔相連之處，延髓的下端在此與脊髓相銜接，小腦扁桃體在小腦蚓錐體下部兩側(cè)，位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔的后緣相對(duì),枕骨大孔區(qū)解剖,當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織, 血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位 ,有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中, 從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為“腦疝”。,腦疝形成的原因,移位的腦組織壓迫腦干，致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)中央支血管斷裂使腦干內(nèi)出血。 同時(shí)同側(cè)大腦腳受壓引起對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。大腦后動(dòng)脈受壓可致枕葉皮層壞死。 還可致腦脊液循環(huán)通路受阻加重顱內(nèi)壓增高，病情迅速惡化。,小腦幕切跡疝形成的病理,小腦幕切跡疝,小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn),枕骨大孔疝,與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)是： 生命體征變化出現(xiàn)較早 瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚,枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn),迅速靜脈輸入高滲液體，降低顱內(nèi)壓以及時(shí)緩解病情。常用藥物為20甘露醇125250ml快速靜滴。 盡早明確病變性質(zhì)及部位