某醫(yī)療集團醫(yī)院業(yè)務(wù)管理制度.doc

（ 集團）醫(yī)院業(yè)務(wù)管理制度文件編號：-2005-001版本號： A/O狀態(tài)： 受控發(fā)布日期： 年 月 日 實施時間： 年 月 日集團醫(yī)院管理規(guī)章制度 醫(yī)療工作制度部分一、 醫(yī)務(wù)部工作制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一l二、 門診部工作制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一l三、 急診工作制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一2四、 首診負責(zé)制 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一3五、 處方制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一3六、 疾病證明書制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一4七、 查房制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一5八、 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一5九、 重危病人搶救、報告制度 一一一一一一一一一一一一一一一6十、 會診制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一6十一、 醫(yī)囑制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一6十二、 查對制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一7十三、 醫(yī)師值班、交接制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一8十四、 病歷書寫基本規(guī)范 一一一一一一一一一一一一一一一一一一8十五、 病例討論制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一14十六、 手術(shù)審批制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一14十七、 病情告知、手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查制度一一一一一一一一一一一15十八、 臨床用血管理制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一15十九、 手術(shù)前討論制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一一16二十、 新技術(shù)新項目申報審批制度一一一一一一一一一一一一一一16二十一、醫(yī)務(wù)人員外出管理制度 一一一一一一一一一一一一一一16二十二、進修醫(yī)師管理制度 一一一一一一一一一一一一一一一一17二十三、受聘外院醫(yī)務(wù)技術(shù)顧問管理制度一一一一一一一一一一一一17二十四、申請外籍教師來院行醫(yī)管理制度 一一一一一一一一一一一i8二十五、貴重藥品和麻醉藥、毒藥、精神藥使用管理制度一一一一一19二十六、藥物不良反應(yīng)報告制度一一一一一一一一一一一一一一一一19二十七、彰E內(nèi)感染報告制度 一一一一一一一一一一一一一一一一20二十八、醫(yī)療意外和突發(fā)事件報告制度 一一一一一一一一一一一一20二十九、傳染病、性病報告制度 一一一一一一一一一一一一一一一20三十、 消毒隔離制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一21三十一、惡性腫瘤登記報告制度 一一一一一一一一一一一一一一一22三十二、醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案 一一一一一一一一一一一一一一22三十三、保護性醫(yī)療制度和保護病人隱私制度一一一一一一一一一一23三十四、住院醫(yī)師培養(yǎng)、管理制度一一一一一一一一一一一一一一一24三十五、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理制度一一一一一一一一一一一一一一一一24三十六、一次性用品管理制度一一一一一一一一一一一一一一一一一26三十七、檢驗科工作制度 一一一一一一一一一一一一一一一一26 附：血庫工作制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一27三：十八、放射科工作制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一27三十九、麻醉科工作制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一一28四十、 功能檢查科工作制度一一一一一一一一一一一一一一一一一28四十一、病理科工作制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一一29四十二、理療科工作制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一一29四十三、醫(yī)技檢查申請報告制度一一一一一一一一一一一一一一一一30四十四、藥劑科工作制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一一30四十五、護理部工作制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一一31四十六、護理工作制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一3l四十七、分級護理制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一32四十八、護理文件書寫制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一33四十九、注射室、輸液室工作制度一一一一一一一一一一一一一一一33五十、 換藥室工作制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一34五十一、手術(shù)室工作制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一一34五十二、供應(yīng)室工作制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一34五十三、病房管理制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一35五十四、差錯事故登記報告制度一一一一一一一一一一一一一一一一36五十五、崗前培訓(xùn)制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一36五十六、住院處工作制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一一37五十七、病人出入院管理制度一一一一一一一一一一一一一一一一一37五十八、探視陪護制度 一一一一一一一一一一一一一一一一一一一38五十九、病案室管理制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一一38六十、 體檢中心工作制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一39六十一、設(shè)備科工作制度一一一一一一一一一一一一一一一一一一一39六十二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度一一一一一一一一一一一一一41六十三、專家(學(xué)術(shù))委員會工作制度一一一一一一一一一一一一一一4l六十四、藥事委員會工作制度一一一一一一一一一一一一一一一一一4l工作崗位職責(zé)部分一、 醫(yī)務(wù)部主任崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一一42二、 門診部主任崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一42三、 護理部主任崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一一43四、 臨床科主任崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一一43五、 臨床主任(副主任)醫(yī)師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一43六、 臨床主治醫(yī)師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一44七、 臨床住院醫(yī)師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一44八、 臨床三級醫(yī)師責(zé)任制一一一一一一一一一一一一一一一一一一45九、 藥劑科主任崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一一45十、 主任、副主任(中西)藥師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一46十一、主管(中、西)藥師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一46十二、藥劑師(中藥師)崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一46十三、藥劑士(中藥技士)崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一46十四、檢驗科主任崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一一47十五、主管檢驗師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一一47十六 檢驗師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一一一47十七、 檢驗士崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一一一48十八、 檢驗員崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一一一48十九、 放射科主任崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一48二十、 放射科主任(副主任)醫(yī)師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一48二十一、放射科主治醫(yī)師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一49二十二、放射科醫(yī)師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一49二十三、放射科技師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一49二十四、放射科技士、技術(shù)員崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一50二十五、功能檢查科主任崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一50二十六、功能檢查科主治醫(yī)師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一50二十七、功能檢查科醫(yī)師(士)崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一50二十八、麻醉科主任崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一5l二十九、麻醉科主任醫(yī)師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一5l三十、 麻醉科副主任醫(yī)師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一5l三十一、麻醉科主治醫(yī)師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一52三十二、麻醉科醫(yī)師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一52三十三、臨床科護士長崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一52三十四、臨床主任(副)護師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一53三十五、臨床主管護師崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一53三十六、臨床護士崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一一54三十七、急診室護士崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一54三十八、手術(shù)室器械護士崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一54三十九、手術(shù)室巡回護士崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一55四十、 手術(shù)室洗手護士崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一55四十一、預(yù)檢服務(wù)臺護士崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一56四十二、導(dǎo)診員崗位責(zé)任及要求一一一一一一一一一一一一一一一一56四十三、巡回導(dǎo)診員崗位職量一一一一一一一一一一一一一一一一一56四十四、掛號員崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一一一57四十五、收款員崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一一一57四十六、藥品采購員崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一一58四十七、藥品倉庫管理員崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一58四十八、醫(yī)療器械采購員崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一58四十九、醫(yī)療器械管理崗位職責(zé)一一一一一一一一一一一一一一一一59集團醫(yī)院管理規(guī)章制度醫(yī)療工作制度部分一、醫(yī)務(wù)部工作制度1 根據(jù)院長工作計劃要求，定期擬訂醫(yī)療、教學(xué)、科研培訓(xùn)等專項業(yè)務(wù)計劃， 經(jīng)院長、或業(yè)務(wù)分管副院批準(zhǔn)后，具體組織實施。2 組織各醫(yī)療、醫(yī)技科室進行正常的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，協(xié)調(diào)各業(yè)務(wù)科室之間的 工作聯(lián)系，組織重大手術(shù)和危害病人的會診搶救，督促和檢查藥品、醫(yī)療 器械的質(zhì)量、采購、供應(yīng)及管理。3 具體實施技術(shù)管理，定期分析醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，不斷研究改進措施， 抓好重點專科技術(shù)建設(shè)，搞好協(xié)作，加強技術(shù)培訓(xùn)，大力開展新的診療技 術(shù)，保證?？萍夹g(shù)建設(shè)的不斷發(fā)展。4 加強基礎(chǔ)醫(yī)療工作的管理，不斷提高基礎(chǔ)醫(yī)療工作量，尤其對醫(yī)療文書書 寫和無菌技術(shù)操作等要嚴格督促檢查。5 督促檢查業(yè)務(wù)工作方面的規(guī)章制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和各級各類業(yè)務(wù)人 員職責(zé)的貫徹執(zhí)行；6 組織全員認真學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)，積極做好醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛的防范 工作，負責(zé)接待和處理醫(yī)療投訴，糾紛，對已發(fā)生的醫(yī)療事故、糾紛及時 調(diào)查，組織討論，并向院長提出處理意見。7 組織實施醫(yī)療技術(shù)人員的培訓(xùn)，制訂長遠和短期的培訓(xùn)計劃，采取有效措 施，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，定期進行醫(yī)療業(yè)務(wù)干部的業(yè)務(wù)考核，并建立好衛(wèi) 生技術(shù)干部的技術(shù)檔案。具體負責(zé)管理進修和實習(xí)醫(yī)生的教學(xué)工作。8 組織管理醫(yī)院科研工作，督促檢查科研計劃落實，組織科研項目設(shè)計，人 員安排，條件的提供，成果的鑒定和應(yīng)用推廣，開展各種學(xué)術(shù)活動，提高 學(xué)術(shù)氛圍。9 經(jīng)常深入醫(yī)療業(yè)務(wù)科室及時了解醫(yī)療工作情況，向院長匯報，提供改進醫(yī) 療業(yè)務(wù)活動的建議。10負責(zé)處理院內(nèi)、外，醫(yī)務(wù)行政工作的聯(lián)系，邀請專家會診，協(xié)助分管院長 派譴的醫(yī)療公出業(yè)務(wù)。11接待醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的來信來訪和參觀訪問事宜。12貫徹執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)政策，及時檢查執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)和處理。二、 門診部工作制度1 醫(yī)院門診工作在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由門診部具體負責(zé)組織實施，各科主 任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)管理。各科(特別內(nèi)、外、婦產(chǎn)、 小兒科等)應(yīng)確定以主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師(擔(dān)任門診組長)協(xié)助科主 任做好本科門診管理工作。2 各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，人員調(diào) 換時與門診部共同商量。 3 門診醫(yī)護人員應(yīng)該有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔(dān)任。4 門診部負責(zé)專家門診，特需門診、特色門診工作，提供滿意的服務(wù)，良好 的就診環(huán)境，保證醫(yī)療質(zhì)量。5 對疑難重病員不能確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師診視。6 科主任、主任醫(yī)師每周至少出一次門診，副主任醫(yī)師以上職稱人員每周l一2 次門診，解決疑難病例。對病人要進行認真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確地記載門 診病歷卡，主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。7 門診檢驗、放射、心電圖等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時，門診手術(shù) 應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必 要時親自操作。8 加強檢診、做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。9 門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育宣傳、衛(wèi)生、防 病、計劃生育優(yōu)生學(xué)知識。10門診工作須要做到關(guān)心體貼病人，態(tài)度和藹有禮貌，耐心地解答問題，及 時處理門診發(fā)生的投訴和糾紛，盡量簡化門診手續(xù)，有計劃地安排病員就 診。1 1門診醫(yī)師應(yīng)科學(xué)用藥，合理用藥，盡可能減輕病人負擔(dān)。12 對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認真診治，在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意 見。13對青年醫(yī)師和進修醫(yī)師來門診工作時，門診組長應(yīng)負責(zé)對其介紹一般情況 和有關(guān)門診工作的規(guī)章制度，并在業(yè)務(wù)技術(shù)上負責(zé)把關(guān)。三、急診工作制度1 急診2 4小時連續(xù)應(yīng)診，并提供接診、檢查、掛號、收費、取藥、搶救、 手術(shù)等一條龍服務(wù)，急診醫(yī)師實行首診負責(zé)制，堅守崗位、認真履行職責(zé)， 保證急診搶救病人到院后立即開始處理。2 急診應(yīng)配備一定數(shù)量的從事急救專業(yè)服務(wù)的技術(shù)骨干，并至少配備一名副 高或副高以上職稱醫(yī)師擔(dān)任科主任，各臨床科室應(yīng)選派具有三年以上臨床 經(jīng)驗、和有較熟練技術(shù)水平的醫(yī)師、護士擔(dān)任急診工作；實習(xí)醫(yī)師和實習(xí) 護士不得單獨值急診班；進修醫(yī)師要根據(jù)技術(shù)水平，由科主任批準(zhǔn)后方可 參加急診值班。3 急診工作人員必須嚴格執(zhí)行各項急診規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。對急診病 人應(yīng)有高度的責(zé)任感和同情心，迅速敏捷地進行搶救，嚴密觀察病情變化， 做好記錄。對危重、疑難病人應(yīng)立即請上級醫(yī)師診視和緊急會診，不宜搬 動的病人，應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再做進一步檢查或送 重病房或送手術(shù)室實旋手術(shù)。 4 急診科各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完備，由專人管理，放置固定位置，定 期檢查并一律不得外借。 5 凡急診備用藥品、衛(wèi)生器材，用后應(yīng)及時補還，更新和消毒。 6 凡需留觀的急診病人，急診值班醫(yī)師應(yīng)開具留觀通知單，辦理留觀手續(xù)， 由留觀護士統(tǒng)一安排。 7 急診留觀病人一般不得超過48小時，留觀病人需住院治療者，必須于24 小時內(nèi)收入院，若病人取消留觀，醫(yī)師應(yīng)通知當(dāng)班護士辦理離院手續(xù)。8 當(dāng)科室間對急診病人住院處理有分歧意見時，急診科或醫(yī)務(wù)科有權(quán)做出處 理決定，有關(guān)科室必須堅決服從。9 遇重大搶救(多人車禍、外傷、食物中毒、外國友人等)要立即報告醫(yī)務(wù) 科及有關(guān)部門，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)要親臨參加，指揮搶救，凡涉及法律糾紛的病員， 在積極搶救的同時，要積極向有關(guān)部門報告。四、首診負責(zé)制1 凡第一個接診病人的科室和醫(yī)師成為首診科室和首診醫(yī)師。2 首診科室和首診醫(yī)師負責(zé)接診病人的診斷檢查和治療。3 首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科或確系他科的病員時，應(yīng)寫好病歷，并進行必要的 處理后，再請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)科，直至?xí)\科室醫(yī)師接診后，方可辦理 轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)診手續(xù)。不準(zhǔn)私自涂改科別，或讓病員去預(yù)檢處改科別，不得隨 意推委病人。4 凡遇多發(fā)傷或診斷未明的病員，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任， 并負責(zé)及時邀請有關(guān)科室會診，在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī) 師應(yīng)負責(zé)到底。5 如患者確需轉(zhuǎn)科，且病情允許搬動時，由首診科室和首診醫(yī)師負責(zé)聯(lián)系按 排。若需轉(zhuǎn)院，由首診科室和首診醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科或總值班報告，落實好接 受醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。6 首診醫(yī)師必須認真書寫首診病歷。五、處方制度1 已注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師)處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù) 科審查，報業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將本人簽字留樣于藥劑科及門診 部，進修醫(yī)師(士)一般工作經(jīng)工作考核后，根據(jù)實際情況，亦可照此辦 理。2 藥劑人員不得擅自修改藥品處方，若處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)， 凡不合規(guī)定處方，藥劑人員拒絕調(diào)配及發(fā)藥。3 有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照麻醉、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管 理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行，具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作57年以 上的醫(yī)師(士)，經(jīng)院長批準(zhǔn)，可授予麻醉處方權(quán)。4 處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名 或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。5 急診處方藥品以三日用量為限，普通門診處方一般不超過七日用量，對某 些慢性病或特殊情況可根據(jù)就有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，處方當(dāng)日有效，過期須經(jīng)醫(yī) 師更改日期，重新調(diào)配。6 處方由藥房嚴格把關(guān)，藥劑人員按處方分類，分級權(quán)限對照簽字留樣卡片 嚴格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒絕發(fā)藥并予登記。7 藥房每月對全院處方進行抽查并做分析，對重大錯方和大方及偽方及時匯 報，及時解決。8 醫(yī)師(士)不得為自己及直系親屬開處方。9 處方一般用鋼筆、毛筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，若 涂改處簽字，一般用中文或拉丁書文寫，急診處方須在左上角蓋“急”圖 章。10 藥品和制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的約品標(biāo) 準(zhǔn)為準(zhǔn)，若因醫(yī)療需要必須超劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào) 配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。1 1處訪上藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，藥品用量以克(g)、毫克(mg)、 毫升(m1)、國際單位(1u)計算；片丸、膠囊、以片、丸、粒為單位，注射劑 以支、瓶為單位，并注明容量和(或)劑量，合劑要標(biāo)名數(shù)量和單位，溶 液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。12一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期 請示院長批準(zhǔn)銷毀。1 3醫(yī)師處方要自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給處方 權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴肅處理。14藥劑師(士)有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥，對于違反規(guī)定，亂開處 方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴重者，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科檢查處 理。15藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況請業(yè)務(wù)院 長批準(zhǔn)后方有處方權(quán)。16處方內(nèi)容應(yīng)該包括以下幾項：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年月 日、醫(yī)?？ㄌ枴⒖苿e、病員姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及 數(shù)量、用藥方法、臨床診斷、醫(yī)師簽字、檢查發(fā)藥人簽字、藥價。1 7醫(yī)保人員要按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定開具處方。六、疾病證明書制度1 門診醫(yī)務(wù)人員不能單憑患者簡單主訴，而不以科學(xué)檢查為依據(jù)或因人情關(guān) 系，利用職權(quán)濫開疾病證明書，更不允許出具假證明。2 凡出具疾病證明要仔細檢查，并獲得一定科學(xué)依據(jù)方可填寫。3 對診斷難度大或診斷有分歧的疾病不可出具疾病證明，更不能出具雙重疾 病診斷證明，必須進一步檢查得出準(zhǔn)確的結(jié)論，方可出具疾病證明。4 屬于公傷、交通事故、醫(yī)療糾紛，打架斗毆致傷者，其疾病證明一律經(jīng)過 會診后，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師簽字，方可蓋章。5 對過期的疾病證明或先休后補的疾病證明，一律不予蓋章，凡有疑問的疾 病證明要核實，查對患者。6 凡利用工作之便，開假疾病證明書者，要嚴肅查處：造成重大后果者，醫(yī) 院有權(quán)吊銷本人處方權(quán)，并按衛(wèi)生部有關(guān)法規(guī)處理。7 門急診病假證明期間，應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)決定，最長不應(yīng)超過一個月，一般應(yīng)控制在一周以內(nèi)。七、查房制度1 科主任、主任醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師護士長和有關(guān)人員參加， 科主任、主任醫(yī)師奇房每周1一一2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般 在上午進行，住院醫(yī)師對所管病員每日至少奇房兩次。2 對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治 醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。3 查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項有關(guān)檢查報告及 所需用的檢查器材等，查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治 的住院醫(yī)師要報告簡要病例、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題，主任或主 治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4 護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解 決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。5 查房的內(nèi)容： 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查新入院、重危病員的診斷、 治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療：抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量：聽 取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。 主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、 診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反 映，傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解病員病情變化 并征求對飲食、生活的意見：檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出轉(zhuǎn)院問 題。 住院醫(yī)師查房：要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員， 同時巡視一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治 療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查 的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況：主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意 見。6 院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢 查了解對病員的治療情況和各方面存在的問題并及時研究解決。八、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度1 醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任 提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)院。2 各省、市、自治區(qū)級醫(yī)院病員(包括門診病員)需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應(yīng) 由所在醫(yī)院科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意，報請省、市、自治區(qū) 衛(wèi)生廳批準(zhǔn)辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人不得轉(zhuǎn)外 省市治療。3 病員轉(zhuǎn)院，若估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定 或危險過后再行轉(zhuǎn)院，危重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)向病人及家屬告知，轉(zhuǎn)院途中可 能出現(xiàn)的危險，在征得家屬同意簽字的情況下派醫(yī)護人員護送，病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病例摘要隨病員轉(zhuǎn)去。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。4 病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)科主任同意并請轉(zhuǎn)入科室會診同意后才能轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)科前，由 經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間 轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科須派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況，轉(zhuǎn)入科寫 轉(zhuǎn)入記錄并通知住院處和營養(yǎng)室。九、重危病人搶救、報告制度1 搶救工作應(yīng)由經(jīng)治(或值班)醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)有科主任或 院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。2 搶救工作遇有會診、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示迅速予 以解決，一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn) 確記錄執(zhí)行時間。 3 醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。4 各種急救藥品的安瓿，輸液輸血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。5 搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補充并保持整潔。6 新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班及病人家 屬，并簽寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼 在病歷上。7 危重病人搶救結(jié)果應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科。8 發(fā)生集體中毒、重大車禍、工傷等重大搶救，要及時報告上級衛(wèi)生部門。十、會診制度1 凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。2 科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集本科有關(guān)人員參加。3 科間會診，有經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意并簽名，填寫會診申請單。應(yīng) 邀科應(yīng)派主治醫(yī)師以上人員在24小時內(nèi)前去會診，急會診應(yīng)隨請隨到，會 診后均需填寫會診記錄單，申請科室有關(guān)醫(yī)師應(yīng)陪同參加會診并事先做好 準(zhǔn)備，若需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。4 院內(nèi)會診，由科主任(科負責(zé)醫(yī)師)提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間， 地點，通知有關(guān)醫(yī)師參加，一般由申請科主任主持會診，醫(yī)務(wù)科要有人參 加。5 院外會診，本院不能解決的疑難病例，由科主任提出書面申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科 同意，詳細填寫會診申請單寄往有關(guān)上級醫(yī)院，醫(yī)務(wù)處(科)并與有關(guān)醫(yī) 院聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任主持，必要時攜帶病例陪同病 員去院外會診。6 門診會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意簽名，接受會診科室亦應(yīng)由門 診醫(yī)師，組長或高年制醫(yī)師進行診治。7 急診會診，由急診班醫(yī)師提出，應(yīng)邀科急診值班醫(yī)師必須隨叫隨到，如病情復(fù)雜，應(yīng)及時請示有關(guān)上級醫(yī)師。十一、醫(yī)囑制度I 醫(yī)囑一般要求住上午l 0點半以前開出，醫(yī)囑書寫要認真、清楚、正確(藥 名寫全名)，不得涂改，若須更換或撤消時，應(yīng)用紅筆填寫“取消”字樣并 簽名，說明時間。2 醫(yī)師開出醫(yī)囑后要復(fù)查一遍，護士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行，每次 醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，嚴禁不診察病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。3 除搶救或手術(shù)中，醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑，否則護士有權(quán)拒絕口頭醫(yī)囑， 下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補 記醫(yī)囑。4 護士每班要查對醫(yī)囑，每天由護士長或主班護士核對當(dāng)日醫(yī)囑。5 術(shù)前或產(chǎn)前自動停止醫(yī)囑，醫(yī)生應(yīng)在術(shù)后及時開醫(yī)囑。6 凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要交代清楚，并在醫(yī)囑單上說明。7 醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病人作對癥處理，但遇搶救危重病人的緊 急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情及時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄 并及時向住院醫(yī)師報告。8 實習(xí)醫(yī)師醫(yī)囑必須經(jīng)上級醫(yī)師簽字后方可執(zhí)行。十二、查對制度1 醫(yī)囑查對制度 (1)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，經(jīng)查對無誤方可執(zhí)行，醫(yī)囑不全，未注明時間、劑量、用法， 無醫(yī)生簽名不予執(zhí)行。 (2)搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)誦一次，然后執(zhí)行，使用急 救藥、毒劇麻醉藥時，需經(jīng)二人核對。 (3)每天查對醫(yī)囑兩次(查當(dāng)天醫(yī)囑一次，總對醫(yī)囑一次)，護士長每天總對醫(yī) 囑兩次，下一班查對上一班新開的醫(yī)囑。2 服藥、注射、輸液等查對制度 (1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。 三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。 (2)使用藥品前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、無效日期、如安瓿有裂痕或瓶口松動不能使 用。 (3)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。給各種藥物時應(yīng)注意有無配伍禁 忌。 (4)發(fā)藥、注射時，病人若提出疑問，應(yīng)及時查清方可執(zhí)行。3 輸血查對制度 (1)輸血前查病人姓名、床號、住院號、血型、血量、血瓶(袋)號及供血者姓 名、血型、血量、交叉配血結(jié)果、采血日期，無誤后方可執(zhí)行。 (2)輸血前查血液質(zhì)量，有無溶血及凝血塊、血瓶(袋)有無裂痕。 (3)輸血前需經(jīng)二人核對無誤方可執(zhí)行。(4)輸血完畢，短期內(nèi)保留血瓶(袋)以備必要檢查。4 手術(shù)室查對制度 (1)接病人時要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、病 歷、X線片等。 (2)術(shù)前必須查對病人姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式及麻醉用藥。 (3)凡進行體腔手術(shù)或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前、縫合前、及縫合后，經(jīng)二人清 點所有的敷料和器械數(shù)，并登記簽名。 (4)手術(shù)應(yīng)用的一切無菌物品需查對滅菌效果指示劑，證明己達到無菌效果者方 可使用。5 供應(yīng)室查對制度 (1)準(zhǔn)備器械包時，要查對物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量、及清潔度。 (2)發(fā)器械包時，要查對名稱、數(shù)量、及滅菌日期。 (3)收器械包時，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及清潔處理情況。 (4)滅菌時查溫度、壓力、時間、滅菌后查滅菌效果、指示劑有無濕包情況，達 到要求后方可發(fā)出。6 藥劑科查對制度 (1)配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 (2)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符j查對標(biāo)簽(藥 袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期：查對姓名、 年齡、并交代用法及注意事項。十三、醫(yī)師值班、交接制度1 各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的 多少，單獨或聯(lián)合值班。2 值班醫(yī)師每日下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時應(yīng) 巡視病室，了解危重病員的情況，并做好床前交接。3 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病員和危重病員的病情和處理事項記入交 班簿，并做好交班工作，值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施 記錄，并扼要記入值班日志。4 值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病 員及時檢查填寫病史，給予必要的醫(yī)療處置。5 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。6 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留守，不得擅自離崗，護理人員邀請時應(yīng)立即 前往視診，若有事離開時，必須向值班護士說明去向。7 值班醫(yī)師一般不脫離日常崗位，若因搶救病員未能休息時，應(yīng)根據(jù)情況給 予適當(dāng)補休。 8 每日晨會，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng) 治醫(yī)師交代危重病員情況及尚待處理的工作。十四、病歷書寫基本規(guī)范第一章、基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切 片等資料的總和，包括(急)診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷治、療護理等醫(yī) 療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的 資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的 癥狀、體癥、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，表達準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，=5 寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方 法掩蓋或去除原來的字跡。第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本院醫(yī)療機構(gòu)法執(zhí) 業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況 認定后書寫病歷。第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員的書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng) 當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辯。第九條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 個小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、 特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者 不具備完全民事行為能力的，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽 字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患 者，在法定代理人、近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機 構(gòu)的負責(zé)人或被授權(quán)的負責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近 親屬，由患者親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親 屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。第二章門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、 化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影象檢查資料等。第十二條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、 婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。第十三條 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥 物過敏史等項目。第十四條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診的時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、 陽性體癥、必要的陰性體癥和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診的時間、科別、主訴、病史、必要的體 格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。 急診病例書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十五條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者肄診時及時完成。第十六條 搶救危重患者，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄，對收入急診觀察的患者，應(yīng)當(dāng) 書寫留觀期間的觀察記錄。第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單 (檢查報告)、醫(yī)學(xué)影象檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、 麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或 死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病歷討論記錄、會診意見、上 級醫(yī)師查房記錄、死亡病歷討論記錄等。第十八條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得 有關(guān)資料，并對這些資料進行歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形 式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi) 入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時 內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24內(nèi)小時完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng) 當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十九條 入院記錄的要求幾內(nèi)容(一)患者一般情況內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、 職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體癥)及持續(xù)時間。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按 時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴 隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與 鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起 一段予以記錄。(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾 病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。(五)個人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、 一般情況、皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官，頸部、胸部、(胸 廓、肺部、心臟、血管)、腹部(肝脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱， 四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)當(dāng)寫明 檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時的情況，綜合分析所作的診斷，如 初步診斷多項時應(yīng)當(dāng)主次分明。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名第二十條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄，要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間：現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)的住院診療進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十一條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入院記錄，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十二條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入出院死亡記錄，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十三條病程記錄是指繼住院之后，對患者病情和診療過程進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親親屬告知的重要事項等。第二十四條病程記錄的要求及內(nèi)容（一） 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。（二） 日常病程記錄是指患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時。首先表明記錄日期。另起一行記錄具體內(nèi)容，對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化情況隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次記錄。（三） 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者的病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（四） 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、對患情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)義務(wù)人員對確診困難或療效療效不確切病歷討論記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診斷意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的記錄，內(nèi)容包括醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（五） 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)義務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（六） 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、治療經(jīng)過、目前情況、目前診斷交接班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七） 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，自轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄有轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外；）轉(zhuǎn)入記錄有轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成，轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、姓名、年齡、主訴、入院情況、入院經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（八） 階段下結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月做病情及診療情況總結(jié)。階段小節(jié)的內(nèi)容的包括入院日期、小節(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、診療計劃、醫(yī)師簽名等。（九） 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的義務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。（十） 會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱，會診時間及會診意識簽名等。（十一） 術(shù)前小節(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師患者的病情所做的總結(jié)